1、 消化性溃疡病消化性溃疡病 诊断与治疗规范诊断与治疗规范定义与流行病学病因与发病机制诊断治疗复发及预防Page 2指在各种致病因子的作用下， 黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。病变可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克尔憩室内，其中以胃、十二指肠最常见。Page 3 一般认为人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不同地区，其发病率有较大差异。 本病可见于任何年龄，以2050岁居多，男性多于女性，其比例为25:1。 临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3:1。 Page 4
2、Page 5它的致病能力取决于引起组织损伤的细菌毒力、宿主遗传易感性和环境因素。Page 6 服用NSAID和阿司匹林的人群中15%30%可患消化性溃疡病。 NSAID和阿司匹林使溃疡并发症危险性增加46倍，而老年人中消化性溃疡及并发症发生率和死亡率约25%与NSAID和阿司匹林有关。Page 7 “无酸，无溃疡”的观点、抑酸剂对消化性溃疡病良好效果，提示胃酸在消化性溃疡病发病中关键作用。 胃酸对消化道黏膜的损害作用一般只有在正常粘膜防御和修复功能遭受破坏时才发生。 非H.pylori、非NSAID-消化性溃疡病与胃酸分泌的关系尚待更多研究进行论证。 Page 8Page 9 由于NSAID和
3、阿司匹林有较强的镇痛作用，临床上NSAID-溃疡以无症状者居多，部分以上消化道出血为首发症状，或表现为恶心、厌食、纳差、腹胀等消化道非特异性症状。Page 10Page 11Page 12Page 13Page 14 治疗通常采用标准剂量的PPI，每日一次，早餐前半小时服药。 治疗十二指肠溃疡疗程4周，胃溃疡为6-8周，通常内镜下溃疡愈合率均在90%以上。 对于阳性的消化性溃疡，应常规行根除治疗，在抗治疗结束后，仍应继续使用至疗程结束。Page 15 对胃泌素瘤的治疗，通常应用两倍标准剂量的PPI，分为每日2次用药。 Page 16 H2受体拮抗剂常规采用标准剂量，每日2次，对十二指肠溃疡需要
4、8周，用于治疗胃溃疡时应当更长。 H2受体拮抗剂在非酸溃疡中应与胃黏膜保护药联用。 抗酸药具有中和胃酸作用，在用于治疗消化道溃疡病时建议与抑酸药联合应用。Page 17Page 18 我国HP感染率总体上仍很高，成人达到40-60%，推荐的根除HP的6种药物中，甲硝唑的耐药率已达到60-70%，克拉霉素达到20-30%，左氧氟沙星达到30-38%。因此标准三联疗法（PPI+克拉霉素+羟氨苄青霉素）及（PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。共识推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成四联疗法。Page 19 其中抗生素的组成方案： 羟氨苄青霉素+克拉霉素； 羟氨苄青霉素+左氧氟沙星；
5、羟氨苄青霉素+呋喃唑酮； 四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。 青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为： 克拉霉素+左氧氟沙星； 克拉霉素+呋喃唑酮； 四环素+甲硝唑或呋喃唑酮； 克拉霉素+甲硝唑。Page 20 疗程为10d或14d，放弃7d方案，不再细分一线和二线方案，可选择其中1种方案作为初次治疗，如初次治疗失败，可在剩余的方案中选择1种方案进行补救治疗。补救治疗建议间隔2-3个月。上述四联方案中2种方案治疗，疗程均为10d或14d。两次正规治疗方案失败时，如需第3次治疗，应先评估根除治疗的风险-获益比。此外，抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的P
6、PI，可提高根除率。Page 21 序贯疗法与标准三联疗法相比在我国现有的多中心随机对照研究中并未显示出优势。国外推荐的伴同疗法需同时服用3种抗生素，不仅有可能增加抗菌药物不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非没有铋剂，或有铋剂使用禁忌时考虑序贯疗法或伴同疗法。具体方法如下： 序贯疗法： 前5天，PPI +羟氨苄青霉素 后5天，PPI +克拉霉素 +甲硝唑，共10天 伴同疗法： 同时服用PPI和3种抗生素（如PPI+克拉霉素+羟氨苄青霉素+甲硝唑）7d，10d，或14d。 Page 22Page 23Page 24Page 25 Page 26Page 27Page 28 H
7、.pylori感染是导致溃疡复发的主要因素，这其中包括未进行H.pylori根除治疗和根除治疗后H.pylori再次转为阳性者，后者包括再燃（recrudescence）和再感染（reinfection）两种可能，近年来多个研究表明再燃可能是H.pylori感染复发的主要因素，应再次进行根除治疗。Page 29Page 30 对不能停用NSAID和阿司匹林药物者，长期使用PPI预防溃疡复发的效果显著优于H2受体拮抗剂。 选择性COX-2抑制剂可避免NSAID和阿司匹林对环氧化酶非选择性抑制，减少消化道黏膜损伤的发生。 关于氯吡格雷是否可与联用仍是目前争议的热点。最近美国和意大利学者共同完成的一项分析显示，单独使用氯吡格雷与两药联用患者的病死率和缺血性事件发生率差异均无统计学意义（P均），然而两药联用与消化道出血风险下降显著相关。据此，该研究提出对接受抗凝治疗的心血管疾病患者，建议临床医师应根据患者情况，适当使用以降低消化道溃疡的发生风险，而无需过分担心心血管不良反应和缺血事件的发生。Page 31 谢谢！Page 32
