1、 心肌梗死的病理学定义心肌梗死的病理学定义 心肌缺血时间过长所导致的心肌细胞坏死心肌缺血时间过长所导致的心肌细胞坏死 细胞坏死定义为细胞凝固和（或）收缩带的坏死细胞坏死定义为细胞凝固和（或）收缩带的坏死 心肌梗死分类心肌梗死分类 根据梗死面积分类根据梗死面积分类 病理学分类病理学分类 临床分类临床分类 根据临床、病理特征分类根据临床、病理特征分类 心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死现有的技术已能识别重量1克的心肌坏死灶根据范围大小对梗死灶分类 局灶性坏死（显微镜下梗死） 小面积梗死（左心室的30） 心肌梗死在病理学上可分三期 1、急性期 梗死组织可见多形核白细胞浸润。当缺血 至细胞
2、死亡的时间较短（如6小时）时，则仅有少 量甚至无多形核白细胞。 2、愈合期 仅单核细胞和成纤维细胞、无多形核白细胞。 3、陈旧期 梗死表现为没有细胞浸润的瘢痕组织。从急 性期过渡到陈旧期常至少需要5-6周。 1 1型型 由于原发的冠状动脉事件（如斑块破裂、夹层）而由于原发的冠状动脉事件（如斑块破裂、夹层）而 引起的心肌缺血相关的引起的心肌缺血相关的自发性心肌梗死自发性心肌梗死 2 2型型 继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌梗死，继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌梗死， 如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常 或低血压或低血压 继发性
3、心肌梗死继发性心肌梗死 3 3型型 突发心源性死亡（包括心脏停搏），有心肌缺血的突发心源性死亡（包括心脏停搏），有心肌缺血的 症状和新出现的症状和新出现的STST段抬高或新的段抬高或新的 CLBBBCLBBB，和（或），和（或） 经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但未及采经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但未及采 集血样之前或心脏损伤标志物升高之前就死亡集血样之前或心脏损伤标志物升高之前就死亡 心脏心脏 性猝死性猝死 4a4a型型 与与PCIPCI相关的心肌梗死相关的心肌梗死 4b4b型型 经冠脉造影或尸检证实与支架血栓相经冠脉造影或尸检证实与支架血栓相 关的心肌梗死关的心肌梗死 5 5型
4、型 与冠状动脉搭桥术与冠状动脉搭桥术(CABG)(CABG)相关心肌梗死相关心肌梗死 CABGCABG相关心肌梗死相关心肌梗死 根据临床、病理以及其他特征可分四期 1、急性进展期（1R/S1 陈旧性心肌梗死的心电图改变定义陈旧性心肌梗死的心电图改变定义 1.V1.V2 2-V-V3 3导联的导联的Q Q波宽度波宽度0.02s0.02s，或呈，或呈QSQS型，型， 2.2.两个相邻导联两个相邻导联(I(I、aVLaVL、V V6 6;II,III,aVF;II,III,aVF; V V4 4-V-V6 6) )中中Q Q波宽度波宽度0.030.03秒和深度秒和深度0.1mV0.1mV 或呈或呈Q
5、SQS型型 3.R3.RV1-V2V1-V2 0.04s 0.04s且且R/S 1,TR/S 1,T波直立波直立( (无传无传 导异常导异常) ) 冠脉血运重建心电图改变定义冠脉血运重建心电图改变定义 1. PCI1. PCI术中或术后可出现与自发心梗相术中或术后可出现与自发心梗相 似的似的ECGECG异常改变异常改变;CABG;CABG术后也可出现术后也可出现 新的新的ST-TST-T改变，但不必要诊断为心肌改变，但不必要诊断为心肌 缺血缺血 2. 2. 上述改变上述改变, ,如新出现病理性如新出现病理性Q Q波，尤其波，尤其 合并心脏标志物水平升高、新发室壁合并心脏标志物水平升高、新发室壁
6、 运动异常或血流动力学紊乱时往往提运动异常或血流动力学紊乱时往往提 示心肌梗死示心肌梗死 心电图诊断心肌梗死的误区心电图诊断心肌梗死的误区 1. V11. V1导联呈导联呈QSQS型是正常的型是正常的 2. 额面电轴介于额面电轴介于0-300-30度，度，IIIIII导联导联Q Q波波0.03s0.03s 且且1/4 R1/4 R波幅度属于正常波幅度属于正常 3. 额面电轴介于额面电轴介于60-9060-90度，度，aVLaVL导联在正常情导联在正常情 况下可出现况下可出现Q Q波波 4. I I、aVLaVL、aVFaVF、V4-V6V4-V6导联的非病理性室间导联的非病理性室间 隔隔Q Q
7、波波0.03s0.03s且且1/4 R1/4 R波幅度波幅度 心电图诊断心肌梗死的误区心电图诊断心肌梗死的误区 5.5.假阳性假阳性:(1)良性早期复极良性早期复极;(2)LBBBLBBB;(3)预激；预激； (4) BrugadaBrugada综合征；综合征； (5)心肌炎或心包炎；心肌炎或心包炎； (6)肺栓塞；肺栓塞； (7)蛛网膜下腔出血；蛛网膜下腔出血； (8)代谢代谢 异常，如高钾血症；异常，如高钾血症； (9) J J点异常；点异常； (10)导导 联错位或采用联错位或采用Mason-LikarMason-Likar改良导联系统；改良导联系统； (11)胆囊炎胆囊炎 6.6.假阴
8、性假阴性: :(1)陈旧性心梗遗留陈旧性心梗遗留Q Q波和（或）波和（或） STST段持续抬高段持续抬高; ;(2)起搏心律起搏心律; ;(3) LBBB LBBB 心肌缺血的影象学改变的定义心肌缺血的影象学改变的定义 1.1.超声心动图、放射性核素心室造影、心肌灌超声心动图、放射性核素心室造影、心肌灌 注现象（注现象（MPSMPS）、磁共振成像（）、磁共振成像（MRIMRI）、心脏）、心脏 正电子发射断层显像（正电子发射断层显像（PETPET）和）和CTCT等影像学等影像学 技术在诊断心肌缺血和急、慢性心梗方面扮技术在诊断心肌缺血和急、慢性心梗方面扮 演着越来越重要的角色。演着越来越重要的角
9、色。 心肌缺血的影象学改变的定义心肌缺血的影象学改变的定义 2.2.心梗急性期的影像学应用心梗急性期的影像学应用 超声心动图可评价多种非缺血性急性胸痛的原因，如超声心动图可评价多种非缺血性急性胸痛的原因，如心包炎、肺栓塞和主动脉夹层等；还可发现急性心梗的并发症，心包炎、肺栓塞和主动脉夹层等；还可发现急性心梗的并发症，如游离壁破裂、急性室间隔穿孔以及乳头肌断裂或缺血引起的如游离壁破裂、急性室间隔穿孔以及乳头肌断裂或缺血引起的二尖瓣反流二尖瓣反流 超声心动图或超声心动图或ECGECG门控的核素成像结果正常，在排除急门控的核素成像结果正常，在排除急性心梗方面具有性心梗方面具有95%98%95%98%
10、的阴性预测价值的阴性预测价值 局部室壁运动异常或室壁变薄既可能由急性心梗引起，也局部室壁运动异常或室壁变薄既可能由急性心梗引起，也可能由于陈旧性心梗、急性缺血、心肌钝抑或冬眠引起。而其可能由于陈旧性心梗、急性缺血、心肌钝抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可导致局部存活心肌的丢失，因此影像学技他非缺血性疾病也可导致局部存活心肌的丢失，因此影像学技术对于急性心梗的阳性预测价值较低术对于急性心梗的阳性预测价值较低 心肌缺血的影象学改变的定义心肌缺血的影象学改变的定义 3.3.心梗愈合期和陈旧期的影像学应用心梗愈合期和陈旧期的影像学应用 影像学技术在评价心梗后静息和运动后的影像学技术在评价心梗后静息和
11、运动后的 左室功能方面十分有用，为今后可能诱发的缺左室功能方面十分有用，为今后可能诱发的缺 血提供信息。血提供信息。 运动或药物诱发的负荷超声心动图或放射性运动或药物诱发的负荷超声心动图或放射性 核素显像技术可识别缺血心肌和存活心肌。核素显像技术可识别缺血心肌和存活心肌。 通过对室壁运动、厚度或瘢痕等的评价，影像通过对室壁运动、厚度或瘢痕等的评价，影像 学还可明确梗死正在愈合还是已经愈合。纤维化学还可明确梗死正在愈合还是已经愈合。纤维化 区域在高分辨率、造影剂增强的区域在高分辨率、造影剂增强的MRIMRI显像下呈延迟显像下呈延迟 增强，从而可鉴别透壁瘢痕与内膜下瘢痕。增强，从而可鉴别透壁瘢痕与
12、内膜下瘢痕。 随着敏感性和特异性更高的心肌坏死生化标志物随着敏感性和特异性更高的心肌坏死生化标志物心心 肌肌钙蛋白（肌肌钙蛋白（cTn)的推广和应用，以及新的影象技术的推广和应用，以及新的影象技术 的进展，对心肌梗死有了新认识的进展，对心肌梗死有了新认识应用应用cTnT升高作为升高作为AMI的诊断标准，与的诊断标准，与CK相比，诊断相比，诊断 率增加率增加74%，与，与 CK-MB增加增加41% 需要强调的是需要强调的是 1.ECG1.ECG发生发生STST段升高、降低，段升高、降低，T T波倒置等变化虽然反映波倒置等变化虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死。仅凭心肌标志物了心肌缺血，但
13、并不足以定义心肌梗死。仅凭心肌标志物或影象学改变亦不能诊断或影象学改变亦不能诊断AMI 2.在临床上，在临床上，ECGECG已有已有STST段抬高和（或）出现病理性段抬高和（或）出现病理性Q Q波波的患者，应立即采取必要的诊治措施（溶栓或直接的患者，应立即采取必要的诊治措施（溶栓或直接PCIPCI），），而不必等待心肌标志物的检测结果而不必等待心肌标志物的检测结果 3.共识建议用于诊断心肌梗死的标志物首选共识建议用于诊断心肌梗死的标志物首选cTncTn，其与，其与核素和磁共振成像（核素和磁共振成像（MRIMRI）确定的梗死面积的相关性优于）确定的梗死面积的相关性优于肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK
14、）和）和CK-MBCK-MB 4.“ 4.“后壁后壁”一词曾用来反映比邻隔面的左心室基底段，一词曾用来反映比邻隔面的左心室基底段，现已不再使用，建议使用现已不再使用，建议使用“下基底部下基底部” ” 相同点：相同点： 1.缺血症状缺血症状 2.EKG动态改变动态改变 3.心肌坏死标记物动态改变心肌坏死标记物动态改变不同点不同点-新标准多了：新标准多了： 1.病理性病理性Q波诊断波诊断AMI 2.影象学诊断影象学诊断AMI新新AMIAMI分类分类 I I型：自发性心肌梗死型：自发性心肌梗死 IIII型：继发性心肌梗死型：继发性心肌梗死 IIIIII型：心脏性猝死型：心脏性猝死 IVIV型：型：P
15、CIPCI相关性心肌梗死相关性心肌梗死 V V型：型：CABGCABG相关心肌梗死相关心肌梗死 突出病因的诊断突出病因的诊断 旧旧AMIAMI的分类的分类 NESTMINESTMI ESTMI ESTMI突出对临床治疗的指导突出对临床治疗的指导两种分类标准不一样，是交叉关系两种分类标准不一样，是交叉关系 新标准：新标准： 1.病理性病理性Q波波 2.心肌缺血的证据心肌缺血的证据 3. 心肌坏死标记物（最好心肌坏死标记物（最好cTnT/I）的价值）的价值 新标准：新标准： 1.1.心肌缺血的证据心肌缺血的证据 2. 2. 心肌坏死标记物（最好心肌坏死标记物（最好cTnT/IcTnT/I）的价值）
16、的价值 3. 3. 影象学证据：影象学证据： -节段性室壁运动异常-超声心动图诊断AMI 的阳性预测价值50 -成活心肌的消失Pet、SPECT的阳性预测 价值也不高，阴性预测价值9598 AMI鉴别要点鉴别要点 1.缺血症状的动态改变缺血症状的动态改变 2.EKG动态改变动态改变 3.心肌坏死标记物动态改变心肌坏死标记物动态改变 4.影象学的动态改变影象学的动态改变冠状动脉造影不能诊断冠状动脉造影不能诊断AMI,但有助于其诊断但有助于其诊断, 特别是特别是4b型心梗型心梗 注意除外其他原因引起的注意除外其他原因引起的cTncTn升高，包括：升高，包括： 1.1.急性和慢性充血性心力衰竭急性和
17、慢性充血性心力衰竭 2.2.肾衰肾衰 3.3.快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞 4.4.急性神经系统疾病包括卒中急性神经系统疾病包括卒中 5.5.肺栓塞和肺动脉高压肺栓塞和肺动脉高压 6.6.炎性疾病，如心肌炎炎性疾病，如心肌炎 7.7.药物毒性，如阿霉素和药物毒性，如阿霉素和5-5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶(5-FU)(5-FU) 8. 8.横纹肌溶解伴心肌损伤横纹肌溶解伴心肌损伤 9.9.严重疾病，如败血症或烧伤严重疾病，如败血症或烧伤旧标准突出旧标准突出AMI的急和对临床的指导的急和对临床的指导新标准突出心肌细胞的坏死、病因诊断和新知识的应用新标准突出心肌细胞的坏死、病因诊断和新知识的应用新标准的鉴别诊断更具有临床实用性新标准的鉴别诊断更具有临床实用性新旧标准是交叉互补关系新旧标准是交叉互补关系
