1、铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件第第十六节十六节 抽搐与惊厥抽搐与惊厥1铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4教学目标教学目标重点：重点：临床表现特征区分抽搐与惊厥、全身性抽搐与局限性抽搐，临床表现特征区分抽搐与惊厥、全身性抽搐与局限性抽搐，进行护理评估并作出护理诊断。进行护理
2、评估并作出护理诊断。难点：难点：能根据临床表现特征区分抽搐与惊厥、全身性抽搐与局限性能根据临床表现特征区分抽搐与惊厥、全身性抽搐与局限性抽搐抽搐 1. 1. 掌握抽搐与惊厥的定义、临床表现、相关护理诊断。掌握抽搐与惊厥的定义、临床表现、相关护理诊断。 2. 2.了解抽搐与惊厥的病因、发生机制。了解抽搐与惊厥的病因、发生机制。 2铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4 一一、定义、定义抽搐（抽搐（tictic）指全身或局部骨骼肌非自主的
3、抽动或指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。强烈收缩，常可引起关节运动和强直。 惊厥惊厥(Convulsion)(Convulsion)指四肢、躯干、颜面部骨骼指四肢、躯干、颜面部骨骼肌不自主的肌不自主的强直性或阵挛性抽搐强直性或阵挛性抽搐。常为。常为全身性，对称全身性，对称性，性，伴有或不伴有意识障碍。伴有或不伴有意识障碍。3铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4二、病因与发病机制二、病因与发病机制惊厥可
4、分为两大类，即特发性与症状性，前者常由先天性脑惊厥可分为两大类，即特发性与症状性，前者常由先天性脑部不稳定状态所致，和遗传因素有较密切的关系；后者则由部不稳定状态所致，和遗传因素有较密切的关系；后者则由脑部疾病和全身性疾病所引起。常见病因有：脑部疾病和全身性疾病所引起。常见病因有： 脑部疾病脑部疾病全身性疾病小儿高热惊厥主要由急性感染所致全身性疾病小儿高热惊厥主要由急性感染所致神经官能症神经官能症: :癔症性抽搐与惊厥癔症性抽搐与惊厥4铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健
5、康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4（一）脑部疾病（一）脑部疾病1 1、颅内感染：如病毒、细菌、真菌等所致脑炎、脑膜炎、脑、颅内感染：如病毒、细菌、真菌等所致脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。脓肿等。2 2、脑外伤：如产伤、颅脑外伤等。、脑外伤：如产伤、颅脑外伤等。3 3、颅内肿瘤：如原发性脑肿瘤、转移性癌肿瘤等。、颅内肿瘤：如原发性脑肿瘤、转移性癌肿瘤等。4 4、脑血管疾病：如脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等。、脑血管疾病：如脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等。5 5、寄生虫病：如脑血吸虫病、脑型疟病、脑囊虫病等。、寄生虫病：如脑血吸虫病、脑型疟病、脑囊虫病等。6 6、其他：如先天性脑发育障碍、核黄
6、疸等。、其他：如先天性脑发育障碍、核黄疸等。5铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4（二）全身性疾病（二）全身性疾病1 1、感染：如中毒型菌痢、破伤风、急性感染所致的小儿高热惊厥等。、感染：如中毒型菌痢、破伤风、急性感染所致的小儿高热惊厥等。2 2、心血管疾病：如高血压脑病、阿一斯综合症等。、心血管疾病：如高血压脑病、阿一斯综合症等。3 3、中毒：如有机磷、酒精、苯、铅等中毒、尿毒病、肝性脑病等。、中毒：如有机磷、酒精、苯、铅等中毒、
7、尿毒病、肝性脑病等。4 4、风湿性疾病：如风湿热、系统性红斑狼疮、脑脉管炎等。、风湿性疾病：如风湿热、系统性红斑狼疮、脑脉管炎等。5 5、内分泌代谢性疾病：如低血糖状态、低钙血症、低镁血症、子痫等。、内分泌代谢性疾病：如低血糖状态、低钙血症、低镁血症、子痫等。6 6、其他：中暑、溺水、触电、突然停用安眠药、抗癫痫药等。、其他：中暑、溺水、触电、突然停用安眠药、抗癫痫药等。6铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4 （三）神经官能症三）神
8、经官能症 如如癔症性抽搐和惊厥。癔症性抽搐和惊厥。7铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4三、临床表现三、临床表现1.1.全身性抽搐：全身性抽搐：以以全身骨骼肌痉挛为主要表现全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作，典型者为癫痫大发作（癫痫）。（癫痫）。其典型表现：其典型表现：意识突然丧失或模糊，全身肌肉强直，牙关紧闭，呼吸暂停，面色意识突然丧失或模糊，全身肌肉强直，牙关紧闭，呼吸暂停，面色苍白，进而出现四肢阵挛性抽搐、呼吸不规则
9、、二便失禁、眼球上苍白，进而出现四肢阵挛性抽搐、呼吸不规则、二便失禁、眼球上翻瞳孔散大等。翻瞳孔散大等。惊厥发作时可致跌伤、舌咬伤、高热甚至窒息。惊厥发作时可致跌伤、舌咬伤、高热甚至窒息。每次发作约半分钟可自行停止，每次发作约半分钟可自行停止，5-10min5-10min恢复正常，醒后感头痛、恢复正常，醒后感头痛、疲乏，疲乏，不能回忆抽搐过程。不能回忆抽搐过程。8铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT42.2.局限性抽搐：局限性抽搐：
10、以以身体某一局部肌肉收缩身体某一局部肌肉收缩为为主要表现主要表现，多见于，多见于口角、口角、眼睑、手足眼睑、手足。 低钙血症所致手足抽搐发作时，腕及手掌指关节屈低钙血症所致手足抽搐发作时，腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，拇指内收，呈曲，指间关节伸直，拇指内收，呈“助产士手助产士手”；踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似“芭蕾舞芭蕾舞足足”。9铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件10铜仁职业技术学院铜仁职
11、业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4 3.3.惊厥发作惊厥发作 可造成跌伤、舌咬伤和排便、排尿失禁；伴有意识障碍者可造成跌伤、舌咬伤和排便、排尿失禁；伴有意识障碍者可因呼吸道分泌物、呕吐物吸入或舌后坠堵塞呼吸道引起可因呼吸道分泌物、呕吐物吸入或舌后坠堵塞呼吸道引起窒息。发作后患者可因发作失态而致窘迫、难堪等窒息。发作后患者可因发作失态而致窘迫、难堪等11铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College
12、Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4四、护理评估要点四、护理评估要点 有无与抽搐与惊厥相关的疾病病史或有无与抽搐与惊厥相关的疾病病史或精神刺激、高热、缺氧、精神刺激、高热、缺氧、疲劳、饥饿、饮酒、情绪激动、睡眠、环境等疲劳、饥饿、饮酒、情绪激动、睡眠、环境等诱发因素诱发因素 发作严重程度、频率、持续和间隔的时间，发作时的意识状发作严重程度、频率、持续和间隔的时间，发作时的意识状态，有无跌伤、舌咬伤等发作意外态，有无跌伤、舌咬伤等发作意外 有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛等提示危重急症的伴有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛等提示危重
13、急症的伴随症状随症状 抽搐与惊厥对人体功能性健康型态的影响抽搐与惊厥对人体功能性健康型态的影响12铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4护护理诊断理诊断1 1、有受伤的危险：、有受伤的危险：与惊厥发作时突然意识丧失有关。与惊厥发作时突然意识丧失有关。2 2、有窒息的危险：、有窒息的危险：与惊厥伴意识障碍所致呼吸道分与惊厥伴意识障碍所致呼吸道分泌物泌物误吸有关；误吸有关；与惊厥发作舌后坠与惊厥发作舌后坠堵塞堵塞呼吸道有关。呼吸道有关。3
14、 3、完全性尿失禁：与惊厥发作致短暂意识丧失有关。、完全性尿失禁：与惊厥发作致短暂意识丧失有关。4 4、排便失禁：与惊厥发作致短暂意识丧识有关。、排便失禁：与惊厥发作致短暂意识丧识有关。5 5、体温过高：与短时间内频繁发生惊厥有关。、体温过高：与短时间内频繁发生惊厥有关。6 6、个人、个人/ /家庭应对无效：与无能力处理突发惊厥有家庭应对无效：与无能力处理突发惊厥有关关13铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4 1 1、简述惊厥的典型
15、表现。、简述惊厥的典型表现。 2 2、简述惊厥的护理评估要点。、简述惊厥的护理评估要点。 3 3、提出合理的护理诊断。、提出合理的护理诊断。思考题思考题 14铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4第十七第十七 意意识障碍识障碍15铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT41 1、
16、掌握意识障碍的各程度特点、掌握意识障碍的各程度特点2 2、熟悉意识障碍的病因、熟悉意识障碍的病因3 3、了解意识障碍的发病机制、了解意识障碍的发病机制重点：重点：意识障碍各程度的特点意识障碍各程度的特点难点：难点：意识障碍各程度的特点区别意识障碍各程度的特点区别教学目标教学目标16铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4 一、概念一、概念 意意识障碍（识障碍（disturbance of consciousnessdisturbance
17、 of consciousness）是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力降低，是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力降低，对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。17铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4定义病因、病机病因、病机问诊要点护理诊断“开关开关”系统：系统：包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及系统）及脑干网状结构脑干网状结构（非
18、特异性上行投射系统）。可激活（非特异性上行投射系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。态。意识意识意识内容：大脑皮质功能意识内容：大脑皮质功能活动（记忆、思维、理解、定向活动（记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动），通过视、听、语言和复杂运动等与和情感等精神活动），通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。外界保持紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。18铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic
19、 College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4二、发生机制二、发生机制l 清清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的能的完整性完整性。l 任何原因引起脑缺血、缺氧、能量供应不足、酶代谢任何原因引起脑缺血、缺氧、能量供应不足、酶代谢异常均可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致弥漫性大脑皮异常均可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致弥漫性大脑皮质或脑干网状结构损害或功能抑制，产生不同程度的意质或脑干网状结构损害或功能抑制，产生不同程度的意识障碍。识障碍。19铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polyte
20、chnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件定义病因病因临床表现问诊要点护理诊断1 1感染性因素感染性因素 ： 颅内感染颅内感染: : 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染全身严重感染: :中毒性菌痢、败血症、伤寒中毒性菌痢、败血症、伤寒 20铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件定义病因病因临床表现问诊要点护理诊断2 2非感染性因素非感染性因
21、素 ：颅脑疾病颅脑疾病: : 脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍: :酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等血糖等心血管疾病心血管疾病: : 重度休克、严重心律失常引起的重度休克、严重心律失常引起的Adams-stokesAdams-stokes中毒中毒: : 各种化学毒品和药品各种化学毒品和药品物理损伤物理损伤: : 电击、中暑、淹溺等电击、中暑、淹溺等水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱: :稀释性低钠血症稀释性低钠血症 21铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Pol
22、ytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4四、临床表现四、临床表现 不同程度的意识障碍表现如下：不同程度的意识障碍表现如下： （一）嗜睡（一）嗜睡 （二）意识模糊（二）意识模糊 （三）昏睡（三）昏睡 （四）昏迷（四）昏迷 22铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4 不同程度的意识障碍表现如下：不同程度的意识障碍表现如下： （一）嗜睡（一）嗜睡 患
23、患者处于一种持续性的者处于一种持续性的病理性倦睡状态病理性倦睡状态，可被轻刺激，可被轻刺激唤醒，并能唤醒，并能正确回答问题正确回答问题和作出各种反应，但反应迟钝，当和作出各种反应，但反应迟钝，当刺激去除后很快又入睡。嗜睡是刺激去除后很快又入睡。嗜睡是最轻最轻的一种意识障碍。的一种意识障碍。23四、临床表现四、临床表现铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件 （二）意识模糊（二）意识模糊 是是较嗜睡为深的较嗜睡为深的一种意识障碍。患者意识水平轻度
24、一种意识障碍。患者意识水平轻度降低，能保持简单的精神活动，但降低，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等对时间、地点、人物等定向能力发生障碍定向能力发生障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。躁动不安、谵语或精神错乱。 24四、临床表现四、临床表现铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件（三）昏睡（三）昏睡 接近人事不省接近人事不省 是是较严重的意识障碍。患者处于较严重的意识障
25、碍。患者处于沉睡状态，沉睡状态，难于唤难于唤醒，虽在强烈刺激下（如大声呼喊其姓名、摇动其身体、醒，虽在强烈刺激下（如大声呼喊其姓名、摇动其身体、压迫眶上神经等），可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话压迫眶上神经等），可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或含糊或答非所问答非所问。25四、临床表现四、临床表现铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件 （四）昏迷（四）昏迷 是是最严重最严重的意识障碍，按其程度不同又可分为：的意识障碍，按其程度不同又可分为
26、： 1 1、轻度昏迷：、轻度昏迷： 2 2、中度昏迷：、中度昏迷： 3 3、深度昏迷：、深度昏迷： 意识意识大部分丧失大部分丧失，无自主运动，无自主运动，对声光刺激无反应，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等可吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等可存在，血压、脉膊、呼吸无明显变化。存在，血压、脉膊、呼吸无明显变化。 对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防，对剧烈刺激可有防御反应御反应。无眼球转动无眼球转动，角膜反射减弱，瞳孔对光反
27、射角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝迟钝意识完全丧失，全身肌肉松驰，意识完全丧失，全身肌肉松驰，对任何刺激均无反应对任何刺激均无反应，深、浅反射均消失深、浅反射均消失。血压、脉搏、呼吸常有改变，。血压、脉搏、呼吸常有改变，大大小便失禁。小便失禁。26四、临床表现四、临床表现铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件 此此外，还有一种以中枢神经系统外，还有一种以中枢神经系统兴奋性增高为主兴奋性增高为主的急的急性脑功能失调，称为性脑功能失调，称为谵妄谵妄
28、。表现为意识模糊，知觉障碍。表现为意识模糊，知觉障碍（幻觉、错觉等），定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。（幻觉、错觉等），定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。见于急性感染高热期，中枢神经系统疾病，肝性脑病、急见于急性感染高热期，中枢神经系统疾病，肝性脑病、急性酒精中毒等。性酒精中毒等。27铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4五、护理评估要点五、护理评估要点 1 1、起病情况、起病情况 起起病时间、发病前有无诱因、病情进展情况及病程长短
29、等。病时间、发病前有无诱因、病情进展情况及病程长短等。发病急骤并成为疾病首发症状的常见于脑血管意外、颅脑损伤、发病急骤并成为疾病首发症状的常见于脑血管意外、颅脑损伤、外源性中毒、中枢神经系统急性感染。缓慢发生的昏迷多见于脑外源性中毒、中枢神经系统急性感染。缓慢发生的昏迷多见于脑肿瘤和代谢疾病，如肝性脑病，尿毒症等；高热或烈日下工作而肿瘤和代谢疾病，如肝性脑病，尿毒症等；高热或烈日下工作而突然昏迷应考虑日射病。突然昏迷应考虑日射病。28铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康
30、评估系列课件年健康评估系列课件 2 2、意识障碍程度：、意识障碍程度： 根根据病人对刺激的反应，回答问题的准确性、肢体活据病人对刺激的反应，回答问题的准确性、肢体活动情况、痛觉试验、神经反射等判断有无意识障碍及程度。动情况、痛觉试验、神经反射等判断有无意识障碍及程度。也可以按也可以按格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分表（评分表（GCSGCS）对意识障碍的程度进）对意识障碍的程度进行评估，见表行评估，见表3-23-2。将表中各项目所得分值相加求其总分，。将表中各项目所得分值相加求其总分，GCSGCS总分范围为总分范围为315315分，分，14151415分为正常，分为正常，813813分表示患分表示患
31、者已有程度不等的意识障碍者已有程度不等的意识障碍，7 7分以下为昏迷，分以下为昏迷，3 3分以下为深分以下为深度昏迷度昏迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主，。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主，并以其最佳反应记分。通过动态的并以其最佳反应记分。通过动态的GCSGCS评分和记录可显示意评分和记录可显示意识障碍演变的连续性。识障碍演变的连续性。29铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件30铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院Ton
32、grenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件 3 3、相关病史、相关病史 有有无急性重症感染、高血压病、严重心律失常、糖尿无急性重症感染、高血压病、严重心律失常、糖尿病、肺性脑病、肝肾疾病、颅脑外伤、癫痫等病史；有无类病、肺性脑病、肝肾疾病、颅脑外伤、癫痫等病史；有无类似发作史；有无毒物或药物接触史等。似发作史；有无毒物或药物接触史等。31铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College2018
33、2018年健康评估系列课件年健康评估系列课件 4 4、伴随症状：、伴随症状： 先先发热后有意识障碍发热后有意识障碍可见于可见于重症感染性疾病；重症感染性疾病；先有意识障碍然先有意识障碍然后有发热后有发热见于见于脑出血，蛛网膜下腔出血等脑出血，蛛网膜下腔出血等；意识障碍伴高血压可见于；意识障碍伴高血压可见于脑出血，高血压脑病、尿毒症等；意识障碍伴低血压可见于感染性休脑出血，高血压脑病、尿毒症等；意识障碍伴低血压可见于感染性休克等；意识障碍伴呼吸缓慢可见于吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒；克等；意识障碍伴呼吸缓慢可见于吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒；意识障碍伴偏瘫见于脑出血，脑梗死、颅内占位性病变；意识
34、障碍伴偏瘫见于脑出血，脑梗死、颅内占位性病变；意识障碍伴意识障碍伴脑膜刺激征脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。32铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件 5 5、意识障碍的身体反应：、意识障碍的身体反应： 定定时测量生命体征，观察瞳孔变化。注意有无大小便失禁；有时测量生命体征，观察瞳孔变化。注意有无大小便失禁；有无咳嗽反射及吞咽反射的减弱或消失；有无肺部感染或尿路感染的发无咳嗽反射及吞咽反射的减弱或消失；有无
35、肺部感染或尿路感染的发生；有无口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡；有无营养不良及压疮生；有无口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡；有无营养不良及压疮形成；有无肢体肌肉挛缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限。形成；有无肢体肌肉挛缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限。33铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件 6 6、诊断、治疗及护理经过：、诊断、治疗及护理经过： 是是否作过必要的辅助检查以明确诊断；消除脑水肿、否作过必要的辅助检查以明确诊断；消除脑水肿、保持
36、呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防止并发症保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。等治疗和护理措施的应用及疗效等。34铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4六、护理诊断六、护理诊断1 1、急性意识障碍：、急性意识障碍：与脑出血、脑炎、日射病有关等。与脑出血、脑炎、日射病有关等。2 2、清理呼吸道无效：、清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽反射减弱与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消或消失有关。
37、失有关。3 3、有误吸的危险：、有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽反射、吞咽与意识障碍所致咳嗽反射、吞咽反射反射减弱或丧失减弱或丧失有关。有关。4 4、有外伤的危险：、有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。与意识障碍所致躁动不安有关。5 5、有皮肤完整性受损的危险：、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所致自主与意识障碍所致自主运动运动丧失、识障丧失、识障碍所致排便碍所致排便、排、排尿失禁有关。尿失禁有关。35铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系
38、列课件6 6、有感染的危险：、有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽反射减弱或与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失消失有关；与留有关；与留置导尿管有关。置导尿管有关。7 7、完全性尿失禁、完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关。：与意识障碍所致排尿失控有关。8 8、排便失禁；、排便失禁；与意识障碍所致排便失控有关。与意识障碍所致排便失控有关。9 9、躯体移动障碍：、躯体移动障碍：与意识障碍所致自主运动丧失有关。与意识障碍所致自主运动丧失有关。1010、语言沟通障碍：、语言沟通障碍：与意识障碍所致语言反应能力与意识障碍所致语言反应能力降低降低或求失有关。或求失有关。1111、营养失调：、营养失调：低于机
39、体需要量；与意识障碍不能低于机体需要量；与意识障碍不能正常正常进食有关。进食有关。1212、照顾者角色困难：、照顾者角色困难：与急性意识障碍导致家属照与急性意识障碍导致家属照顾无顾无能有关；与能有关；与慢性意识障碍慢性意识障碍导致导致家属照顾角色的不当有关。家属照顾角色的不当有关。36铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4课堂小结课堂小结 本节主要介绍惊厥、意识障碍这两种常见症状本节主要介绍惊厥、意识障碍这两种常见症状的概念、病因、发
40、病机制、临床表现、护理评的概念、病因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。理评估要点。37铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4思考题思考题嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄的嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄的 临床特点？临床特点？GlasgowGlasgow昏迷评分量表有哪些内容，如昏迷评分量表有哪些内容，如何判别意识障碍的程度？何判别意识障碍的程度？3
41、8铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4作业作业 案例：案例：女女性患者性患者,60,60岁岁, ,有高血压病史有高血压病史1010余年余年, ,于劳动中突感剧烈头痛于劳动中突感剧烈头痛, ,迅迅即即出现意出现意识障碍识障碍, ,对声光刺激无反应对声光刺激无反应, ,对疼痛刺激有防御反应对疼痛刺激有防御反应, ,瞳孔大瞳孔大小小正正常常, ,对光对光反射存在反射存在, ,呼吸深沉而有鼾音。呼吸深沉而有鼾音。1.1.其其意识障碍的程度意识障碍的程度为为？2.2.其可能的病因其可能的病因是是？39铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件40
