1、肠易激综合症肠易激综合症 IBS是一种功能性肠病，表现为与排便或排便习惯改变相关的腹痛或不适，有排便紊乱的特点。C1. IBS的诊断标准的诊断标准* 在最近的在最近的3个月内每月至少有个月内每月至少有3天具有反复发天具有反复发作的腹痛或不适作的腹痛或不适*，并有下列症状中的，并有下列症状中的2个或以个或以上：上：排便后症状改善排便后症状改善伴随排便频率的改变伴随排便频率的改变伴随大便性状的改变伴随大便性状的改变*诊断标准建立在最近的诊断标准建立在最近的3个月，并指定症状出个月，并指定症状出现在诊断前至少现在诊断前至少6个月个月。*不适意味着区别于疼痛的难受的感觉，在病不适意味着区别于疼痛的难受
2、的感觉，在病生理研究和临床试验中，入选的个体在观察期生理研究和临床试验中，入选的个体在观察期间疼痛间疼痛/不适的频率至少一周两天。不适的频率至少一周两天。 罗马II工作组提出了2个系统以便将病人分成腹泻为主组和便秘为主组，建立在这些特征的前6个。建立在6个支持症状上的罗马II分类包括：腹泻为主：b、d、f中1个并且没有a、c、e，或b、d、f中2个，a或e中的1个（c，硬便/块状便被除外）；和便秘为主，a、c、e中1个并且没有b、d、f，或a、c、e中2个，和并有b、d、f中的1个。主要根据大便性状定义的主要根据大便性状定义的IBS亚型亚型1. IBS合并便秘（合并便秘（IBS-C）硬便或块状
3、便硬便或块状便a占占排便比例排便比例25%，稀便（糊状便）或水样便，稀便（糊状便）或水样便b占占排便比例排便比例c25%2. IBS合并腹泻（合并腹泻（IBS-D）稀便（糊状便）稀便（糊状便）或水样便或水样便b占排便比例占排便比例25%，硬便或块状便硬便或块状便a占占排便比例排便比例 25%，稀便（糊状便）或水样便稀便（糊状便）或水样便b占排占排便比例便比例25%4. 不能定型的不能定型的IBS大便的形状不符合上述大便的形状不符合上述IBS-C，D，M之中的任一标准之中的任一标准注注 意意 在研究或临床实验中，根据排便习惯将病人分成亚型，下面的次级分类可以使用。 亚型的可靠性和稳定性是不知道的
4、，在今后的研究中应进一步明确。 A Bristol大便性状量（将硬块状便分为坚果状不易排出或腊肠状但成块的）。 B Bristol大便性状量（没有整齐边缘的松散片状物，糊状便或水样便，没有固体成分，完全是液体的） C 不使用泻药和止泻药情况下 病人主诉有病人主诉有“腹泻腹泻”和和“便秘便秘”可能误导医生。可能误导医生。 尽管排便频繁，大便可以是固体的（假腹泻）。尽管排便频繁，大便可以是固体的（假腹泻）。 排便费力可能发生在软便或水样便。排便费力可能发生在软便或水样便。 一些病人感到便秘因为他们尽管无大便但有急一些病人感到便秘因为他们尽管无大便但有急迫感或便不尽感使他们排便后仍要费力大便。迫感或
5、便不尽感使他们排便后仍要费力大便。 精确的大便描述除了大便性状外，还需要排便精确的大便描述除了大便性状外，还需要排便费力，紧迫感和便不尽感。费力，紧迫感和便不尽感。 在聚类分析或症状学定义的亚组中，大多数病在聚类分析或症状学定义的亚组中，大多数病人有正常范围的排便频率。但是，大便性状人有正常范围的排便频率。但是，大便性状（从水泻到硬便）反映了肠转运时间。（从水泻到硬便）反映了肠转运时间。 Bristol大便性状量表类型类型 描述描述1硬块状便分为坚果状（不易排出）硬块状便分为坚果状（不易排出）2腊肠状但成块腊肠状但成块3腊肠状但表面有裂缝腊肠状但表面有裂缝4腊肠状平滑软便腊肠状平滑软便5有明确
6、边界的软团状物（易于排出）有明确边界的软团状物（易于排出）6整齐边缘的松散片状物，糊状便或水样便整齐边缘的松散片状物，糊状便或水样便7没有固体成分，完全是液体的没有固体成分，完全是液体的入选的症状标准是关键入选的症状标准是关键 推荐的疼痛或不适的阈值是在病生理研究和大多数IBS病人的临床研究中一周大于等于2天，在认为疼痛至少是中度（不能忽视，但对生活没有影响）的病人中有大约3/4每周至少有2天的疼痛。 由于排便改善疼痛/不适可能是不完全的，排便改善代替了缓解。 用名词“IBS合并便秘”和“IBS合并腹泻”代替了“便秘为主的IBS”和“腹泻为主的IBS”。 在这个分类系统中，病人有临床表现形式的
7、改变但没有病生理的主要改变。 此外，IBS的异质性和多变的自然病程限制了动力药物在药物治疗实践的临床试验。 在研究和实践中，应建立偏重于不同排便形式为主的药物使用。 诊断依赖于疼痛诊断依赖于疼痛/不适，排便习惯，不适，排便习惯，和大便特性的短暂关系的小心解释。和大便特性的短暂关系的小心解释。 与排便相关的疼痛与排便相关的疼痛/不适可能是肠道不适可能是肠道来源的，而与锻炼，活动，排尿和来源的，而与锻炼，活动，排尿和月经相关的症状通常有其他的原因。月经相关的症状通常有其他的原因。 发热，胃肠出血，体重下降，贫血，发热，胃肠出血，体重下降，贫血，腹部包快以及其他腹部包快以及其他“报警报警”症状或症状
8、或征象不能归咎于征象不能归咎于IBS，但是可以伴随，但是可以伴随发生。发生。 在女性，所谓的盆腔痛，经期在女性，所谓的盆腔痛，经期IBS症状的症状的加重，性交困难或其他妇科的症状可能加重，性交困难或其他妇科的症状可能模糊诊断。模糊诊断。 不正确的症状性质可以导致住院和外科不正确的症状性质可以导致住院和外科手术，特别是胆囊切除术，阑尾切除术，手术，特别是胆囊切除术，阑尾切除术，子宫切除术。子宫切除术。 在在“盆腔痛盆腔痛”或腹痛的患者，肠功能紊或腹痛的患者，肠功能紊乱的识别和评价可以减少不必要的外科乱的识别和评价可以减少不必要的外科手术。手术。 烧心，纤维肌痛，头痛，背痛，生殖泌尿系症状等经常是
9、IBS相关的症状，但在诊断上是无帮助的。 IBS严重时这些症状也会加重，可能与心理因素相关。 显然，一个常见的紊乱如IBS可以和器质性胃肠病共存。 IBS没有特异性的体征，但腹部触痛可能存在。腹壁紧张增长了腹壁疼痛的局部触痛，而保护腹内器官，减少了内脏的触痛（Carnett实验）。生理特征生理特征 IBS经常被看作是重要的生化和心理因素的相互作用。 动力改变，内脏高敏感性，脑-肠轴相互作用的紊乱，异常的中枢过程，自主神经和激素的变化，遗传和环境因素，感染后改变，心理社会紊乱等根据个体的不同都可能被涉及。心理社会特征心理社会特征 心理紊乱，特别在转诊的病人，包括精神障碍（如恐慌，一般的焦虑紊乱，
10、情绪紊乱，和创伤后应激紊乱），睡眠障碍，心理应对障碍。 一个孩童时期的虐待史是常见的。 尽管应激性生活事件有时联系着症状的加重，在心理因素和IBS之间的确切联系是不清楚的。治疗治疗 治疗依赖于确定的诊断，症状为什么会发生的解释，治疗依赖于确定的诊断，症状为什么会发生的解释，以及处理他们的建议。关于健康生活方式的教育，确以及处理他们的建议。关于健康生活方式的教育，确认症状与威胁生命的疾病如癌症无关，建立治疗关系认症状与威胁生命的疾病如癌症无关，建立治疗关系都是必要的，病人从生活方式调整中的获益要大于药都是必要的，病人从生活方式调整中的获益要大于药物。个体或群体的相互作用是有效的。物。个体或群体的
11、相互作用是有效的。 大多数大多数IBS病人去初级诊所，在那医生可以了解他们的病人去初级诊所，在那医生可以了解他们的病史，个性和家庭环境。专家的病人往往有更严重的病史，个性和家庭环境。专家的病人往往有更严重的症状，抑郁，焦虑，恐慌，或其他需要特殊治疗的心症状，抑郁，焦虑，恐慌，或其他需要特殊治疗的心理紊乱。除了减轻恐惧，医生应该明确任何病人没有理紊乱。除了减轻恐惧，医生应该明确任何病人没有说出口的担心或加重因素。评价病人的生活质量和日说出口的担心或加重因素。评价病人的生活质量和日常功能水平，个性，最近的生活应激（如离婚、丧事，常功能水平，个性，最近的生活应激（如离婚、丧事，或失业）和其他的心理紊
12、乱是重要的。或失业）和其他的心理紊乱是重要的。 症状的类型和严重程度以及相关的心理事件的性质决症状的类型和严重程度以及相关的心理事件的性质决定了治疗。心理因素可能改变症状感觉，病人对症状定了治疗。心理因素可能改变症状感觉，病人对症状的反应比症状本身更重要。大多数的病人对心理支持，的反应比症状本身更重要。大多数的病人对心理支持，稳固的医患关系，减少健康咨询的多种方法稳固的医患关系，减少健康咨询的多种方法38是有反是有反应的。医生应该理解，保持和病人的联系，防止过度应的。医生应该理解，保持和病人的联系，防止过度的检查和有害的治疗。不满意的病人可能会咨询许多的检查和有害的治疗。不满意的病人可能会咨询
13、许多医生，经历不当的、有害的检查，服用无效的药物，医生，经历不当的、有害的检查，服用无效的药物，进行不需要的外科手术。进行不需要的外科手术。 病人应该避免营养缺乏的饮食并进行规律的，不匆忙病人应该避免营养缺乏的饮食并进行规律的，不匆忙的饮食。限制乳糖通常不能改善症状，限制饮食中的的饮食。限制乳糖通常不能改善症状，限制饮食中的钙可能是有害的。过多的果糖和人工甜味剂，如山梨钙可能是有害的。过多的果糖和人工甜味剂，如山梨醇和甘露醇，可能引起腹泻，胀气，绞痛，胃肠胀气。醇和甘露醇，可能引起腹泻，胀气，绞痛，胃肠胀气。为确定食物能够被推荐，在检测为确定食物能够被推荐，在检测IgG抗体之前更多的数抗体之前
14、更多的数据是必须的。膳食纤维治疗据是必须的。膳食纤维治疗IBS是时间证实的，便宜和是时间证实的，便宜和安全的，但很少被临床试验所证实。实际上，许多病安全的，但很少被临床试验所证实。实际上，许多病人相信麸加重症状，唯一存在的随机对照实验提示麸人相信麸加重症状，唯一存在的随机对照实验提示麸加重胃肠胀气，不能缓解腹痛。加重胃肠胀气，不能缓解腹痛。药物治疗主要针对显著的症状。它们易变的特性和中枢和肠神经药物治疗主要针对显著的症状。它们易变的特性和中枢和肠神经系统间复杂的关系限制了特异治疗的有效性。研究者正在寻找可系统间复杂的关系限制了特异治疗的有效性。研究者正在寻找可以预测患者对药物反应性的生化标记和
15、遗传多态性。早期的治疗以预测患者对药物反应性的生化标记和遗传多态性。早期的治疗实验有明显的方法学的缺陷，存在出版偏倚。药物只能解决特定实验有明显的方法学的缺陷，存在出版偏倚。药物只能解决特定病人的一部分症状。提前服用洛哌丁胺可防止饮食或活动引起的病人的一部分症状。提前服用洛哌丁胺可防止饮食或活动引起的腹泻。便秘开始常用补充膳食纤维治疗。如果效果不满意，商业腹泻。便秘开始常用补充膳食纤维治疗。如果效果不满意，商业化的纤维类似物可能有帮助。不同种的平滑肌松弛剂对疼痛的有化的纤维类似物可能有帮助。不同种的平滑肌松弛剂对疼痛的有效性是可疑的；实验的缺陷导致有效性的可疑。此外，他们的有效性是可疑的；实验
16、的缺陷导致有效性的可疑。此外，他们的有效性在澳大利亚，加拿大，欧洲，和美国是变化的。剂量小于抗效性在澳大利亚，加拿大，欧洲，和美国是变化的。剂量小于抗抑郁的抗抑郁药治疗可能是有效的，甚至在没有明显的精神疾患抑郁的抗抑郁药治疗可能是有效的，甚至在没有明显的精神疾患的病人。举例，地昔帕明使没有由于副作用停药的中度到重度的病人。举例，地昔帕明使没有由于副作用停药的中度到重度IBS妇女受益，作用显示与药物剂量无关。帕罗西汀改善了严重妇女受益，作用显示与药物剂量无关。帕罗西汀改善了严重IBS患者的生活质量，比高纤维素饮食在改善全身症状上更有效。患者的生活质量，比高纤维素饮食在改善全身症状上更有效。抗抑郁
17、药的窄治疗窗提示他们限于中到重度的抗抑郁药的窄治疗窗提示他们限于中到重度的IBS病人。病人。 阿洛司琼，一种选择性的5-HT3受体拮抗剂，能够减轻腹痛、急迫感、大便频率，改善腹泻为主的IBS妇女的疼痛。建立在严格的研究上，NNT的数值是753。缺血性肠炎和严重的顽固性便秘导致了它的撤离，但仅在美国，在严格评价和风险处理系统下被重新使用。在一个48周的实验中是有效而安全的。部分5-HT4受体激动剂替加色罗的良好设计的研究，发现它能在便秘的IBS妇女中改善全身状态、大便频率和性状，减轻排便困难和胀气。在8个研究中，12mg和4mg日常剂量的NNT分别为14和2055，重复治疗和初始治疗一样有效。分
18、别比较阿洛司琼和替加色罗和常规的抗腹泻药和泻剂的出版的试验是不存在的，由于试验缺陷，以前的研究计算的NNT值的解释是不成立的。 益生菌的初步试验是鼓舞人心的，在服用婴儿双歧杆益生菌的初步试验是鼓舞人心的，在服用婴儿双歧杆菌的病人中，发现了症状的改善和抗炎和前炎症细胞菌的病人中，发现了症状的改善和抗炎和前炎症细胞因子的血单核细胞比率趋于正常化，但在被认为是有因子的血单核细胞比率趋于正常化，但在被认为是有效治疗之前，这些研究需要在大样本的病人中重复进效治疗之前，这些研究需要在大样本的病人中重复进行。乳果糖氢呼气试验诊断的小肠细菌过度生长，是行。乳果糖氢呼气试验诊断的小肠细菌过度生长，是IBS的可能
19、的可能58但是有争议的原因。抗生素只提供了一过但是有争议的原因。抗生素只提供了一过性的益处存在艰难梭菌感染、过敏反应、药物抵抗和性的益处存在艰难梭菌感染、过敏反应、药物抵抗和慢性功能性症状的风险。慢性功能性症状的风险。 认知认知-行为治疗，标准的心理治疗和催眠治疗可以帮助行为治疗，标准的心理治疗和催眠治疗可以帮助特定的特定的IBS病人。病人。12周的每周的认知周的每周的认知-行为治疗要优于行为治疗要优于每周的教育课程，但抑郁的病人没有反应；生活质量每周的教育课程，但抑郁的病人没有反应；生活质量而不是疼痛有所改善。催眠疗法，最彻底评价的心理而不是疼痛有所改善。催眠疗法，最彻底评价的心理治疗，可以
20、使直肠感觉正常化，治疗，可以使直肠感觉正常化，12次可以改善顽固病次可以改善顽固病人（除了人（除了IBS和腹泻的男性病人）的生活质量，焦虑，和腹泻的男性病人）的生活质量，焦虑，以及抑郁，益处可以持续以及抑郁，益处可以持续5年。但是，心理治疗的实年。但是，心理治疗的实验不可能是双盲的，而且，治疗是耗费时间的，花费验不可能是双盲的，而且，治疗是耗费时间的，花费高的，并且经常是无效的。高的，并且经常是无效的。 对IBS的显著症状可能有效的药物症状症状药物药物剂量剂量腹泻腹泻洛哌啶胺洛哌啶胺需要时需要时24mg，最大量，最大量12g/d考来烯胺考来烯胺4g，进餐时服用，进餐时服用阿洛司琼阿洛司琼b05
21、1mg，bid（对严重（对严重IBS，女性病人）女性病人）便秘便秘欧车前欧车前3.4g, bid 进餐时服，然后进行调进餐时服，然后进行调整整甲基纤维素甲基纤维素2g, bid 进餐时服，然后调整进餐时服，然后调整多羧钙多羧钙1g, qd至至4id乳果糖糖浆乳果糖糖浆1020g, bid70%山梨醇山梨醇15ml, bid聚乙二醇聚乙二醇335017g放在放在8盎士水，盎士水，qd替加色罗替加色罗c6mg, bid（女性，（女性，IBS病人）病人）氢氧化镁氢氧化镁24汤匙，汤匙，qd腹痛腹痛平滑肌松弛剂平滑肌松弛剂dQd至至qid, ac三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药开始睡眠时开始睡眠时2550mg，然后调整，然后调整选择性选择性5-HT重摄取抑制剂重摄取抑制剂小剂量开始，需要时加量小剂量开始，需要时加量
