1、 急性心肌梗死急性心肌梗死 AMI 概述 由于冠状动脉急性闭塞，使部由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为死。临床上表现为剧烈而持久的胸剧烈而持久的胸骨后疼痛骨后疼痛与发热，与发热，ECG反映心肌急反映心肌急性缺血性缺血损伤损伤坏死的演变过程，坏死的演变过程，以及以及血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高；可；可发生心律失常发生心律失常心衰或休克。属于心衰或休克。属于冠心病的严重类型。冠心病的严重类型。 【病因和发病机理】 发病机理发病机理凌晨交感神经兴奋凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度增加饱餐、血脂增高、血黏度增加重
2、体力活动或过度情绪激动重体力活动或过度情绪激动应急状态：休克、外科手术等应急状态：休克、外科手术等冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂易损斑块破裂血栓形成血栓形成 斑块破裂斑块破裂常见诱因常见诱因 病理冠状动脉有广泛病变，至少冠状动脉有广泛病变，至少1 1支，多数支，多数2 2支，也可以支，也可以3 3支以上，支以上，完全闭塞的管腔内半数以上有血完全闭塞的管腔内半数以上有血栓形成。常见受累血管为前降支、栓形成。常见受累血管为前降支、右冠、回旋支、左主干右冠、回旋支、左主干。病理血管狭窄75%以上，单支或多支LAD：LV前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、 前组乳头肌LCX：LV高侧壁、膈面，
3、LARCA：LV膈面、后间隔、RV，SAN，AVN病理病理冠脉闭塞冠脉闭塞心肌溶解坏死心肌溶解坏死肉芽形成肉芽形成纤维疤痕形成纤维疤痕形成30分钟分钟6-8周周nST抬高性心梗（抬高性心梗（STEMI）n非非ST抬高性心梗（抬高性心梗（NSTEMI）心肌病变n冠脉闭塞2030分钟少数坏死n12小时心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润n68周瘢痕愈合n全层坏死透壁性心梗Q波梗死n70岁岁75岁岁n3、近期内有手术、活动性出血史、近期内有手术、活动性出血史n4、难以控制的高血压、难以控制的高血压160/110mmHgn5、发病、发病6小时，但来院时小时，但来院时ST段仍抬高段仍抬高n6、肝肾功能
4、严重损害、肝肾功能严重损害n7、半年内有脑血管病史、半年内有脑血管病史再通指标一、直接指标：冠状动脉造影一、直接指标：冠状动脉造影二、间接指标：二、间接指标：1、ECG上上ST段抬高于段抬高于2小时内回降小时内回降50%2、胸痛、胸痛2小时内基本消失小时内基本消失3、2小时内出现再灌注性心律失常小时内出现再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（、血清酶峰值提前（14小时）小时） 2.经皮腔内冠脉介入治疗（经皮腔内冠脉介入治疗（PCIPCI）适用于溶栓有禁忌症或心源性休克应用升适用于溶栓有禁忌症或心源性休克应用升压药不能稳定者，或溶栓失败者。其优点是出压药不能稳定者，或溶栓失败者。其优点是出血并发症
5、少，残余狭窄轻，可改善冠脉血流及血并发症少，残余狭窄轻，可改善冠脉血流及左室功能。近年有主张直接用左室功能。近年有主张直接用PTCAPTCA使冠脉再使冠脉再通，认为再通率可达通，认为再通率可达90%90%。 急诊PTCA 补救性PTCA溶栓失败后 延迟性PTCA2周内 择期PTCA三月内急诊PCI四、消除心律失常四、消除心律失常1、VPB或警告性或警告性VPB ：利多卡因，胺碘酮：利多卡因，胺碘酮2、VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律3、Vf：非同步直流电复律：非同步直流电复律4、心动过缓、心动过缓：阿托品：阿托品5、AVB伴血液动力学障碍伴血液动力学障碍：起
6、搏（一般不需要）：起搏（一般不需要）6、快速室上性：、快速室上性：药物，同步直流电律药物，同步直流电律7、心脏停搏应：、心脏停搏应：立即施行心肺复苏术。立即施行心肺复苏术。五、防治休克五、防治休克对休克患者应行血流动力学监测，对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量补充血容量，应用血管活性药应用血管活性药，纠正酸纠正酸中毒中毒和和电解质失衡电解质失衡，效果不佳时用，效果不佳时用辅助辅助循环循环(IAP)和和外科手术外科手术。六、六、心力衰竭的心力衰竭的治疗治疗主要是治疗急性左心衰，应用吗主要是治疗急性左心衰，应用吗啡或哌替啶和利尿剂为主，亦可用啡或哌替啶和利尿剂为主，亦可用血管扩张剂，在血管扩
7、张剂，在2424小时内慎用洋地小时内慎用洋地黄类药物。黄类药物。右心室梗死的病人利尿剂应慎用。右心室梗死的病人利尿剂应慎用。七、其他治疗n1. 受体阻滞剂受体阻滞剂n2.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂n3.极化液疗法极化液疗法n4.抗凝治疗：肝素或低分子肝素抗凝治疗：肝素或低分子肝素抗血小板治疗：阿斯匹林、氯吡格抗血小板治疗：阿斯匹林、氯吡格雷雷八、恢复期的处理在患者出院前进行运动负荷心电在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康查对其进行评估。有条件者进行康复治疗。复治疗。九、右室梗死的处理九、右室梗死的处理右室右室MI+低血压，无左心衰表现时低血压，无左心衰表现时1.扩容扩容24小时补液量小时补液量36L PWP达达1518mmHg2.禁用利尿剂和扩血管药物禁用利尿剂和扩血管药物十、机械并发症的治疗机械并发症的治疗出现腱索或乳头肌断裂、游离壁出现腱索或乳头肌断裂、游离壁穿孔应尽快手术穿孔应尽快手术预防积极预防和治疗动脉粥样硬积极预防和治疗动脉粥样硬化和冠心病化和冠心病 谢谢！谢谢！
