1、肺部小结节的外科治疗策略肺部小结节的外科治疗策略 肺结节分类 肺结节：圆形或类圆形阴影直径30mm；肺肿块：直径30mm。 依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，后者又细分为纯磨玻璃样结节和部分实性结节。 根据高分辨率CT上是否同时存在GGO和实性成分，可将GGN分成 纯GGN（pure GGN，pGGN）和半实性GGN（part-solid GGN） 2011年国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）3家机构中的病理医师、影像学医师、肿瘤学医师、胸外科医师、分子生物学家等联合制定了肺腺癌的国际多学科新分类。IASLC/A
2、TS/ERS（2011）多学科肺腺癌分类 浸润前病变 不典型腺瘤样增生（AAH) 原位腺癌(AIS)（3cm） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合型 微浸润性腺癌（ MIA)(3cm贴壁为主型，浸润灶5mm） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合型 浸润性腺癌 贴壁为主型 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实体为主型伴黏液产生 浸润性腺癌变型 浸润性黏液腺癌 胶样型 胎儿型 肠型WHO（2015）肺腺癌组织学分类腺癌 贴壁型腺癌 腺泡型腺癌 乳头状腺癌 微乳头腺癌 实体状腺癌 浸润性粘液腺癌 浸润性粘液/非粘液混合型腺癌 胶样腺癌 胎儿型腺癌 肠型腺癌 微浸润性腺癌 非粘液型 粘液型 浸润前
3、病变 不典型腺瘤样增生 原位癌 非粘液型 粘液型 正常肺组织不典型腺瘤样增生（AAH） 肺内小的(5mm)、局限性的、型肺泡细胞和/或Clara细胞增生性病变 增生的细胞沿肺泡壁生长，呈圆形、立方形、低柱状戒钉样，有轻-中度异型性，细胞间常有空隙、有时累及细支气管壁不典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS） 为一类局限的、小的（3cm）腺癌 癌细胞呈贴壁生长，瘤细胞呈柱状，中-重度异型 无间质、脉管或胸膜浸润原位腺癌（AIS），非粘液型原位腺癌（AIS），粘液型原位腺癌的预后 肿瘤全部切除后预后很好， 5年无病生存率达100%微浸润性腺癌（MIA） 一类小的（3cm）、局限性腺癌，任何一个显
4、微视野下浸润灶的最大径5mm 癌细胞以贴壁生长为主，形态与AIS相似 如果存在多处浸润，只需测量最大浸润面积的最大径，而不需多处浸润灶相加如果肿瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜，或出现肿瘤性坏死，则不能诊断为MIA，而诊断浸润性贴壁型腺癌。微浸润性腺癌（MIA）微浸润性腺癌手术切除后预后好，5年无瘤生存率几乎达100%较常见的浸润性腺癌腺癌 贴壁型腺癌 腺泡型腺癌 乳头状腺癌 微乳头腺癌 实体状腺癌 浸润性粘液腺癌 浸润性粘液/非粘液混合型腺癌 胶样腺癌 胎儿型腺癌 肠型腺癌 微浸润性腺癌 非粘液型 粘液型 浸润前病变 不典型腺瘤样增生 原位癌 非粘液型 粘液型肺腺癌新分类的意义 有助于多学科协作诊断
5、 有助于临床治疗和预后判断多学科协作诊断 影像学与组织学的相关性较高； - 薄层CT上的“实性病灶”和“毛玻璃样病灶”与组织学观察的“浸润性生长”与“贴壁样”的生长方式有较好的一致性 - 影像学上结节3cm的阈值与病理诊断AIS或 MIA最大直径一致 影像学与胸外科专家可利用影像-病理学的方法预测肺腺癌的组织学分型、进行术前评估，更好的选择手术治疗的方式与时间临床治疗 肺腺癌的新分类： - 作为手术方式的选择的参考 - 个体化分子靶向治疗 - 与肿瘤生物学行为及预后的关系 个体化分子靶向治疗 腺泡型腺癌与乳头型腺癌常伴有EGFR基因突变，接受TKLs治疗的可能性更高 黏液型腺癌常伴有K-ras
6、基因突发和EML4-ALK融合基因新分类是不依赖分期独立预后预测因素 新分类的各种类型腺癌总生存率有显著差异 -贴壁型为 78.5 月 -腺泡性为 67.3 月 -实性为主 58.1 月 -乳头状为 48.9 月 -微乳头状为 44.9 月 不同类型腺癌的生存差异受辅助化放疗影响，尤其实体性腺癌辅助放疗后预后明显改善 不同类型腺癌与发生淋巴结转移危险性密切相关 判断指征：半实性GGN中GGO的比例GGO成分淋巴结转移率大于50%，半实性一般无淋巴结转移10%-49%20%小于10%24.4%手术判定 小于1cm的纯GGN病灶不建议手术；当病灶增大到37.5px以上或者病灶出现实性成分时，特别是
7、腺癌，因相对恶性程度较高，需密切随访和及时手术干预 肺叶切除早期NSCLC的标准术式；对于直径2cm的Ia期周围型NSCLC患者考虑行亚肺叶切除（肺段、楔形切除） 肺叶切除加淋巴结清扫是治疗早期肺癌的标准治疗。为什么要开展亚肺叶切除？决定因素 生存时间； 保留更多肺功能； 耐受手术； 老年病人更多关注肺功能及能否耐受手术；年轻病人（相对）更多关注远期生存时间。Mery CM，et al. Similar long-term survival of elderly patients with non-small cell lung cancer treated with lobectomy or
8、 wedge resection within the surveillance, epidemiology, and end results database. Chest. 2005 Jul;128(1):237-45. Lobectomy thus remains the “gold standard” for the treatment of lung cancer for patients who are 71 years of age. Limited resections with adequate margins may provide a reasonable alterna
9、tive for curative treatment in elderly patients who are71 years of age without a significant impact in long-term survival.Company Logo 中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）指南依据1NCCN指南2Fleischner Society 指南 3Company Logo 中国中国20151、解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。2、目前，早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段，鼓励
10、参与临床研究，不能作为标准术式推广。 Company Logo 1、Anatomy pulmonary resection is preferred for the majority of patients with NSCLC2、Segmentectomy(preferred) or wedge resection is appropriate in selected patients for the following reasons: Poor pulmonary reserve or other major comorbidity that contraindicates lobect
11、omy Peripheral nodule2cm with at least one of the following: a.Pure AIS histology b. Nodule has 50% ground glass appearance on CT c. Radiologic surveillance confirms a long doubling time(200days)NCCNCompany Logo Principles of Radiation Therapy for Early-stage NSCLC (Stage I)SBRT is recommended for p
12、atients who are medically inoperable or who refuse to have surgery after thoracic surgeryevaluation. SBRT has achieved primary tumor control rates and overall survival, comparable to lobectomy and higher than 3D-CRT in nonrandomized and population-based comparisons in medically inoperable or older p
13、atients.SBRT is also an appropriate option for patients with high surgical risk. SBRT and sublobar resection achieve comparable cancer-specific survival and primary tumor control.NCCNCompany Logo FleischnerFleischner1 孤立的、直径小于5mm的纯GGO不需要随诊2 孤立的、直径大于5mm的纯GGO，3月后复查，如病变持续存在，每年复查，至少持续3年3 孤立的部分实行GGO，特别是实
14、性成分大于5mm者，3月后复查，病变增大或者无变化时，应考虑恶性的可能4 多发小于5mm的边缘清晰的GGO，建议2年及4年后随诊5 多发纯GGO，至少一个病变大于5mm，但没有特别突出的病灶，建议3月后复查，长期随诊，至少3年6 有突出病灶的多发GGO，首次3月复查，若病灶持续存在，建议对较大病灶给予更积极的处理，尤其是病灶内实性成分大于5mm者 术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, Schaefer-Prokop CM, Pistolesi M, et al. (2013) Recommendations for the ma
15、nagement of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society. Radiology 266: 304-317.Company Logo 文献依据1Title : Lobectomy, sublobar resection, and stereotactic ablative radiotherapy for early-stage non-small cell lung cancers in the elderlyShirvani SM, Jiang J, Chang
16、 JY, Welsh J, Likhacheva A, et al. (2014) Lobectomy, sublobar resection, and stereotactic ablative radiotherapy for early-stage non-small cell lung cancers in the elderly. JAMA Surg 149: 1244-1253.数据来源：SEER-Medicare database，26% of USA时段：2003-2009例数：186,349例66岁以上初诊肺癌患者 9093例早期、淋巴结阴性、接受肺叶切除/肺段切 除/SBR
17、T治疗的患者Company Logo 文献依据2三篇meta分析Sublobectomy versus lobectomy for stage I non-small-cell lung cancer, a meta-analysis of published studies ，2012， Ann Surg Oncol. （1）：2012 Ann Surg Oncol 24项研究11360例 结论：I期NSCLC患者中，肺叶切除较亚叶切除有生存优势，而肺段切除与肺叶切除没有显著性差异；Ia期肿瘤直径2cm的患者中，亚叶切除与肺叶切除的生存也没有显著性差异 Company Logo 文献依据2三
18、篇meta分析Meta-analysis for curative effect of lobectomy and segmentectomy on non-small cell lung cancer，2014，Int J Clin Exp Med. （2）：2014年8月Int J Clin Exp Med（2012-2013）结果：6项研究，2307例。 两组之间局部复发、远处转移和5年生存率没有显著性差异，肺段切除组术后并发症发生率高于肺叶切除组。 Company Logo 文献依据2三篇meta分析Sublobectomy versus Lobectomy for stage IA(
19、T1a) non-small-cell lung cancer: a meta-analysis study，2014，World Journal of Surgical Oncology（3）：2014年12月World Journal of Surgical Oncology结果：1994-2013年间12项研究，18720例，侧重研究T1a 肺叶切除5年生存率优于肺段切除与楔形切除，结果具有统计学意义。Company Logo 适应症1.意向性切除：T1a AIS，MIA；GGO 50% ；倍增时间400天 2.妥协性切除：高龄（75岁）、心肺功能差、肺内多灶性原发癌、有肺切除史、伴发其
20、他部位肿瘤或疾病等 Company Logo 肺段切除术方式 v左肺上叶固有段切除、舌段切除、尖段切除和下叶背段切除、基底段切除v其他肺段如后段和前段切除虽可行但开展很少Company Logo 肺段切除术的手术难点 v肺段解剖的复杂性和解剖结构的个体变异是肺段切除的最大难点，很难准确判断靶段血管、支气管及肺段界限v术前CT图象的研究对于手术能否快速精确定位至关重要v术者要熟悉肺段的三维立体结构，综合判断肺段的范围Company Logo 肺段切除术的手术难点v就技术角度而言，舌段切除和背段切除相对简单。胸腔镜解剖性肺段切除应从简单的舌段或者背段做起v逐步扩展到其它肺段。当病灶跨越肺段时，则考虑联合肺段切除v肿瘤距切缘的距离与肺癌术后生存率及局部复发率直接相关，因此，在处理段间时尚需注意肿瘤的切缘问题，要求肿瘤距切缘2 cm或者大于肿瘤直径Company Logo
