1、 护理查房护理查房01病史汇报病史汇报02治疗措施治疗措施03主要的护理问题主要的护理问题/ /诊断及措施诊断及措施04知识链接知识链接05辅助检查辅助检查目录病史汇报01一般情况：入院原因：发现血糖高20余年，心慌胸闷1天诊 断：2型糖尿病 糖尿病肾病 肾功能不全 心功能不全 糖尿病足坏疽伴感染 低蛋白血症 既 往 史：20余年前因多饮多尿、乏力到当地医院检查，空腹血糖约18.0mmol/L，被诊断为“2型糖尿病”。一年前患者左足烫伤，予以消炎处理效果不佳，逐渐出现水肿、破溃、颜色发黑，伴有脓性分泌物。5月中旬患者开始出现咳嗽、咳黄痰，伴有低热37.538，之后开始出现小便量减少，予以利尿、
2、消炎及补血对症处理，水肿可消退。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认食物、药物过敏史，有输血史。现 病 史：5月29日晨患者无明显诱因下出现胸闷气喘、心慌，不能平躺，入我院急诊科，考虑急性左心衰、低蛋白血症，予以利尿等对症处理后，心慌胸闷症状减轻，急诊拟“2型糖尿病 糖尿病肾病 肾功能不全 心功能不全 糖尿病足坏疽伴感染”转入我科行进一步治疗。入院时体格检查： 身高：卧床 体重：卧床 体温36.5 脉搏76次/min 呼吸20次/min 血压133/76mmHg 患者意识清楚，精神差，贫血貌，皮肤无黄染 氧气2L/min持续吸入中，右手带入留置针一个，无
3、渗血，敷贴无卷边，在有效期内，带入NS50ml+硝酸甘油5mg 4ml/h持续泵入中 双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，心率76次/min，律齐，各瓣膜瓣区未闻及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，伴皮温冰凉，双侧足背动脉搏动未触及，左足大面积发黑坏疽伴破溃、渗出及恶臭，双膝腱反射未引出治疗措施02护，低盐低脂糖尿病饮食，心电血氧饱和度监测，测血压Q6h，记24h出入量静脉用药：Q8h 天册、Qd白蛋白、Q12h甲硝唑 Bid特苏尼、氨溴索皮下注射：Qd希弗全 诺和锐 早餐前8U 中餐前8U 晚餐前8U 甘精 10pm 14U口服用药：Qd螺内酯5月31日RBC
4、 1.5U 6月6日RBC 1U每日行足部换药术于6月7日停硝酸甘油泵于6月9日，停病危改病重，停心电血氧监测，改测血压Bid与6月11日，更换Q8h他唑仙辅助检查03影像学检查6月2日CT报告显示 两肺炎症，双侧胸腔积液 心影增大伴心包积液 腹壁水肿，腹腔散在渗出实验室检查5月30日5月31日6月1日6月5日6月8日6月11号正常值Ca1.791.86/1.98/2.032.102.55K/4.03/3.40/3.803.505.50Na/133.98/137/133135.00145.00白细胞总数15.54/11.9111.9310.7/3.509.50109红细胞总数2.24/2.56
5、2.692.92/4.305.801012血红蛋白57/656975/130.0175.0血小板总数499/412.0379.0377.0/125.0350.0109D-二聚体2.62/1.93/0.010.55氨基末端B型钠尿肽前体29562/28000/0125CRP152.00/94.30/106/0.008.00血沉135.0/119.0/107/0.015.0酮体/白蛋白/18.719.0/20.335.055.0实验室检查24小时出入量04主要护理问题/诊断及措施P1：气体交换受损 与左心衰致肺淤血及贫血有关O1：夜间能平卧入睡，肺部无啰音，血氧饱和度恢复正常。I1：1.高枕卧位或
6、半卧位，加强夜间巡视，适当开窗通风，病人衣着宽松，盖被亲软，以减轻憋闷感，保持排便通畅，避免排便时过度用力。 2.24L/min持续鼻塞吸氧。 3.控制输液量，输液速度控制在2030滴/min 4.密切观察呼吸困难有无改善，听诊肺部湿罗音是否减少，监测血氧饱和度是否正常。 5.遵医嘱积极纠正贫血。评价：夜间能平卧入睡，肺部湿罗音暂未缓解，血氧饱和度波动在90%95%，6月9日暂停吸氧，无胸闷等不适主诉。P2：体温过高 与感染有关O2：患者体温恢复正常。I2：1.监测并记录生命体征 2.保持病室安静并维持适宜的温湿度，高热时卧床休息 3.提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物 4.高热护
7、理：采用物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱，大汗时，及时协助擦拭和更换衣物。必要时遵医嘱使用退烧药。必要时遵医嘱补液，注意补液速度，避免加重心脏负担。 5.口腔护理：鼓励患者经常漱口，防止继发感染。 6.用药护理：遵医嘱正确使用抗生素，观察疗效和不良反应。评价：至入院以来一直有发热现象，最高体温39，目前体温尚未正常。P3：体液过多 与右心衰致静脉淤血、低蛋白血症有关O3：水肿减轻或消退I3：1.取半卧位，下肢抬高，加用床栏防止坠床 2.遵医嘱补充白蛋白 3.低盐清淡易消化饮食，限制钠盐摄入 4.补液量以“量出为入”为原则，控制补液速度和总量 5.遵医嘱正确使用利尿剂，注意观察及预防药物不
8、良反应，白天使用 6.准确记录24h液体出入量评价：24h尿量大于入量，下肢水肿消退（6月3日），心衰症状减轻（6月7日） P4：营养失调 低于机体需要量 与摄入减少、消耗增多有关O4：改善患者营养状态。I4：1.提供足够热量、蛋白质和维生素的食物 2.遵医嘱予补充白蛋白 3.卧床休息，减少消耗 4.积极控制感染 5.保持情绪稳定评价：目前尚未恢复至正常，至入院来患者血色素、白蛋白呈缓慢增加趋势。P5：自理能力下降 与心输出量减少及贫血有关O5：保持患者的清洁舒适I5：1.从生活上关心体贴患者，以理解宽容的态度主动与患者交往，了解生活所需，尽量满足患者的要求 2.协助患者进食、服药、饮水、排便
9、翻身、洗漱等 3.每日两次湿扫床，更换被褥及衣服，使患者整洁舒适。 4.为患者做好口腔、皮肤清洁护理 5.积极控制原发病评价：患者可进行简单的日常生活护理，如进食、服药、洗漱、床边大小便等（6月4日）。P6：有感染加重的危险 O6：未出现感染加重的现象，原有感染得以控制I6：1.保持患者清洁舒适，每日两次湿扫床，床单位、衣物随脏随换 2.做好手卫生，接触患者前后洗手 3.高热时及时更换汗湿衣物，避免着凉 4.遵医嘱正确使用抗生素 5.保持病房温湿度适宜，每日开窗通风，避免风对患者直吹评价：出现高热（6月2、3、4日），6月10日05知识链接 糖尿病足糖尿病足（WHO定义） 与下肢远端神经异常和
10、不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏 是糖尿病(DM)的严重并发症之一，糖尿病患者中约15%足溃疡，约1%截肢。特别是足溃疡是糖尿病人致残，致死的主要原因，严重威胁糖尿病人的生活质量发发 病病 过过 程程微小微小创伤创伤溃疡溃疡神经病变神经病变愈合愈合不良不良坏疽坏疽足溃疡足坏疽 A. 干性坏疽 B. 湿性坏疽 C. 混合性坏疽病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节临床表现糖尿病引起的下肢血管病变糖尿病引起的周围神经病变足部畸形继发的各种损伤感染原因糖尿病下肢血管病变早期表现糖尿病下肢血管病变早期表现早期临床表现：-脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿-小腿抽筋、疼痛，疼痛
11、在行走时加重-出现伤口时，经久难愈相关的临床检查：-足部血管搏动减弱或消失-足部多普勒血管检查-皮肤温度减低神经病变可以使脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等糖尿病周围神经病变脚对下列情况毫无感觉烧伤碰伤磨破水疱竟不知疼痛！竟不知疼痛！一个星期的图钉！一个星期的图钉！糖尿病神经病变早期表现糖尿病神经病变早期表现早期发现各种症状表现-疼痛、麻木、灼热、针刺，严重者感觉消失相关的临床检查-尼龙丝感觉检查-震动感觉检查强化足部教育，有利于减少糖尿病足的发生已经证实85%的因糖尿病足截肢患者通过充分的足部护理可以避免截肢！成为糖尿病足病成为糖尿病足病非常重要的环节！非常重要的环节！ 预预
12、防防糖尿病足病预防五大关键要点糖尿病足病预防五大关键要点（美国（美国ADAADA推荐的推荐的5 5P P原则）原则）1.Podiatric Care 专科医护人员的定期随访和检查 2.Protective Shoes 具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度3.Pressure Reduction有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫4.Prophylactic Surgery预防性的 矫形手术5.Preventive Education患者和医务人员的预防知识教育糖尿病患者足部自我保健要点糖尿病患者足部自我保健要点足部日常检查足部卫生保健皮肤护理趾甲护理保护性的舒适鞋袜足部日常检查内容足部日
13、常检查内容各种损伤、擦伤、水疱皮肤干燥、郓裂鸡眼和胼胝（老茧）皮肤温度、颜色趾甲异常肿胀、溃汤、感染霉菌感染坚持并采用正确的方法洗脚坚持并采用正确的方法洗脚不要过分浸泡双脚使用中性的肥皂用手或温度计测量水的温度用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液保持脚趾间干爽，如果脚趾间因潮湿而发白，可用酒精棉签擦拭处理细细 心心 修修 剪剪 趾趾 甲甲剪趾甲时应注意 -确保能看得很清楚-直着修剪，避免边上剪得过深-剪去尖锐的部分-不要让趾甲长得过长-不要到公共浴室修脚出现问题及时找医生保持足部皮肤的健康保持足部皮肤的健康使用皮肤护理膏或霜同时适当按摩足部，注意不要将护理霜涂抹于足趾间或溃疡伤口上
14、严重的足跟皲裂，可以使用含尿素的特殊皲裂霜选择正确的运动锻炼方法选择正确的运动锻炼方法运动作为一种糖尿病的治疗手段，可以帮助患者减轻体重，保持健康，同时降低血糖适当的运动还可以促进足部血液循环，帮助足部保持健康的形态和功能散步行走通常是糖尿病人运动方式的一种选择。但是过度的行走会增加双脚的局部压力，因此应适当控制日常行走活动，而选择骑脚踏车、游泳之类的有氧运动帮助控制糖尿病选择一双舒适的鞋袜选择一双舒适的鞋袜不合适的鞋通常是引起毛囊炎、鸡眼、胼胝（老茧）、锤状趾等足病的根源不合适的鞋袜能快速的引起损伤,这些损伤的结果往往导致溃疡形成和截肢糖尿病患者如果有足部血供不足、神经损伤或脚部畸形，需要倍
15、加注意选择一双舒适合适的鞋来保护双脚感 谢 各 位 的 观 看T h a n k y o u f o r w a t c h i n g m y w o r k r e p o r t 下肢静脉血栓的形成下肢静脉血栓形成是指血液在下肢静脉内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。病因 a化学性损伤 b机械性损伤 c感染性损伤 血流缓慢血流缓慢血液高凝血液高凝状态状态静脉壁损静脉壁损伤伤静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT 是引起静脉血栓的基本因素之一长期卧床A A中央型：血栓局限于中央型：血栓局限于髂股髂股静脉静脉，表现为患肢肿胀、，表现
16、为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。压痛，可有静脉曲张。 B B周围型：血栓局限于周围型：血栓局限于小腿小腿深静脉丛深静脉丛，表现为小腿肿，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，胀疼痛和压痛，HomansHomans征征（+ +），即将足背屈使腓肠），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。肌紧张时，可激发疼痛。C C混合型：血栓弥漫于混合型：血栓弥漫于整条整条患肢深静脉系统患肢深静脉系统，表现为，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较条索状肿块，病人行走较困难。困难。 分型现代护理的发展方
17、向防治结合预防在先预防在先加强评估加强评估及时处理及时处理药物药物预防预防基本基本预防预防物理物理预防预防基本预防基本预防物理预防1抬高患肢，加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺3避免脱水4戒烟戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6鼓励患者主动活动，尽早下床7规范下肢止血带的应用8手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤遵医嘱：遵医嘱：足底静脉泵足底静脉泵间歇充气加压装置间歇充气加压装置梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜下列情况禁用下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 遵医嘱正确应用：遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药低分子肝素钙等药物、普通肝素物、普通肝素慎用止血药慎用止血药基本预防药物预防绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。DVTDVT护理措施护理措施同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护配合医生抢救立即平卧报告医生避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术
