1、一例支气管哮喘急性发作期治疗一例支气管哮喘急性发作期治疗的病历讨论的病历讨论20152015届学员：江金霖届学员：江金霖 带教老师：盛长城带教老师：盛长城 贵州省人民医院临床药师培训基贵州省人民医院临床药师培训基病历讨论病历讨论01 病例报告病例报告患者信息患者信息患者：患者：彭彭* * *性别：男性别：男年龄：年龄：3434岁岁身高：身高：173cm173cm体重：体重： 60 kg 60 kg住院时间：住院时间：2015.05.5-2015.05.122015.05.5-2015.05.12病例汇报病例汇报现病史现病史主诉：反复咳嗽、喘息主诉：反复咳嗽、喘息20+20+年，加重年，加重10
2、10余天。余天。现病史：现病史： 患者于患者于20+20+年前开始常于吸入刺激性气味或冷空气后年前开始常于吸入刺激性气味或冷空气后反复出现喘息发作，时有咳嗽，咳少量白痰，无畏寒、发热，反复出现喘息发作，时有咳嗽，咳少量白痰，无畏寒、发热，无咯血、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，曾间断性就诊于当地无咯血、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，曾间断性就诊于当地医院，医院，诊断为诊断为“支气管哮喘支气管哮喘”，间断性予以，间断性予以抗感染、止咳化痰、抗感染、止咳化痰、平喘等（具体药物不详）平喘等（具体药物不详）治疗后症状可减轻，但未规律治疗。治疗后症状可减轻，但未规律治疗。1010余天前因受凉后再发喘息，伴有咳
3、嗽，呈串咳，咳黄色脓痰，余天前因受凉后再发喘息，伴有咳嗽，呈串咳，咳黄色脓痰，量不多，不易咳出，伴有胸闷，夜间偶感憋气，偶有喘鸣声，量不多，不易咳出，伴有胸闷，夜间偶感憋气，偶有喘鸣声，无畏寒、发热，无头昏、头痛，无咯血、胸痛，无心悸，无夜无畏寒、发热，无头昏、头痛，无咯血、胸痛，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难等不适，遂就诊于我院，行相关检查，考虑间阵发性呼吸困难等不适，遂就诊于我院，行相关检查，考虑慢阻肺，予以慢阻肺，予以“布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙丁胺醇气雾剂布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙丁胺醇气雾剂”等控制症状，但症状控制不佳，时有喘息发作，伴有咳嗽、咳等控制症状，但症状控制不佳，时有喘息
4、发作，伴有咳嗽、咳痰，今为求进一步治疗，遂再次就诊于我院，门诊以痰，今为求进一步治疗，遂再次就诊于我院，门诊以“慢性阻慢性阻塞性肺疾病塞性肺疾病”收入我科。病来患者精神、饮食、睡眠不佳，大收入我科。病来患者精神、饮食、睡眠不佳，大小便如常，近期体重无明显变化。小便如常，近期体重无明显变化。既往史、药物过敏史既往史、药物过敏史n既往史：既往史：既往体健，否认高血压、肾病综合征、糖既往体健，否认高血压、肾病综合征、糖尿病病史；否认肝炎、伤寒、肺结核病史；否认手尿病病史；否认肝炎、伤寒、肺结核病史；否认手术、外伤及输血史；预防接种史不详术、外伤及输血史；预防接种史不详n药物过敏史：药物过敏史：无药物
5、食物过无药物食物过敏史。敏史。家族史家族史家族史：家族史：父母健在；否认家族性遗传病史。生于贵父母健在；否认家族性遗传病史。生于贵州省独山，久居本地，无疫水、疫源接触史。否认州省独山，久居本地，无疫水、疫源接触史。否认冶游史。无性病。否认嗜酒史、吸烟史。冶游史。无性病。否认嗜酒史、吸烟史。病例汇报病例汇报入院诊断入院诊断1.1.支气管哮喘急性发作期支气管哮喘急性发作期初始药物治疗方案初始药物治疗方案: :其它主要治疗药物：其它主要治疗药物：治疗过程归纳治疗过程归纳：n5 5月月5 5日（日（D1D1）n患者于患者于20152015年年5 5月月5 5日平诊步行入院，神志清楚，查体合作，主体日平
6、诊步行入院，神志清楚，查体合作，主体征：征：T 36.3T 36.3，R20R20次次/ /分，分，P 65P 65次次/ /分，分，BP 129/70mmHg BP 129/70mmHg ，口唇发，口唇发绀，右侧胸廓塌陷，肋间隙正常，双肺叩诊呈清音，闻及干绀，右侧胸廓塌陷，肋间隙正常，双肺叩诊呈清音，闻及干性湿性湿啰啰音，心界正常，心率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。音，心界正常，心率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。n肺功能示：吸入支气管扩张剂后，肺功能示：吸入支气管扩张剂后， FEV1 FEV1占预计值占预计值47.1%,FEV1/FVC 50.67%,47.1%,FEV1/FVC 50.67
7、%,以阻塞为主的中度混合型通气功能障以阻塞为主的中度混合型通气功能障碍碍, ,支气管舒张实验阳性；支气管舒张实验阳性；n腹部彩超：正常腹部彩超：正常n动脉血气分析示：低氧血症酸碱内稳；动脉血气分析示：低氧血症酸碱内稳；n痰培养（细菌培养及药敏）：未检出致病菌；痰培养（细菌培养及药敏）：未检出致病菌；n痰（革兰氏染色）痰（革兰氏染色）:G+:G+球菌球菌,G-,G-杆菌杆菌,G+,G+杆菌杆菌, ,但本次标本欠合格；但本次标本欠合格；治疗过程归纳：治疗过程归纳：n5 5月月6 6日日 (D2)(D2)n患者今日仍有胸闷、气促，夜间症状明显，感左侧前胸部隐痛，无患者今日仍有胸闷、气促，夜间症状明显
8、，感左侧前胸部隐痛，无放射性疼痛，轻微咳嗽、咳少许白色泡沫痰，无心悸及心前区压榨放射性疼痛，轻微咳嗽、咳少许白色泡沫痰，无心悸及心前区压榨感。体查：感。体查：BP 115/74mmHg P 77BP 115/74mmHg P 77次次/ /分分 , R 20 , R 20次次/ /分分 ,T ,T 36.436.4 双肺呼吸音稍粗，可闻及哮鸣音，但较前减少。双肺呼吸音稍粗，可闻及哮鸣音，但较前减少。n痰培养（细菌培养及药敏）：未检出致病菌；痰培养（细菌培养及药敏）：未检出致病菌；n大便常规及隐血示未见异常大便常规及隐血示未见异常n术前三项示未见异常；术前三项示未见异常；n血常规：血常规：白细胞
9、白细胞12.4912.49* *10-9/L10-9/L, , 红细胞平均血红蛋白浓度红细胞平均血红蛋白浓度359 359 g/Lg/L, ,中性粒细胞总数中性粒细胞总数 8.68 8.68* *10-9/L 10-9/L ，嗜酸细胞数，嗜酸细胞数0.550.55* *10-10-9/L9/L， 嗜硷细胞数嗜硷细胞数0 0。1 1* *10-9/L10-9/L， 单核细胞总数单核细胞总数0.70.7* *10-10-9/L9/L，血小板比容，血小板比容 0.33 0.33n生化（血清）：镁生化（血清）：镁 1.25mmol/L 1.25mmol/L , , 葡萄糖葡萄糖7.2mmol/L 7.
10、2mmol/L , ,肌酐肌酐 62.7umol/L 62.7umol/L , ,半胱氨酸蛋白抑制剂半胱氨酸蛋白抑制剂c 0.59mg/Lc 0.59mg/L, , 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 288u/L 288u/L , -, -羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶235u/L 235u/L , ,肌酐激酶同工酶肌酐激酶同工酶34u/L 34u/L , , 间接胆红素间接胆红素18.1umol/L 18.1umol/L , , 总蛋白总蛋白91.9g/L91.9g/L, , 球蛋白球蛋白51.6g/L51.6g/L, , , , 铁铁42.09umol/L42.09umol/L. .治疗过程归纳：治疗过程归
11、纳：治疗方案更改（治疗方案更改（D2D2）治疗过程归纳：治疗过程归纳：n5 5月月9 9日日 (D5)(D5)n今日查房患者诉仍感胸闷、气促，夜间症状明显，感左侧前胸部隐痛，但不剧，无放射性疼痛，轻微咳嗽，咳少许白色泡沫痰，无心悸及心前区压榨感。体查：慢性病容，双肺呼吸音稍粗，可闻及哮鸣音，但较前减少。实验室检查：n革兰氏染色：未检出真菌孢子及菌丝。但该标本欠合格。n腹部彩超：正常n生化：肌酐，丙谷转氨酶，白球比值，总胆汁酸。n血常规：白细胞17.94，淋巴细胞百分比17.4，嗜酸细胞百分0.3，n超声心动图示：心脏形态结构及瓣膜形态活动未见明显异常；左室收缩功能测值正常。n药物治疗方案更改：
12、药物治疗方案更改：5.7 （临时） 沙丁胺醇气雾剂1盒 哮喘发作时 ST5.7-5.12 盐酸氨溴索注射液+NS100ml ivgtt QD （4.284.28）门诊胸部平扫）门诊胸部平扫CTCT检查所见检查所见双侧胸廓对称；双侧胸廓对称；右肺中叶、下叶背段及左肺上叶舌段、下叶前内基低段右肺中叶、下叶背段及左肺上叶舌段、下叶前内基低段见支气管扩张，周围可见斑片状密度增高影，边缘模糊；右肺上叶前段见支气管扩张，周围可见斑片状密度增高影，边缘模糊；右肺上叶前段胸膜下见直径约胸膜下见直径约3mm3mm的小结样密度增高影；气管、支气管及其主要分支的小结样密度增高影；气管、支气管及其主要分支通畅，通畅，
13、纵隔、肺门未见肿大淋巴结；纵隔、肺门未见肿大淋巴结；下纵隔食道前方见卵圆形稍高密度下纵隔食道前方见卵圆形稍高密度影，最大截面积越影，最大截面积越2828* *49mm49mm，CTCT值约值约10HU10HU，余未见特殊。，余未见特殊。检查结论检查结论1 1、考虑、考虑右肺中叶、下叶背段及左肺上叶舌段、下叶前内基低段见支气右肺中叶、下叶背段及左肺上叶舌段、下叶前内基低段见支气管扩张管扩张并周围慢性感染，建议资料后复查。并周围慢性感染，建议资料后复查。2 2、右肺上叶前段胸膜下小结节，随诊。、右肺上叶前段胸膜下小结节，随诊。3 3、下纵隔囊性占位，考虑前囊肿可能性大。、下纵隔囊性占位，考虑前囊肿
14、可能性大。(5.9)(5.9) 胸部增强胸部增强CTCT检查所见检查所见与与2015-05-062015-05-06胸片比较：胸片比较：双侧胸廓对称；双侧胸廓对称；右肺中叶、下叶背段及左肺上右肺中叶、下叶背段及左肺上叶舌段、下叶前内基低段见支气管扩张，周围可见斑片状密度增高影叶舌段、下叶前内基低段见支气管扩张，周围可见斑片状密度增高影较较前稍减少前稍减少，边缘模糊；右肺上叶前段胸膜下见直径约，边缘模糊；右肺上叶前段胸膜下见直径约3mm3mm的小结样密度的小结样密度增高影；气管、支气管及其主要分支通畅，增高影；气管、支气管及其主要分支通畅，纵隔、肺门未见肿大淋巴结；纵隔、肺门未见肿大淋巴结；心脏
15、大小正常，胸膜未见明显异常改变，所示诸骨骨质未见明显异常；心脏大小正常，胸膜未见明显异常改变，所示诸骨骨质未见明显异常；后后下纵隔食道前方见卵圆形稍高密度影，最大截面积越下纵隔食道前方见卵圆形稍高密度影，最大截面积越2828* *49mm49mm，CTCT值值约约10HU10HU，增强未见明显强化，增强未见明显强化，余未见特殊。余未见特殊。检查结论检查结论与与2015-4-282015-4-28胸片比较：胸片比较：1 1、右肺中叶、下叶背段及左肺上叶舌段、下叶前内基低段见支气管扩右肺中叶、下叶背段及左肺上叶舌段、下叶前内基低段见支气管扩张张并周围慢性感染，感染较前稍吸收。并周围慢性感染，感染较
16、前稍吸收。2 2、右肺上叶前段胸膜下小结节。、右肺上叶前段胸膜下小结节。3 3、后下纵隔良性囊性病灶、后下纵隔良性囊性病灶5.5-5.12 NS250ml+5.5-5.12 NS250ml+阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾2.4g 2.4g ivgttivgtt BID BID 5.5-5.12 5.5-5.12 注射用多索茶碱注射用多索茶碱0.2g+NS250ml 0.2g+NS250ml ivgttivgtt QD QD5.5- 5.75.5- 5.7（临时）（临时） 注射用溴己新注射用溴己新8mg+GS100ml 8mg+GS100ml ivgttivgtt QD QD5.5(5.5
17、(临时临时) ) 吸入用布地奈德混悬液吸入用布地奈德混悬液2mg+2mg+硫酸特布他林注射液硫酸特布他林注射液+NS5ml +NS5ml 雾化吸雾化吸入入 ST ST5.6- 5.12 5.6- 5.12 吸入用布地奈德混悬液吸入用布地奈德混悬液2mg+2mg+吸入用异丙托溴铵吸入用异丙托溴铵500ug+NS5ml 500ug+NS5ml 雾化吸入雾化吸入 BID BID5.6-5.12 5.6-5.12 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+NS100ml 40mg+NS100ml ivgttivgtt QD QD5.6- 5.12 5.6- 5.12 注射用泮托拉唑钠注射用
18、泮托拉唑钠40mg+NS100ml 40mg+NS100ml ivgttivgtt QD QD5.6-5.12 5.6-5.12 孟鲁司特钠片孟鲁司特钠片10mg 10mg popo QN QN5.7 5.7 （临时）（临时） 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂1 1盒盒 qdqd ST ST 5.7-5.12 5.7-5.12 盐酸氨溴索注射液盐酸氨溴索注射液+NS100ml +NS100ml ivgttivgtt QD QD. . 药物治疗药物治疗经过经过主要实验室指标主要实验室指标血常规血常规. .血常规示白细胞总数升高明显，中性粒细胞比例正常，考虑激素所血常规示白细胞总数升高明显，中性粒细胞
19、比例正常，考虑激素所致，鉴于致，鉴于 其症状缓解，暂停激素，余治疗不变。其症状缓解，暂停激素，余治疗不变。白细白细胞胞10109 9/L/L红细胞平红细胞平均血红蛋均血红蛋白浓白浓g/Lg/L淋巴细胞淋巴细胞百分比百分比% %中性粒细中性粒细胞总数胞总数10109 9/L/L嗜酸细嗜酸细胞数胞数10109 9/L/L嗜碱细嗜碱细胞数胞数10109 9/L/L单核细单核细胞数胞数10109 9/L/L血小血小板比板比容容5.512.49359.019.78.680.550.10.700.335.917.9431917.46.10.050.051.250.3主 实实验室指标验室指标 生化生化镁镁m
20、molmmol/L/L随机随机血糖血糖mmolmmol/L/L总胆固总胆固醇醇mmolmmol/L/L乳酸脱乳酸脱氢酶氢酶U/LU/L-羟丁酸脱氢酶U/LU/L肌酐激酶肌酐激酶同工酶同工酶U/LU/L 间接胆间接胆红素红素umolumol/L /L 总蛋总蛋白白g/Lg/L 球蛋球蛋白白g/Lg/L5.51.251.257.27.26.266.26288288235235343418.118.191.991.951.651.65.90.835.04.511873.975.134.7出院诊断出院诊断：1.1.支气管哮喘急性发作期；支气管哮喘急性发作期；2.2.双肺支气管扩张并感染；双肺支气管扩张
21、并感染；3.3.后下纵隔良性囊性占位后下纵隔良性囊性占位。5 5月月1212日出院日出院出院带药出院带药n孟鲁司特钠片 10mg PO QN ；n沙丁胺醇气雾剂 急喘时立即吸入使用；n布地奈德福莫特罗160ug/4.5ug/吸*1吸 BID。注意事项和随访要求注意事项和随访要求n注意休息，避免劳累、受凉，坚持深呼吸锻炼；注意休息，避免劳累、受凉，坚持深呼吸锻炼；n3 3天后复查血常规，肝肾功能，天后复查血常规，肝肾功能，3 3月后复查胸部月后复查胸部CTCT、肺通气功能；肺通气功能；n如有不适，立即就医。如有不适，立即就医。 讨论讨论1.1.该患者为什么选用阿莫西林克拉维酸钾作为抗感染该患者为
22、什么选用阿莫西林克拉维酸钾作为抗感染用药？用药？2.2.为什么终止为什么终止吸入用布地奈德混悬液吸入用布地奈德混悬液2mg+2mg+硫酸特布他硫酸特布他林注射液林注射液+NS5ml +NS5ml 雾化吸入雾化吸入，更换成，更换成吸入用布地奈吸入用布地奈德混悬液德混悬液2mg+2mg+吸入用异丙托溴铵吸入用异丙托溴铵500ug+NS5ml 500ug+NS5ml 雾雾化吸入化吸入？3.3. 请对患者的出院治疗方案进行评价请对患者的出院治疗方案进行评价. .孟鲁司特钠片：白三烯受体拮抗剂，抑制白三烯释放肥大、嗜酸性、中性粒细胞等炎白三烯受体拮抗剂，抑制白三烯释放肥大、嗜酸性、中性粒细胞等炎性介质性介质有效防止因抗原、冷空气吸入、运动等诱发的气道痉挛使平滑肌收缩、降低气道高反应性
