1、心律失常的诊断与治疗心律失常的诊断与治疗 心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常 简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳2022-7-122心律失常的概念 最常用的是按心律失常速率分为：快速性心律失常快速性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常传导缓慢性心律失常传导缓慢性心律失常2022-7-123心律失常的分类 病史病史 体格检查体格检查 心电图检查心电图检查 心脏超声心脏超声 心脏电生理检查心脏电生理检查2022-7-124心律失常的诊断，何者首选？心律失常的诊断，何者首选？ 抗心律失常药物(AAD) 起搏器 ICD
2、 射频消融术心律失常的治疗抗心律失常药物（AAD）CRT+ICD7消融能量：射频普通消融大头冷盐水灌注大头冷冻球囊激光消融射频消融术 窦速 窦缓 窦停 病窦第一部分：窦房结来源心律失常2022-7-1213能否诊断窦性能否诊断窦性心动过速和心动过速和窦性窦性心动过缓心动过缓 心动过速：心率100次/分 心动过缓：心率70ms，2022-7-1250AVRT： P 位于QRS波群之后，RP间期70ms2022-7-1251阵发性室上性心动过速发作时的治疗 是否治疗？ 血流动力学状态不稳定首选 兴奋迷走神经？ 药物？ 电复律？2022-7-1252血流动力学稳定，首选：兴奋迷走神经？药物？腺苷、维
3、拉帕米、地尔硫卓、 -阻滞剂、心律平、西地兰、胺碘酮、索他洛尔电复律？2022-7-1253阵发性室上速未发作时的预防治疗未发作时的预防治疗 预不预防？预不预防？ 不预防是否会出问题？不预防是否会出问题？ 是否会再发？是否会再发？ 再发有多可怕？再发有多可怕？ 预防得住吗？预防得住吗？ 预防是否会出问题（措施是否有害）？预防是否会出问题（措施是否有害）？ 预防最有效的方法是：预防最有效的方法是： 药物？药物？ 射频？射频？ 基础疾病的治疗？基础疾病的治疗？2022-7-1254第四部分：心室来源的心律失常 快： 室性早搏 室性心动过速 心室扑动 心室颤动 慢： 室性逸搏、心室停搏2022-7-
4、1255偶尔提前出现的宽偶尔提前出现的宽QRS波，前面没有波，前面没有P波（不可能波（不可能是房早），宽是房早），宽QRS波前后附近没有波前后附近没有P波（不是交界波（不是交界性早搏）性早搏） 这是室性早搏这是室性早搏2022-7-1256室性早搏诊断要点室性早搏诊断要点 1.提早出现的提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒秒，小儿，小儿0.10秒，秒， 2.早搏之前无与其相关的早搏之前无与其相关的P波；波； 3.可能右逆行性可能右逆行性P波，位于波，位于QRS波群之后，波群之后，RP0.20秒；秒； 4.代偿期多呈完全性。代偿期多呈完全性。2022-7-1
5、257 无器质性心脏病： 无症状不用药；症状明显可选用受体阻滞剂无效可选择美西律 有器质性心脏病： 无症状不用药；症状明显可选用受体阻滞剂无效可选择胺碘酮室性早搏的处理室性早搏的处理2022-7-1258此室性早搏好像更严重2022-7-1259此室性早搏更严重连发的室早=室速2022-7-1260阵发性室性心动过速诊断要点阵发性室性心动过速诊断要点 室性早搏连续出现在三次以上；室性早搏连续出现在三次以上； QRS波群呈宽大畸形，心室率波群呈宽大畸形，心室率140200次次/分分 RR间期规整，或稍不匀齐间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过间期互差偶有超过0.03秒者秒者 宽宽QRS心动过
6、速中心动过速中80以上为室速，电复律，胺以上为室速，电复律，胺碘酮碘酮2022-7-1261这比室速还厉害，典型的心室扑动怎么办？2022-7-1262心室扑动诊断要点心室扑动诊断要点 各导联无各导联无P波，波， QRST波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波 频率频率200250次次/分；分；2022-7-1263这最厉害，典型的心室颤动，怎么办？2022-7-1264电除颤电除颤电复律电复律药物：胺碘酮、药物：胺碘酮、betabeta阻滞剂阻滞剂ICDICD射频消融射频消融一例高难度手术2022-7-1266第五部分：传导缓慢性心律失常 窦房传导阻滞（略） 房
7、室传导阻滞 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞（I型、II型、高度、完全性） 三度房室传导阻滞 心室内传导阻滞 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 分支传导阻滞（略）2022-7-1267一度一度房室传导阻滞房室传导阻滞 P-R间期成人间期成人0.21s 老年老年0.22s 儿童儿童0.18s P-R间期间期正常高值（视心率而定）正常高值（视心率而定） 同一病人同一病人P-R间期有动态变化间期有动态变化0.04s2022-7-1268PR间期延长间期延长2022-7-1269二度二度I型型房室传导阻滞房室传导阻滞(Morbiz I型，型，Wenckebach phenomenon) P-R间期逐渐
8、延长，直到一个间期逐渐延长，直到一个P波后出现波后出现QRS波的脱漏波的脱漏 P波为规则的窦性波为规则的窦性P波波 QRS波脱漏后再次出现同样的变化波脱漏后再次出现同样的变化 传导比例可以不同传导比例可以不同 多为功能性或阻滞部位在房室结或希氏束的近端，预多为功能性或阻滞部位在房室结或希氏束的近端，预后较好后较好2022-7-12702022-7-12712022-7-12722022-7-1273二度二度II型型房室传导阻滞房室传导阻滞(Morbiz II型型) P波规则地出现，发生周期性的波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏波群脱漏 P-R间期固定间期固定 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差较差2022-7-12742022-7-12752022-7-1276三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞) P-P及及R-R间期都各自维持自身固有的规律性间期都各自维持自身固有的规律性 P波与波与QRS波群之间无固定关系波群之间无固定关系 P波的频率较波的频率较QRS波群频率快波群频率快 可为交界性（可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（）或室性逸搏心律（20-40bpm）药物：阿托品、异丙肾上腺素、茶碱、沙丁胺醇起搏治疗
