1、宣汉第二人民医院内二科咯血概念注意与呕血区别声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称“咯血”(Hemoptysis)。其表现可以是痰中带血或大量咯血。 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫
2、痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液反应反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰临床上常根据病人的咯血量多少，将其分为：痰中带血、少量咯血、中等量咯血和大咯血。少量咯血：每日咯血量少量咯血：每日咯血量100100mlml中等量：每日咯血咯血量中等量：每日咯血咯血量100100500500mlml大咯血：每日咯血量达大咯血：每日咯血量达500500mlml以上或以上或1 1次咯血量超次咯血量超过过100ml100ml不过分拘泥与咯血的量，而应结合病人的一般情不过分拘泥与咯血的量，而应结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏
3、、呼吸、血压以况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否发绀、烦躁等进行综合判断。及有否发绀、烦躁等进行综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽无效的患者，对那些久病体衰或年迈咳嗽无效的患者， 即使即使少量咯血也可造成病人窒息死亡，故也因按照大少量咯血也可造成病人窒息死亡，故也因按照大咯血的救治原则进行救治。咯血的救治原则进行救治。 反复咯血可长达数年或数十年，程度不等，从少量血痰到大量咯血不等，咯血量与病情严重程度有时不一致。有些病人平素无咳嗽、咳痰等呼吸道症状，以反复咯血为主要表现。咯血前兆：咯血前兆：1 1、喉部痒感，病人恐慌不安、喉部痒感，病人恐慌不安2 2、胸闷，咳嗽、胸闷，咳嗽3
4、3、呼吸困难，面色青紫、呼吸困难，面色青紫 肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。肺循环为低压系统提供着肺脏约肺循环为低压系统提供着肺脏约95%的血供。支气的血供。支气管循环为高压系统一般向肺脏提供约管循环为高压系统一般向肺脏提供约5%的血液，的血液，主要向气道和支撑结构供血。据统计，在大咯血病主要向气道和支撑结构供血。据统计，在大咯血病人当中人当中90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占循环者仅占10%左右。左右。 引起大咯血的常见病因依次为：支气管扩张引起大咯血的常见病因依次为：支气管扩张(约占约占30%)；
5、肺癌；肺癌(约占约占20%)；肺结核；肺结核(约占约占15%20%) 大咯血是由于支气管及其周围组织炎症和支气管阻塞所致的支气管壁的毁损和管腔扩张、变形，常伴有毛细血管扩张或支气管动脉和肺动脉络末支扩张等吻合，形成动脉瘤破裂，故可反复大量咯血。1.血液学检查血液学检查 2.痰液检查痰液检查3.胸部胸部X线检查线检查4.胸部胸部CT5.支气管镜检查支气管镜检查6.支气管造影支气管造影7.选择性支气管动脉选择性支气管动脉/ /肺动脉肺动脉造影造影 采集方法采集方法（1）痰培养：于清晨收集，因此时病人痰液细菌较多，病人用清）痰培养：于清晨收集，因此时病人痰液细菌较多，病人用清水漱口后，深吸一口气，咳
6、出水漱口后，深吸一口气，咳出1-2口痰置于痰盒内，即可送检。口痰置于痰盒内，即可送检。（2）痰细胞学：清晨用清水漱口后，深咳）痰细胞学：清晨用清水漱口后，深咳2口，咳出肺深部的痰口，咳出肺深部的痰液，痰量不少于液，痰量不少于3毫升，如有血丝痰，则阳性率最高。毫升，如有血丝痰，则阳性率最高。（3）24小时集菌：将前一日早小时集菌：将前一日早7点至次日早点至次日早7点的痰吐在痰瓶内，点的痰吐在痰瓶内，注意不可将唾液、漱口水混入。注意不可将唾液、漱口水混入。留痰标本要使用专用的痰盒，及时送到结核病防治机构检查。留痰标本要使用专用的痰盒，及时送到结核病防治机构检查。1.一般处理一般处理 大咯血病人要求
7、绝对卧床休息。大咯血病人要求绝对卧床休息。指导取患侧卧位，并做好健康宣教，消除指导取患侧卧位，并做好健康宣教，消除病人的紧张和恐惧心理。病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，尽量减少搬动，应鼓励病人咳咯血期间，尽量减少搬动，应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张，窒息。如病人精神过度紧张，塞和肺不张，窒息。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮，禁用吗啡、可用小剂量镇静剂，如地西泮，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。2.止血治疗止血治疗(1)药物止血：药物止血：垂体后叶素：垂体后叶素：
8、直接作用于血管平滑肌，直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。垂体后叶素具有强烈的血管收缩作用。垂体后叶素1020U 5%葡萄糖液葡萄糖液250500ml，静，静滴。用药中，若病人出现头痛、面色苍白、滴。用药中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度，高血压、心衰、冠心病、妊娠者慎用。度，高血压、心衰、冠心病、妊娠者慎用。血管扩张剂：血管扩张剂：“内放血内放血”的作用。的作用。A.酚妥拉明：酚妥拉明：为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间为了防止体
9、位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。B.普鲁卡因：用此药者，应作皮试普鲁卡因：用此药者，应作皮试阿托品、山莨菪碱：阿托品、山莨菪碱：对大咯血病人有较好止血效果对大咯血病人有较好止血效果一般止血药：一般止血药：改善凝血机制，如，改善凝血机制，如，A.氨甲苯酸氨甲苯酸B.酚磺乙胺酚磺乙胺(止血敏止血敏)：增强血小板和毛细血管功能；：增强血小板和毛细血管功能；C.维生素维生素K：促进肝脏合成凝血酶原：促进肝脏合成凝血酶原,促进凝血；促进凝血；D.立止血：静注、肌注或皮下注射，紧
10、急出血：立即静注立止血：静注、肌注或皮下注射，紧急出血：立即静注 0.25-0.5单位单位(1/4-1/2支支)，同时肌注，同时肌注1单位（单位（1支）支）1、窒息窒息2、失血性休克失血性休克3、吸入性肺炎吸入性肺炎4、肺不张肺不张5、肺部感染肺部感染预后：尽管咯血病人中，大咯血者所预后：尽管咯血病人中，大咯血者所占比例不足占比例不足5%，但病死率却高达，但病死率却高达7%32%，故应引起足够的重视。，故应引起足够的重视。咯血窒息的紧急处理：咯血窒息的紧急处理： 1、体位引流：体位引流：立即使患者取头低脚高立即使患者取头低脚高45的俯卧位，用手轻拍患者的的俯卧位，用手轻拍患者的背部，鼓励咳嗽，
11、以利积血的排出。背部，鼓励咳嗽，以利积血的排出。 2、清除积血：清除积血：用纱布将口咽鼻内积血扣除，并立即将舌拉出。紧急用纱布将口咽鼻内积血扣除，并立即将舌拉出。紧急气管插管，将有侧孔的吸痰管迅速插入气管内，边进边吸。气管插管，将有侧孔的吸痰管迅速插入气管内，边进边吸。 3、高浓度吸氧：高浓度吸氧：气道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧气流量气道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧气流量4-6Lmin,同时给呼吸兴奋剂，迅速改善组织缺氧状况。同时给呼吸兴奋剂，迅速改善组织缺氧状况。 4、避免刺激：避免刺激：保持病室安静，教育患者避免饮用刺激性饮料，如浓保持病室安静，教育患者避免饮用刺激性饮料，如浓茶或咖啡等
12、。抢救同时应酌情给予止血药物，并密切观察病情变化，茶或咖啡等。抢救同时应酌情给予止血药物，并密切观察病情变化，防止再次咯血。防止再次咯血。 失血性休克的紧急处理：失血性休克的紧急处理：表现：脉搏细速，四肢显冷，血压下降，脉压差减表现：脉搏细速，四肢显冷，血压下降，脉压差减小，甚至意识障碍小，甚至意识障碍1、迅速建立静脉通道，补充血容量，维持血压、迅速建立静脉通道，补充血容量，维持血压2、积极止血治疗、积极止血治疗3、通气及氧结合功能的维持、通气及氧结合功能的维持4、维持酸碱平衡，纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡，纠正电解质紊乱5、辅助治疗、辅助治疗6、密切监测生命体征、密切监测生命体征主要是止血、
13、保持呼吸道通畅、同时进行病因抢治主要是止血、保持呼吸道通畅、同时进行病因抢治(一一)一一般疗法般疗法1、镇静、休息和对症治疗。、镇静、休息和对症治疗。2、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，勿屏气，将血液咯出，须注意患者早期窒息者轻微咳嗽，勿屏气，将血液咯出，须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的准备。迹象的发现，做好抢救室息的准备。饮食：温凉流质。饮食：温凉流质。3、大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。用吸引器将喉或气管内的积血吸
14、出。1、保证气道开放、保证气道开放 ，维持静脉通道。，维持静脉通道。2、安排实验室检查、安排实验室检查3、配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。、配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。4、适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次、适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每肌注，每36h一次，以减少咳嗽。用安定每次一次，以减少咳嗽。用安定每次10mg或非或非拉根拉根25mg，肌注，以减少焦虑。，肌注，以减少焦虑。5、应用静脉注射药物：止血药物的应用，慢性阻塞性肺、应用静脉注射药物：止血药物的应用，慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂疾患者用支气管扩张剂;如有指征，
15、用抗生素。如有指征，用抗生素。6、体位：患侧卧位、体位：患侧卧位7、饮食：暂禁食、饮食：暂禁食1.宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈，特别是大咯血者应绝对卧床。及时清除血污物品，保持床单位整洁。2.护士应向病人做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励患者将血轻轻咯出。3.保证静脉通路通畅，并正确计算每分钟滴速。5.准确记录出血量和观察每小时尿量。6.应备齐急救药品及器械：如止血剂、开口器、金属压舌板、舌钳、电动吸引器等。7.药物应用：(1)止血药物(2)镇静剂(3)止咳剂8.大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食1.心理：消除恐惧心理，应尽量放松身心，屏气无助于止血，要将血轻轻略出。尽量把口咽部的鲜血咳出，不要咽下，更不能屏气以免窒息。2.休息：咯血量小应静卧休息，患侧卧位。大量咯血者绝对卧床休息，头应偏向一侧或患侧卧位，以咯血停止 1 周为宜 。3.饮食：咯血停止后或少量咯血时，应给予温凉流质或半流质饮食，保持大便通畅，大便时禁止用力。大量咯血者暂禁食。4.剧烈的咳嗽可以给予适当的镇咳药，但要 在医生的指导下使用。5.在医生指导下服用药物。6.教会患者使用床头呼叫器，指导有效咳嗽方法。7.教会患者自察咯血的性质、量、伴随症状。8.咯血后应清水漱口。咯血的健康教育咯血的健康教育-宣二院宣二院内二科内二科2017.042017.04
