1、产科重症患者液体复苏产科重症患者液体复苏楚雄州人民医院重症医学楚雄州人民医院重症医学科科重症产后出血病情判断：重症产后出血病情判断：.出血速度150ml/min;.3h内出血量超过总血容量的50%：.24h内出血量超过全身总血容量。液体复苏的概念液体复苏的概念l 应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方 法称之为液体复苏。（法称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation）l 液体复苏液体复苏是临是临床治疗的基本技术床治疗的基本技术l 液体复苏液体复苏 液体治疗液体治疗病例一病例一 患患者者XX 女女 34岁，停经岁，停经10月余，阴道见红月余
2、，阴道见红1天，诊断天，诊断“G1P0孕孕40+5W头位先兆临产头位先兆临产”阴道分娩，产后大出血，在当地性子宫次阴道分娩，产后大出血，在当地性子宫次全切除术后，于全切除术后，于2015年年1月月7日收住我院产日收住我院产科。妊娠期间定期到产科检查，无高血压科。妊娠期间定期到产科检查，无高血压情况。情况。 既往史：身体健康，否认血液疾病，无血小板减既往史：身体健康，否认血液疾病，无血小板减少病史。少病史。在当地治疗情况： 产后失血产后失血1500ml; 尿量：尿量：200ml 输液：羟乙基淀粉输液：羟乙基淀粉1000ml NS 1000ml 5%GNS 1000ml RBC 2U FFP 50
3、0ml 其它治疗：宫缩素其它治疗：宫缩素20U；氨甲环酸；氨甲环酸1.03900ml转入前（手术中及术后） 术中失血：术中失血： 3800ml 尿量：尿量：3500ml 乳酸林格氏液乳酸林格氏液 2000ml 琥珀酰明胶液琥珀酰明胶液 1500ml 羟乙基淀粉液羟乙基淀粉液 500ml NS 1000ml FFP 1500ml RBC 15U 相当于相当于3000ml 冷沉淀冷沉淀 15U 相当于相当于150ml6500ml转入我院小结转入我院小结 产后产后2小时：小时：3900ml 手术手术3小时：小时：9650ml 总入量：总入量：13550ml 总出量：失血：总出量：失血：5300ml
4、尿量：尿量：3700ml 液体平衡：液体平衡：+4550ml3天转出天转出ICU病房病房病例二病例二 患患者者XX 女女 31岁，停经岁，停经10月余，阴道见红月余，阴道见红1天，诊断天，诊断“G2P1孕孕39+3W头位先兆临产头位先兆临产”宫缩乏力，胎盘剥离后，创面出血，宫缩乏力，胎盘剥离后，创面出血，B超示超示宫腔积血约宫腔积血约1500ml。 妊娠期间定期到产检，无高血压情况。妊娠期间定期到产检，无高血压情况。处理处理子宫按摩，水囊压迫，子宫按摩，水囊压迫，纱条填塞止血纱条填塞止血请我院产科、请我院产科、ICU会诊会诊会诊、处理再会诊、处理再观察观察3小时后小时后转我院转我院ICU。当地
5、医院观察当地医院观察8小时因尿少，小时因尿少，难决策难决策在当地治疗情况：在当地治疗情况： 分娩期间失血分娩期间失血200ml; 到病房后出血：到病房后出血：1000ml 尿量：尿量：100ml 输液：羟乙基淀粉输液：羟乙基淀粉1000ml NS 500ml 5%GNS 500ml RBC 4U FFP 800ml 冷沉淀冷沉淀 10U 相当于相当于100ml 其它治疗：宫缩素其它治疗：宫缩素20U；血管活性药物；血管活性药物3700ml转入前（观察约转入前（观察约10小时）小时） 观察期间失血：观察期间失血： 3000ml 尿量：尿量：350ml 乳酸林格氏液乳酸林格氏液 1000ml 羟乙
6、基淀粉液羟乙基淀粉液 1000ml NS 1000ml FFP 1500ml RBC 12U 相当于相当于2400ml 冷沉淀冷沉淀 12U 相当于相当于120ml7120ml转入我院小结转入我院小结 产后产后2小时：小时：3700ml 手术室观察手术室观察8小时：小时：7120ml 总入量：总入量：10820ml 总出量：失血：总出量：失血：4200ml 尿量：尿量：450ml 液体平衡：液体平衡：+6170ml转我院后处理转我院后处理 转入转入ICU，推宫底，出血约，推宫底，出血约1500ml，急送手，急送手术室行：子宫次全切除术，术室行：子宫次全切除术， 术中输液：术中输液：1000ml
7、 RBC 4u FFP 500ml 术中尿液：术中尿液：500ml；术后再次入术后再次入ICU：手术当天手术当天术后术后12天天术后术后ICU治疗治疗 尿少尿少肾功能不全行肾功能不全行CRRT(CVVHD)治疗一周治疗一周 术后肺部感染术后肺部感染 术后阴道流血（宫颈糜烂），盆腔血肿术后阴道流血（宫颈糜烂），盆腔血肿 术后腹部伤口局部积血，拆开皮肤缝线清术后腹部伤口局部积血，拆开皮肤缝线清创处理创处理 花费花费治疗治疗1月转出月转出ICU病房病房两个病例给我们启示两个病例给我们启示我们如我们如何选择？何选择？ 1.液体复苏：多？液体复苏：多？or 少少? 2.晶体？胶体液？晶体？胶体液？ 3.
8、肺水肿、组织水肿肺水肿、组织水肿? 4.尿量尿量:少少? 5.输注白蛋白输注白蛋白:提高胶体渗透压？提高胶体渗透压？1.液体复苏：多？液体复苏：多？or 少少?容量治疗的五个容量治疗的五个“We Cant”1.我们还不能精确评估血容量；我们还不能精确评估血容量；2.我们还不能精确评估组织灌注；我们还不能精确评估组织灌注；3.我们还不能精确证明液体不足；我们还不能精确证明液体不足；4.我们还不能精确证明液体过负荷；我们还不能精确证明液体过负荷；5.我们还不能精确规定液体复苏的速度。我们还不能精确规定液体复苏的速度。Prough DS.ASA 2000 51th Refresher Couise
9、Lectures P.121止血复苏及产科大量输血止血复苏及产科大量输血 止血复苏止血复苏(hemostatic resuscitation)强调在大量强调在大量输注红细胞时，输注红细胞时，早期、积极早期、积极的输注血浆及血小的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而查结果），而限制早期输入过多的液体限制早期输入过多的液体来扩容来扩容（晶体液不超过（晶体液不超过2000 ml，胶体液不超过，胶体液不超过1500 ml），允许在控制性低压的条件下进行复），允许在控制性低压的条件下进行复苏。苏。 中华医学会妇产科学分会产科学组：中华
10、医学会妇产科学分会产科学组：产后出血预防与处理指南产后出血预防与处理指南(2014)2.晶体？胶体液？晶体？胶体液？ 有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高；有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高； 另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺 水肿；水肿； 实际是不同病种得出不同结论。实际是不同病种得出不同结论。 根据根据 Starling 方程，肺水肿的发生不仅与方程，肺水肿的发生不仅与肺毛细血管内静水压增高及肺毛细血管内静水压增高及COP降低有关，降低有关，也和肺毛细血管基底膜的完整性有关。也和肺毛细血管基底膜的完整性有关。经典的经典的Starling方程：方程：F=Pc
11、-Pi p-i 其中其中F为滤过率，为滤过率， Pc-Pi为血管腔与组织间隙间的为血管腔与组织间隙间的静水压差，静水压差， p-i 为血管腔与组织间隙间的胶体渗透为血管腔与组织间隙间的胶体渗透压差，压差， 为反折系数为反折系数经典的经典的Starling方程方程*主张用晶体液扩容者认为：主张用晶体液扩容者认为： 1.晶体液使血浆蛋白稀释晶体液使血浆蛋白稀释COP; 2. 肺间质肺间质COP、静水压、静水压和淋巴回流和淋巴回流 “水肿自限因素水肿自限因素”可抵销可抵销COP对肺水对肺水肿发生的影响。肿发生的影响。 创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容容易发生肺水肿；容
12、易发生肺水肿； 肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性血浆蛋白渗漏到肺间质血浆蛋白渗漏到肺间质肺间质水肿；肺间质水肿； 再用胶体液扩容再用胶体液扩容ARDS。*多数人认为肺水肿的发生与下列因素有多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关：关： 肺毛细血管内静水压肺毛细血管内静水压 COP 肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。3.肺肺水肿水肿、组、组织水肿织水肿?* 大量晶体液扩容大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释血浆蛋白被稀释血浆胶血浆胶体渗透压体渗透压(COP)；正常约为；正常约为25mmHg 或或3.3kPa， * 组织水肿的严重程度明显大于组织水肿的严重程度明显大于COP程
13、程 度，说明度，说明COP不是组织水肿的主要原因不是组织水肿的主要原因; *进一步研究证明，进一步研究证明，水肿与严重感染、低血压水肿与严重感染、低血压组织间隙基质结构改变组织间隙基质结构改变大量白蛋白滞留大量白蛋白滞留有关。有关。 水肿发生机制水肿发生机制影响肺水肿发生的因素影响肺水肿发生的因素 * 晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病率；的发病率； * 提倡输全血或血浆来提高提倡输全血或血浆来提高COP无必要。无必要。 * 这反映了扩容治疗到底应该选这反映了扩容治疗到底应该选“晶晶”还是还是“胶胶”； * “晶胶之争晶胶之争”由来已久；由来已久；
14、4.尿量尿量 尿量尿量:少少? 为什么？尿量反映情况为什么？尿量反映情况 评评估复苏效果估复苏效果 传统指标传统指标 CVP 意识意识 血压血压 心率心率 尿量尿量 末梢末梢CO/CI评评估复苏效果估复苏效果 新标指标新标指标 氧债氧债 乳酸乳酸 碱缺失碱缺失 PHI5.输注白蛋白输注白蛋白:提高胶体渗透压？提高胶体渗透压？ 补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减轻组织水肿；相反，充分补充晶体不能减轻组织水肿；相反，充分补充晶体液后，组织间隙静水压升高，组织间隙中液后，组织间隙静水压升高，组织间隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流增加，再的白蛋白随淋巴液向血管内
15、返流增加，再加上肝脏白蛋白合成增加和白蛋白降解速加上肝脏白蛋白合成增加和白蛋白降解速度减慢等因素，随着休克症状改善和自动度减慢等因素，随着休克症状改善和自动利尿，组织水肿和低蛋白血症将在数天内利尿，组织水肿和低蛋白血症将在数天内消失。消失。难道我们的认识错了吗？难道我们的认识错了吗？创伤性失血性休克分期创伤性失血性休克分期第一阶段第一阶段活活动性出血期，从受伤到手术动性出血期，从受伤到手术止血约止血约8小小时时 第二阶段第二阶段强强制性血管外液体扣押期，历制性血管外液体扣押期，历时大约时大约13天天 第三阶段第三阶段血血管再充盈管再充盈期期 失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶失血性休克病人
16、的治疗和恢复要经历三个阶段：段：出血期：出血期 特点：血容量特点：血容量，组织间液，组织间液，细胞，细胞内水内水。 治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。胞。“不可避免不可避免”的外周组织水肿的外周组织水肿：止血后的继续扩容期：止血后的继续扩容期特点：组织间液特点：组织间液（水肿），细胞内液（水肿），细胞内液，血容量，血容量。 治疗：继续用晶体液扩容，治疗：继续用晶体液扩容， 水肿在止血后水肿在止血后1836h达高峰。达高峰。不可避免的不可避免的“血管外液体滞留期血管外液体滞留期”不可避免的不可避免的“血管再充盈血管再充盈”：滞留液体向血管内返流和利尿期：
17、滞留液体向血管内返流和利尿期 特点：尿量逐渐特点：尿量逐渐，水肿多在，水肿多在34天天内消退。内消退。 治疗：限制钠盐和液体。治疗：限制钠盐和液体。休克治疗休克治疗 去除原因、诱因去除原因、诱因恢复有效循环血量恢复有效循环血量纠正微循环障碍纠正微循环障碍血管活性药物的应用血管活性药物的应用治疗治疗DIC改善微循环改善微循环 失血性休克治失血性休克治 疗疗 治疗原则治疗原则酸碱失衡酸碱失衡扩容扩容恢复正常代谢恢复正常代谢增进泵功能增进泵功能激素营养免疫激素营养免疫肝肝 素？！素？！产后出血的定义与诊断产后出血的定义与诊断 产后出产后出血：血：是是指胎儿娩出后指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩内，阴
18、道分娩者出血量者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量、剖宫产分娩者出血量1 000 ml; 严重产后出严重产后出血：血：是是指胎儿娩出后指胎儿娩出后24 h内出血量内出血量 1 000 ml; 难治性产后出难治性产后出血：血：是是指经宫缩剂、持续性子宫指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。中华医学会妇产科学分会产科学组：产后出血预防与处理指南(2014) 诊断产后出血的关键在于诊断产后出血的关键在于对出血量有正确对出血量有正确的测量和估计的测量和估计。
19、 错误低估将会丧失抢救时机。错误低估将会丧失抢救时机。 突发大量的产后出血易得到重视和早期诊突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。被忽视。 出血量的绝对值对不同体质量者临床意义出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比。总血容量的百分比。 妊娠末期总血容量的简易计算方妊娠末期总血容量的简易计算方法：法： 非非孕期孕期体重体重(kg)x7%(1+40%) 非非孕期孕期体重体重(kg)x10% 休克复苏的三个条件：休克复苏的三个条件： 氧负债纠正氧负债纠正 酸中毒消除酸中毒消除 有氧代谢恢复有氧代谢恢复 对对未控制出血的失血性休克病人，早期未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmhg,以以保证重要脏器的灌注，并及时止血保证重要脏器的灌注，并及时止血，出，出血控血控制后再进行积极容量复苏（制后再进行积极容量复苏（D级）级） 2007年中华医学会年中华医学会低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南液体复苏是把双刃剑液体复苏是把双刃剑液体复苏液体复苏纠正组纠正组织缺氧织缺氧肺水肿肺水肿MODS愿中国妇女都如此强壮！愿中国妇女都如此强壮！谢谢谢谢聆聆听听
