1、高血压的分级及危高血压的分级及危险因素险因素1.高血压的定义2.高血压的分级3.高血压的危险因素4.高血压的治疗内容提要内容提要 高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。 2009年，美国高血压学会将高血压重新定义，认为高血压是一种由多病因相互作用所致的复杂、进行性的心血管综合征。 2010年中国高血压防治指南也将高血压重新定义为一种以动脉血压持续升高为特征的进行心血管综合征。高血压的定义高血压的定义 是指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但
2、在家中自测血压或24小时动态血压监测（由患者自身携带测压装置，无医务人员在场）时血压正常。这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓“白大衣效应”，从而导致血压上升。在高血压患者中，WCH占9%16%。白大衣高血压（白大衣高血压（WCH） 水银血压计 上臂血压测量装置电子血压 自动化诊室血压血压监测 动态血压监测 腕部血压计常用的血压计常用的血压计测血压的方法测血压的方法 正常血压有显著性的昼夜波动性，动态血压的曲线呈现出双峰一谷的波形，即凌晨2 5 时血压最低，起床活动之后血压快速开始升高，在上午6:00 11:
3、00 时，下午4:00 8:00 时各有一个高峰，在早晨起床后的一段时间内高血压并发症比较多。因此，上午8:00 12:00 时，或下午3:00 6:00 是进行护理的最佳时间。血压的波动血压的波动 安静安静休息、坐位、非降压药物休息、坐位、非降压药物状态下2次2次以上非同日测定的血压平均值 收缩压（Systolic pressure140mmHg和或舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg诊断标准诊断标准临床上高血压可分为两类：1.原发性高血压是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病，占所有高血压患者的90%以上。2.继发性高血压又称为症状性高血压，在这类疾
4、病中病因明确，高血压仅是该种疾病的临床表现之一，血压可暂时性或持久性升高。（ 在所有高血压患者中约占5%10%。）分类分类种类种类病因病因 治疗治疗肾实质性高血压急、慢性肾小球肾炎等常要种以上降压药物联用肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压手术或药物原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮首选手术治疗嗜铬细胞瘤嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。首选手术治疗皮质醇增度症ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤采用手术、放射、药物根治病变本身主动脉缩窄先天性或多发性大动脉炎首选手术治疗继发性高血压的分类继发性高血压的分类类别类别收缩压
5、收缩压（mmHgmmHg）舒张压舒张压（mmHgmmHg）正常血压12080正常高值1201398089高血压140901级高血压（“轻度”）14015990992级高血压（“中度”）1601791001093级高血压（“重度”）180110单纯收缩期高血压14090国内高血压的诊断采用国内高血压的诊断采用2010年中国年中国高血压治疗指南建议的标准：高血压治疗指南建议的标准： 其他危险因素 和病史 血压水平1级SBP140-159mmHg或DBP90-99mmHg2级SBP160-179mmHg或DBP100-109mmHg3级SBP180mmHgDBP110mmHg 无其他危险因素低中高
6、1-2个危险因素中中极高危 3个危险因素或糖尿病或靶器官损害高高极高危有并发症极高危极高危极高危2010年中国高血压防治指南对高血压患者的危险分层：注：高血压明确诊断后10年内发生主要心血管病事件危险的可能性：低危组 15%;中危组15%20%;高位组20%30%；很高危组则30%注：其他危险因素指的是男性55岁、女性65岁吸烟；总胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管病家族史(发病年龄男性55岁、女性65岁） 其他危险因素 和病史 血压水平1级SBP140-159mmHg或DBP90-99mmHg2级SBP160-179mmHg或DBP100-109mmHg3级SBP180mmHgD
7、BP110mmHg 无其他危险因素低中高 1-2个危险因素中中极高危 3个危险因素或糖尿病或靶器官损害高高极高危有并发症极高危极高危极高危2010年中国高血压防治指南对高血压患者的危险分层：注：高血压明确诊断后10年内发生主要心血管病事件危险的可能性：低危组 15%;中危组15%20%;高位组20%30%；很高危组则30%心脏：左心室肥厚（根据心电图、超声心动图或X线来判定）；肾脏：蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升177mol/L；血管：超声或X线证实有动脉粥样硬化（颈、髂、股或主动脉）；眼睛：视网膜普遍或灶性狭窄。靶器官损害靶器官损害脑血管疾病（缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作）；心脏
8、疾病（心肌梗死、心绞痛）;肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭）；血管疾病（夹层动脉瘤、外周血管疾病）；重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。并发症并发症 其他危险因素 和病史 血压水平1级SBP140-159mmHg或DBP90-99mmHg2级SBP160-179mmHg或DBP100-109mmHg3级SBP180mmHgDBP110mmHg 无其他危险因素低中高 1-2个危险因素中中极高危 3个危险因素或糖尿病或靶器官损害高高极高危有并发症极高危极高危极高危2010年中国高血压防治指南对高血压患者的危险分层：注：高血压明确诊断后10年内发生主要心血管病事件危险的可能性：低危组
9、15%;中危组15%20%;高位组20%30%；很高危组则30% 按照世界卫生组织的高血压病分期标准，高血压可按有无靶器官（心、脑、肾等脏器）损害及损害程度分为以下三期第一期：血压达确诊高血压水平，临床无心、脑、肾 损害征象。第二期：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者 体检、X线、心电图或超声心动图示左心 室扩大。 眼底检查，眼底动脉普遍或局部狭窄。 蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。高血压病分期高血压病分期第三期：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者; 脑出血或高血压脑病。 心力衰竭。 肾功能衰竭。 眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。 心绞痛，心肌梗塞，脑血栓形成。高血压病分期高血压病
10、分期1.遗传因素遗传因素 大约60%的半数高血压患者有家族史。目前认为是多基因遗传所致，30%50%的高血压患者有遗传背景。2. 2.精神精神 精神精神 长期的精神紧张、激动、焦虑，受噪声或不良视觉刺激等因素也会引起高血压的发生 3. 3.年龄因素年龄因素 发病率有随着年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高病因病因 高血压患者多有家庭史，其直系亲属的血压水平比同龄非直系亲属的高。双亲均有高血压的子女发生高血压的危险性大；双亲血压都正常的子女，患高血压的概率只有3；双亲血压都高于正常的儿女，患高血压的概率为45，单卵双生兄弟（姐妹）的高血压相关系数可达55。遗传因素遗传因素 高血压患病率随年
11、龄增长而增加，35岁以上，年龄每增加10岁，患病率增加10；男性高血压患病率高于女性，尤其在35岁以前；35岁以后，女性高血压患病率及血压升高幅度可超过男性。无论是男性还是女性，平均血压随年龄增长而增高，尤其是收缩压。年龄和性别年龄和性别4. 4.生活习惯因素生活习惯因素 膳食结构不合理，如过多的钠盐、低钾饮食、大量饮酒、摄入过多的饱和脂肪酸均可使血压升高。吸烟可加速动脉粥样硬化的过程，为高血压的危险因素。5. 5.药物的影响药物的影响 避孕药、激素、消炎止痛药等均可影响血压。6. 6.其他疾病的影响其他疾病的影响 肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、甲状腺疾病、肾动脉狭窄、肾脏实质损害、
12、肾上腺占位性病变、嗜铬细胞瘤、其他神经内分泌肿瘤等。病因病因 钠盐导致血压升高机制为：增加了血容量；水钠潴留，使血管平滑肌肿胀，管腔变细，血管阻力增加，从而引起血压升高。食盐中致血压升高的成分主要为钠，膳食中的钾可以对抗钠的升血压作用， 但我国人群膳食中钾的含量普遍偏低，高钠而低钾对血压造成很不利的影响。此外，钙和优质蛋白质的摄入不足，以及摄入过多的饱和脂肪酸，即不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸的比值（P/S比值）降低，也被认为是血压升高的因素之一。生活习惯因素 肥胖者高血压的患病率是非肥胖者的26倍。体重每增加10kg，收缩压升高23mmHg，舒张压升高13mmHg。2011年“中国居民营养与健康状
13、况调查”结果显示，成人超重率22.8，肥胖率7.1，比1992年分别增加了39和97，估计人数分别为2.0亿和6000多万。近年来的研究还发现，不仅超重的人容易患高血压，而且身体脂肪的分布特点也与高血压有关。 当身体的脂肪过多地集中于腹部，形成向心性肥胖（通常以腰围/臀围比例来衡量）即常说的将军肚，患高血压的危险性远远高于一般人群。肥胖症状：症状： 大多无明显症状 可有头晕、头痛、视力模糊 疲劳 心悸 鼻出血等临床表现临床表现体征 血压升高； A2（主动脉瓣区第二音）亢进 收缩期杂音、 收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音临床表现临床表现 恶性恶性或急进性高血压或急进性高血压 病情进展急骤；
14、舒张压持续130mmHg； 肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。临床表现临床表现高血压危象高血压危象（Crisis of hypertensionCrisis of hypertension） 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。 临床表现临床表现 高高血压脑病血压脑病（Hypertensive brain disease）机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。症状：出现颅内压增高的临床表现（恶心、呕吐、视物模糊等）临床表现
15、临床表现 靶器官靶器官损害损害左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄临床表现临床表现心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、心力衰竭）；脑（卒中或TIA）；肾脏（高血压性肾损害、血肌酐 177mol/L）; 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变级。并发症并发症常规项目常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图、醛固酮、皮质醇的测定等特殊检查特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。常见检查常见检查血压140/90mmHg普通高血压血压130/80mmHg糖尿
16、病或慢性肾病SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。老年人 治疗的目标根据我根据我国临国临床试验的综合分析床试验的综合分析SBP每9mmHg 脑卒中36%DBP每4mmHg 冠心病3% 主要心血管事件34%说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益降压治疗的意义降压治疗的意义非药物治疗药物治疗常见的治疗非药物治疗控制体重合理膳食戒烟戒酒健康心态高血压的非药物治疗适当运动高血压患者体重减轻9.2kg，可引起收缩压降低6.3mmHg，舒张压降低3.1mmHg北方每人每日平均食盐量降至6-8g；南方控制在6g以下，收缩压可降低2-8mmHg每周运动3-5次，每次持续2
17、0-60分钟，收缩压可下降4-9mmHg戒烟限酒可使收缩压下降2-4mmHg引自引自营养与食品卫生营养与食品卫生、中国高血压防治指南中国高血压防治指南20052005等等非药物治疗控制体重合理膳食健康心态戒烟戒酒高血压的非药物治疗适当运动适用于： 血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制； 高血压2级或以上； 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。药物药物治疗治疗利尿剂利尿剂受体阻受体阻滞剂滞剂钙通道阻钙通道阻滞剂滞剂血管紧张血管紧张素转换酶素转换酶抑制剂抑制剂-受体阻受体阻滞剂滞剂血管紧张血管紧张素素受体受体阻滞剂阻滞剂常用口服降压药抗高血压药作用部位及机制抗高血压药作用部位及机
18、制中枢性降压药中枢性降压药受体阻断药受体阻断药减少交感神经放电活动减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低（减少心排出量、降低外周阻力）外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药阻滞药受体阻断药受体阻断药减慢心率和减弱收缩力减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）（减少心排出量）受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药血管扩张药血管扩张药钾通道开放药钾通道开放药舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌（降低外周阻力）（降低外周阻力）利尿药利尿药受体阻断药受体阻断药 降低血容量降低血容量（减少心排出量）减少心排出量）种类种类常见药常见药注意事项注意事项利尿剂氢氯噻嗪、速尿、螺内酯噻嗪类禁用于痛风患
19、者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用受体阻滞剂倍他乐克、心得安、卡维洛尔。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。钙通道阻滞剂硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。 非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。 血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利、依那普利、福辛普利高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。血管紧张素受体阻滞剂氯沙坦、缬沙坦同血管紧张素转换酶抑制剂-肾上腺素能受体阻滞剂哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔体位性低血压，建议睡前服用常用口服降压药常见药药理作用注意事项硝酸甘油扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉
20、急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症硝普钠直接扩张动静脉，降低前后负荷用5%GS配置，现配现用，避光，不可推注，预防氰化物中毒乌拉地尔具有外周和中枢双重降压作用主动脉狭窄或动静脉分流的患者禁用(肾透析时的分流除外)。哺乳期妇女禁用常用静脉降压药1、高血压的分级（1、2、3级）2、高血压的危险因素（不可改变、可改变的因素）3、高血压的临床变现（头晕、恶心、呕吐）4、高血压的治疗（非药物、药物）总结总结测量血压的四种方法1.诊室血压监测：上臂血压测量装置电子血压（示波血压计）优于听诊血压计。除非特殊情况，诊室血压监测首选电子血压计。2. 自动化诊室血压血压监测：使用自动化诊室血压血压监测室，血
21、压升高界值为收缩压 135 mmHg 或者舒张压 85 mmHg。3. 动态血压监测：动态血压监测时，患者醒时平均血压 135 mmHg 或者舒张压 85 mmHg 或者平均 24 小时血压 130 mmHg 或舒张压 80 mmHg。4. 家庭自测血压：手臂电子血压、腕部血压计初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始立即开始药物治疗药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗开始药物治疗继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测诊室或（家庭）多次测血压诊室或（家庭）多次测血压开始生活方式改善 人体摄入的钠75来自于饮食，人体对钠盐的生理需要量很低，成人摄盐12g/d足以满足生理需要。食入过多的食盐，可导致高血压。在我国尤其北方，膳食偏咸，农村地区平均每人每天食盐摄入量可高达20g，北方城市也平均高达1314g/d，大大超过了WHO建议的不超过6g/d的标准。
