1、院内血糖管理和糖尿病护理院内血糖管理和糖尿病护理新进展新进展1背景中国糖尿病患病中国糖尿病患病率率20岁以上人群糖尿病患病率达9.7%糖尿病前期患病率达15.5%。2背景 在院患者中糖尿病人群比例上升在院患者中糖尿病人群比例上升 各种因素导致血糖代谢紊乱加重各种因素导致血糖代谢紊乱加重 1.疾病、手术、情绪等应激 2.药物及TPN等治疗手段对血糖影响 3.饮食、睡眠、运动等生活方式的改变 血糖等代谢紊乱对疾病预后的影响血糖等代谢紊乱对疾病预后的影响3糖尿病诊断标准(WHO，1999)诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）1.糖尿病症状+随机血糖11.12.或空腹血
2、浆血糖7.03.或葡萄糖负荷后两小时血糖11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查，但不做第三次OGTT检查4糖代谢状态分类（WHO，1999）糖代谢分类糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖空腹血糖FPG糖负荷糖负荷2小时血糖小时血糖PPG正常血糖正常血糖 NGR6.17.8空腹血糖受损空腹血糖受损IFG6.1-7.07.8糖耐量减低糖耐量减低 IGT7.07.8-11.1糖尿病糖尿病 DM7.011.15糖尿病诊断标准（WHO，1999）注意： 空腹的定义是至少小时没有热量的摄入； 随机是指一天当中的任意时间而无论上次进餐的随机是指一天当中的任意时间而无论上次进餐的时
3、间和摄入量。时间和摄入量。 IFG或IGT的诊断应根据个月内的两次OGTT结果平均值来判断。 对无糖尿病症状，仅一次血糖值达到糖尿病诊断对无糖尿病症状，仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准，复查结果未达到糖尿病诊断标准者，应定标准，复查结果未达到糖尿病诊断标准者，应定期复查。期复查。6糖尿病诊断标准（WHO,1999） 各种应急情况下可出现血糖暂时升高，不能以此诊断糖尿病，应追踪随访。 同时，注意鉴别肾性尿糖、非葡萄糖尿糖，甲亢、胃肠吻合术后、弥漫性肝病出现的餐后.小时血糖升高，以及使用激素后出现的一过性高糖等7妊娠糖尿病诊断标准 孕孕24-28周行周行75g葡萄糖葡萄糖OGTT试验试验 空腹空腹5
4、.1mmol/L 1h血浆血糖血浆血糖10.0mmol/L 2h血浆血糖血浆血糖8.5mmol/L 达到或超过至少一项即可诊断妊娠糖尿病达到或超过至少一项即可诊断妊娠糖尿病8妊娠前的准备妊娠前的准备妊娠期间的管理妊娠期间的管理分娩后的管理分娩后的管理停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖1-2周就诊一次，抽查血糖糖尿病合并妊娠者注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖血糖控制目标：空腹血糖:3.9-6.5mmol/L餐后血糖8.5mmol/LHbA1c7.0%，尽量6.5%血压控制在130/80mmHg以下血糖控制目标：空腹、餐前或睡前血糖3.3-5.3mmol/L餐后1h7.8mmol/
5、L餐后2h6.7mmol/LHbA1c6.0%血压控制在130/80mmHg以下尽量按预产期采用阴道分娩妊娠糖尿病使用胰岛素者多数可在分娩后停用胰岛素分娩后血糖正常者应在产后6周行OGTT，重新评估糖代谢情况并进行终身随访妊娠糖尿病患者的管理9妊娠糖尿病可选用的胰岛素胰岛素类型胰岛素类型起效时间起效时间高峰时间（小时）高峰时间（小时）持续时间（小时）持续时间（小时）人胰岛素人胰岛素RNPH预混人胰岛素预混人胰岛素30R预混人胰岛素预混人胰岛素50R速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物-门冬胰岛素门冬胰岛素30分钟分钟1.5小小时时30分钟分钟30分钟分钟10-20分钟分钟1.5-3.54-122-
6、82-81-37-82424243-510儿童及青少年糖尿病控制目标血糖控制目标范围（血糖控制目标范围（mmol/L）餐前餐前睡前睡前/夜间夜间HbA1c理由理由1型型糖尿病糖尿病幼儿幼儿-学龄前期学龄前期（0-6岁）岁）5.6-10.06.1-11.17.5%脆性，易发生低血糖脆性，易发生低血糖学龄期学龄期（6-12岁）岁）5-105-105.6-105.6-108%8%青春期前低血糖风险相青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对高，而并发症风险相对低对低青春期和青春期和青少年期青少年期（13-19岁）岁）5.0-7.25.0-7.25.0-8.35.0-8.3小于小于7.5%7.5%1.
7、有严重低血糖的风险有严重低血糖的风险2.需要考虑发育和精神需要考虑发育和精神健康健康3.如无过多低血糖发生如无过多低血糖发生，能达到，能达到7%以下更好以下更好2型型糖尿病糖尿病7 7小于小于7.0%7.0%保持正常生长发育，避保持正常生长发育，避免肥胖或超重，避免低免肥胖或超重，避免低血糖血糖11幼儿及青少年 糖尿病可选用的胰岛素 SFDA批准用于2岁以上的儿童糖尿病患者，中华医学会儿童遗传代谢学组儿童及青少年糖尿病的胰岛素治疗指南推荐用药门冬胰岛素门冬胰岛素 可用于12岁以上儿童糖尿病患者赖脯胰岛素 SFDA批准可用于6岁以上儿童糖尿病患者地特胰岛素 可用于12岁以上儿童糖尿病患者甘精胰岛
8、素12老年糖尿病 年龄60岁的糖尿病患者（西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者 定义 绝大多数为2型糖尿病，异质性较大 多数起病缓慢，多无症状 部分以并发症为首发表现 部分存在潜在的伴随疾病特点 老年人常伴有器官功能减退，应注意口服降糖药的适应症和禁忌症 治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖注意事项13围手术期血糖控制目标（一）： 择期手术： 术前术前：FPG（空腹）7.8mmol/L，PPG（餐后血糖）10.0mmol/L； 术中术中：中、大型手术，血糖宜控制在5.0-11.0mmol/L之间； 术后术后：中、小手术后FPG7.8mmol/L，随机血糖10.0
9、mmol/L，通过胰岛素输注将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间。 2013中国糖尿病防治指南14围手术期血糖控制目标（二）： 急诊手术：急诊手术：如胃穿孔等急腹症，以抢救生命为主，血糖控制范围可以适当放宽。如同时合并有DKA、HHS等急性并发症时，则要先纠正代谢紊乱，至血糖14.0mmol/L，需内、外科医师密切合作。 眼科手术：空腹血糖控制在6.7 mmol/L以下。 2013中国糖尿病防治指南15围手术期血糖管理流程：术前 详细病史及体格检查详细病史及体格检查 确定糖尿病分型及其治疗方案确定糖尿病分型及其治疗方案 评估患者血糖控制情况，及并发症情况评估患者血糖控制情况，及并发症情
10、况 术前监测血糖，每天至少术前监测血糖，每天至少3-43-4次次/d/d 糖尿病患者手术最好安排在上午糖尿病患者手术最好安排在上午 肠道准备肠道准备 肠道准备期间肠道准备期间减少减少胰岛素剂量胰岛素剂量 停用停用短效胰岛素以及口服降糖药物短效胰岛素以及口服降糖药物16围手术期血糖管理流程：术后 术后持续GI（葡萄糖-胰岛素）注射24h，至患者开始正常进食 GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛素或者口服药物 基础-餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理 术后糖尿病降糖药物可能需要调整 出院前评估胰岛素用量17卒中患者血糖我国：约68.7%的卒中患者合并高血糖 22.9%为新诊断糖尿病
11、 19.4%有糖尿病史 26.4%为糖尿病前期18脑卒中患者出现高血糖原因 可能原因1：原有血糖高，未发现 院内多次血糖监测显示高血糖 建议查HbA1c HbA1c高，说明平时血糖高 HbA1c正常，说明应激反应19脑卒中患者出现高血糖原因可能原因2：肠内营养u配方中碳水化合物比例较高（建议用瑞代）u单位时间内输入的营养素浓度过高u口服降糖药或胰岛素用量不够20脑卒中患者出现高血糖原因可能原因3：可导致血糖升高的药物u糖皮质激素 如泼尼松、地塞米松、氢化可的松等，均能增加肝糖原分解，并减少组织对糖的利用和分解u利尿剂 如速尿，能抑制胰岛素的分泌，使血糖升高u肾上腺素、促肾上腺皮质激素u甘露醇与
12、甘油果糖21血糖控制目标22血糖控制目标 血糖控制目标血糖控制目标 非重症住院患者 一般餐前血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L 随机血糖10mmol/L 对之前接受严格血糖控制且平稳的患者需要更严格的血糖控制目标 对短期高血糖患者或并发症较严重的患者，血糖控制目标较松 危重患者 血糖目标7.8-10mmol/L 当血糖10mmol/L时开始胰岛素治疗 对大部分危重患者保持血糖在7.8-10mmol/L 进一步降低血糖可能有更多的潜在益处23院内高血糖的控制方式v 危重患者 静脉持续输注胰岛素v 非重症住院患者 口服药 多次胰岛素皮下输注（MDI） 持续胰岛素皮下输注（CSII
13、）24低血糖的危害 高血糖不会立即致死，低血糖能 低血糖以后会出现反跳性高血糖，治疗更加困难 影响患者的依从性和对医生的信任25低血糖l可表现为无先兆症状低血糖昏迷l心悸、焦虑、出汗、饥饿感等l不易及时发现和处理交感神经兴奋中枢神经症状l神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷夜间低血糖屡发者老年患者l行为异常或其他非典型症状糖尿病患者的低血糖标准为3.9mmol/L（70mg/dl）定 义表 现低血糖26诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量对策患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少低血糖的诱因与对策运动量增加酒精摄入，
14、尤其空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖反复发生者运动前增加额外的碳水化合物摄入调整治疗方案或适当调高血糖控制目标对策对策对策对策中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版27每每15分钟监测血糖一次分钟监测血糖一次低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）意识清楚者意识清楚者无法测定血糖时暂按低血糖处理给予50%葡萄糖液20ml静推意识障碍者意识障碍者再给予15g葡萄糖口服血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L（70mg/dl70mg/dl）血糖在血糖在3.9mmol/L3.9mmol/L（70m
15、g/dl70mg/dl）以上，）以上，但距离下一次就餐时间但距离下一次就餐时间在一个小时以上在一个小时以上给予含淀粉或蛋白质食物继续给予50%葡萄糖60ml血糖仍血糖仍3.0mmol/L3.0mmol/L（54mg/dl54mg/dl）l了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标l注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病l建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖l对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培训l持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮质激素l注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需
16、要长时间葡萄糖输注l意识恢复后至少监测血糖24-48小时低血糖已纠正低血糖已纠正低血糖未纠正低血糖未纠正中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿2815克碳水化合物来源克碳水化合物来源中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版 l阿卡波糖会抑制多糖的分解，减慢碳水化合物的分解吸收l预防或出现低血糖时，需服用葡萄糖而非糕点等其他碳水化合物半半杯橘子汁杯橘子汁2大块方糖大块方糖（咖啡用糖）（咖啡用糖）2-5片葡萄糖片片葡萄糖片1杯脱脂奶粉杯脱脂奶粉服用阿卡波糖的患者29重度低血糖的治疗中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版潘长玉主译. Joslin糖尿病学, 第14版, 2007年
17、5月教育患者家人和朋友了解重度低血糖的后果及急救措施发生糖尿病昏迷时：l拨打120急救中心电话l不要口服任何东西l尝试从口腔给予蜂蜜或葡萄糖凝胶使其在颊粘膜吸收危机过后，患者提醒医生自己发生过一次低血糖，并且严重到了抢救的地步30低血糖症与低血糖反应 低血糖症 血糖2.8mmol/L（50mg/dl）+低血糖症状体征，及进糖后可缓解 低血糖反应 有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关31使用胰岛素治疗患者的血糖监测方案使用胰岛素治疗者血糖未达标者，血糖未达标者，每天监测血糖应每天监测血糖应5次次多
18、次注射治疗者应监测7点血糖，避免低血糖血糖达标者，每天血糖达标者，每天监测血糖监测血糖2-4次次监测血糖监测血糖使用基础胰岛素使用基础胰岛素使用预混胰岛素使用预混胰岛素使用餐时胰岛素使用餐时胰岛素空腹血糖晚餐前血糖餐后血糖32胰岛素注射部位的选择及轮换腹部吸收速度最快轮换手臂吸收速度第二轮换大腿吸收速度最慢轮换臀部吸收速度第三轮换1234不同部位同一部位内33胰岛素的皮肤注射穿刺时避免针头插在瘢痕或痣处穿刺时避免针头插在瘢痕或痣处选择大腿外侧或上臂外侧时应避选择大腿外侧或上臂外侧时应避免针头刺入肌肉内免针头刺入肌肉内使用中三餐前按时输注负荷量胰使用中三餐前按时输注负荷量胰岛素岛素短效胰岛素是餐
19、前短效胰岛素是餐前30 min 输注输注胰岛素类似物是进餐时或进餐中胰岛素类似物是进餐时或进餐中输注输注34忘记注射胰岛素该如何处理忘记注射情况忘记注射情况处理方法处理方法使用速效胰岛素类似物使用速效胰岛素类似物餐后即刻注射餐后即刻注射早、晚餐前注射预混胰岛素早、晚餐前注射预混胰岛素早餐前忘记早餐前忘记可在餐后立即补注可在餐后立即补注已到中午已到中午检查午餐前血糖，当超过检查午餐前血糖，当超过10mmol/L10mmol/L时，时，可在午餐前临时注射一次短效人胰岛可在午餐前临时注射一次短效人胰岛素或速效胰岛素类似物素或速效胰岛素类似物切不能把早晚两次预混胰岛素合并成切不能把早晚两次预混胰岛素合
20、并成一次在晚餐前注射一次在晚餐前注射35全院血糖管理临床流程患者入院筛查：静脉血糖、 指尖血糖内分泌会诊：内分泌医师确诊决定治疗方式：口服药 、MDI 、胰岛素泵、 静脉输注制定治疗方案：内分泌医生订方案调整治疗：内分泌医生调整治疗患者教育与随访：患者到内分泌科接受患教并定期随访患者入院筛查：静脉血糖、 指尖血糖内分泌会诊：内分泌医师确诊决定治疗方式：口服药 、MDI 、胰岛素泵、 静脉输注制定治疗方案：内分泌医生订方案调整治疗：内分泌医生调整治疗患者教育与随访：患者到内分泌科接受患教并定期随访他科医师发出会诊邀请36胰岛素泵治疗的定义胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输胰岛素输入装置入装
21、置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，最大程度地模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而达到更好控制血糖的一种胰岛素治胰岛素治疗方法。疗方法。37胰岛素泵治疗的优势v胰岛素泵治疗（胰岛素泵治疗（CSIICSII），），CSII是通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式来控制高血糖的一种治疗方式。CSII在提高患者血糖达标率、降低严重低血糖风险、减少远期并发症、改善患者生活质量方面具有显著优势。v适用于适用于非重症患者高血糖控制。v与每日多次皮下注射（与每日多次皮下注射（MDIMDI）相比：）相比： 可以更快的控制血糖达标 并降低低血糖风险38带泵患者的皮肤护理 注意个人清洁卫生与皮肤清洁
22、针头埋置一处不宜超过48-72小时 每天最好自行检查导管系统1-2次 了解与警惕皮肤感染的症状(红肿、硬结、渗出及压痛) 如有局部皮肤感染应立即找医师 不要反复使用一根导管 每次更换导管后也要更换针头埋置部位皮肤感染的症状皮肤感染的症状红肿硬结渗出39胰岛素泵的保养杨金芬等.中华现代护理杂志. 2009;15(18):1773-4.吴水菊.护理实践与研究. 2013;10(8):109-11.睡觉时睡觉时放在睡衣口袋或离注射部位较近处，防止管道扭曲折叠拽拉过长，将针头拔出01洗澡时洗澡时快速脱离器将泵脱开，但不能1h，沐浴完毕后立即装上将泵装入专用盒里或置于腰带或衣服袋中平时平时检查时检查时需做CT和磁共振及其他放射性检查应使用快速分离器将泵取下，检查完毕后再连接不要将泵置于45 或0. 5 的环境下；注意保护输注装置，防止脱落和扭曲用泵期间应坚持饮食和运动疗法，严格执行交接班制度40动态血糖监测(CGM)在临床中的应用4142
