1、深静脉血栓形成的诊断与治深静脉血栓形成的诊断与治疗指南疗指南骨一科骨一科 概述概述深静脉血栓形成( DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞( PE),DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征(PTS),它可以显著影响患者的生活质量。2.病因病因3.原发性危险因素原发性危险因素抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗)高同型半胱氨酸血症纤溶酶原缺乏抗心磷脂抗体阳性异常纤溶酶原血症纤溶酶原激活物抑制剂过多蛋白S缺乏凝血酶原20210A基因变异因子缺乏、
2、因子增高4.继发性危险因素继发性危险因素髂静脉压迫综合征血小板异常损伤/骨折手术与制动脑卒中、瘫痪或长期卧床长期使用雌激素高龄恶性肿瘤、化疗患者中心静脉留置导管肥胖下肢静脉功能不全心、肺功能竭吸烟长时间乘坐交通工具口服避孕药狼疮抗凝物肾病综合征妊娠/产后人工血管或血管腔内移植物血液高凝状态(红细胞增多症， waldenstrom巨球蛋白血症，骨髓增生异常综合症）重症感染VTE病史5.临床表现临床表现 急性期14d亚急性期15-30d慢性期 30d 早期6.早期早期DVTDVT临床表现临床表现患肢突然肿胀、疼痛，呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮温增高，小腿后侧和/或大腿内侧股三角区及患侧髂窝有压
3、痛。发病12周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时， Homans征和 Neuhof征呈阳性。7. Homans征：患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。 Neuhof征：压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。8. 严重的下肢DVT，患者可出现股青肿股青肿。 临床表现：下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支。9.慢性期临床表现慢性期临床表现 可发展为PTS，一般是指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不
4、全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等、肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。10.诊断诊断 患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛，小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大。 对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断。11.辅助检查辅助检查1、血浆D-二聚体测定：D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。 下肢DVT时，血液中D-二聚体的浓度升高，但临床的其他一些情况如手术后、孕妇、危重及恶性肿瘤时，D-二聚体也会升高。 D-二聚体检查的敏感性较高、
5、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。12.辅助检查辅助检查2、彩色多普勒超声检查 敏感性、准确性均较高,是DVT诊断的首选方法。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高(90%)，对周围型小腿静脉丛血栓和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。 按照DVT诊断的临床特征评分，将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，而对于高、中度可能的患者，建议作血管造影等影像学检查。13.预测下肢深静脉血栓形成的临床预测下肢深静脉血栓形成的临床模型模型(well评分评分)病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近
6、期下肢石膏固定1近期卧床3d或近12周内大手术1沿深静脉走行的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿肿胀周径长3cm1既往有下肢深静脉血栓形成病史1凹陷性水肿(症状侧下肢)1有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张)1类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断-214.临床可能性分度临床可能性分度低度0分 中度1-2分 高度3分15.辅助检查辅助检查3、CT静脉成像 主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。16.辅助检查辅助检查4、核磁静脉成像 能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。尤其适用于孕妇，但有固定金属植入物及
7、心脏起搏器植入者，不可实施此项检查。17.辅助检查辅助检查5、静脉造影 准确率高，可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，目前是诊断下肢DVT的金标准。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等。18.深静脉血栓形成的诊断流程深静脉血栓形成的诊断流程19.指南推荐：指南推荐：对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、不典型、WelIsWelIs评分为低度可能时，行血评分为低度可能时，行血D-D-二聚体检测，
8、二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。20.治疗治疗 早期治疗 慢性期治疗21.早期早期治疗治疗抗凝抗凝溶栓溶栓手术取栓手术取栓机械血栓机械血栓清除术清除术合并髂静合并髂静脉狭窄或脉狭窄或闭塞的处闭塞的处理理下腔静脉下腔静脉滤器滤器压力治疗压力治疗22.抗凝抗凝普通肝素低分子肝素（如那屈肝素）维生素K拮抗剂（如华法林）直接Xa因子抑制剂直接a因子抑制剂23.1、普通肝素、普通肝素 一般静脉持续给药，使用时监测凝血功能。可引起血小板减少症（HlT)，常于应用肝素5d后出现，在使用的第3-10天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降30%-50%
9、，或应用肝素5d后血小板计数进行性下降至(8-10)109 / L以下，应高度怀疑，此时行相关抗体的实验室检测进行确诊，诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂治疗。24.2 2、低分子肝素、低分子肝素 出血不良反应少，HTI发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。25.3 3、维生素、维生素K K拮抗剂拮抗剂 是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值( INR)。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗初始常与低分子肝素联合使用。华法林对胎儿有害、孕妇禁用。
10、26.4 4、直接、直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂 在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。27.5 5、直接、直接aa因子抑制剂因子抑制剂 阿加曲班：静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。28. 指南推荐一：早期指南推荐一：早期DVTDVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物服抗凝药物( (如利伐沙班如利伐沙班) )，或使用低分子肝素联合维生素，或使用低分子肝素联合维
11、生素K K拮抗剂，在拮抗剂，在INRINR达标且稳定达标且稳定24h24h后，停低分子肝素。后，停低分子肝素。 指南推荐二：早期指南推荐二：早期DVTDVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素凝，也可以使用维生素K K拮抗剂或新型口服抗凝药物。拮抗剂或新型口服抗凝药物。29.溶溶栓栓溶栓药物尿激酶：起效快，效果好，过敏反应少。不良反应是出血重组链激酶：效果较好，过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂;效果好，出血发生率低，可重复使用。新型溶栓药物包括瑞替普酶、替奈普酶等，效果好单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。降纤药物巴曲
12、酶:通过降低血中纤维蛋白原的水平抑制血栓的形成，治疗DVT的安全性高。30.溶栓的适应症溶栓的适应症急性近端DVT(髂、股、腘静脉)全导状况好预期生命1年和低出血并发症的危险31.溶栓的禁忌症溶栓的禁忌症溶栓药物过敏溶栓药物过敏近期近期(2-4(2-4周内周内) )有有活动性出血，包括活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、严重的颅内、胃肠、泌尿道出血泌尿道出血近期接受过大手术、近期接受过大手术、活检、心肺复苏、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿不能实施压迫的穿刺刺近期有严重的外伤近期有严重的外伤严重难以控制的高严重难以控制的高血压血压( (血压血压160/110mmHg)160/110mmHg)严重
13、的肝肾功能不严重的肝肾功能不全全细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎出血性或缺血性脑出血性或缺血性脑卒中病史者卒中病史者动脉瘤、主动脉夹动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患层、动静脉畸形患者者年龄年龄7575岁和妊娠岁和妊娠者慎用者慎用32.系统溶栓 经外周静脉全身应用溶栓药物导管接触性溶栓 顺行入路：顺静脉血流的方向置管 逆行入路：逆静脉血流的方向置管溶栓方法溶栓方法33.溶栓治疗的并发症及处理溶栓治疗的并发症及处理1、出血 轻微出血：穿刺点的渗血或皮下淤血斑，一般不需特殊治疗。 严重出血： ，系发生于颅内、腹膜后、胃肠或泌尿系统的出血，应停用溶栓药物，必要时需输血或外科干预治疗。34.溶栓治疗的并发症
14、及处理溶栓治疗的并发症及处理2、肺动脉栓塞：在溶栓过程中，大块血栓裂解成多块血栓，或是较新鲜，不稳定的血栓从血管壁脱落。 处理方法：插入溶栓导管前预先置入腔静脉滤器35.溶栓治疗的并发症及处理溶栓治疗的并发症及处理3、过敏反应 重组链激酶:异种蛋白，过敏发生率1%18%，表现为体温升高、低血压、腹痛等。 尿激酶:发热等过敏反应少见，但仍有严重的过敏致休克的病例发生。处理措施：详细询问患者过敏史，治疗中仔细观察，如出现皮肤荨麻疹、结膜及口腔黏膜水肿、呼吸、心率及血压变化等，积极应用皮质类激素治疗。36.手术取栓手术取栓 是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。常用 Fogarty导管经股静
15、脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股胭静脉血栓。37.机械血栓清除术机械血栓清除术 经皮机械性血栓清除术(PMT)主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。与CDT联合使用能够减少溶栓药物剂量缩短住院时间。38. 指南推荐：对于急性期中央型或混合型指南推荐：对于急性期中央型或混合型DVTDVT，对全身情况，对全身情况好、预期生存期好、预期生存期1 1年、出血风险较小的息者，可首选年、出血风险较小的息者，可首选CDTCDT。如条件允许，可行。如条件允许，可行PMTPMT与与CDCD联合清除血栓。联合清除血栓。 出现股青肿时，应立
16、即行手术取栓或出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMTPMT、CDTCDT等治疗等治疗。39.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理合并髂静脉狭窄或闭塞的处理 在CDT或手术取栓后，对髂静脉狭窄可以采用球囊扩张、支架置入等方法予以解除。 非髂-下腔静脉交界处的狭窄或闭塞，支架的置入建议以病变部位为中心，近端不进入下腔静脉。 髂-下腔静脉交界处的病变，控制支架进入下腔静脉的长度(1cm以内）40. 指南推荐：成功行指南推荐：成功行CDTCDT或切开取栓后，造影发现髂静脉狭或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄窄50%50%，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术
17、解除髂静脉阻塞。科手术解除髂静脉阻塞。41.下腔静脉滤器下腔静脉滤器 下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，由于滤器长期置入可导致下膣静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症，为减少这些远期并发症，建议首选可回收或临时滤器，待发生PE的风险解除取出滤器。42. 指南推荐：对单纯抗凝治疗的指南推荐：对单纯抗凝治疗的DVTDVT患者，不推荐常规应用患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌症或有并发症，或在下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌症或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生充分抗凝治疗的情况下仍发生PEPE者，建议置入下腔静脉滤者，建议置入下腔静脉滤器器 对于下列情况可以考虑置入
18、下腔静脉滤器：对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：(1)(1)髂、股静髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓：脉或下腔静脉内有漂浮血栓：(2)(2)急性急性DVTDVT，拟行，拟行CDTCDT、PMTPMT或手术取栓等血栓清除术者；或手术取栓等血栓清除术者；(3)(3)具有急性具有急性DVTDVT、PEPE高危因高危因素的行腹部、盆腔或下胶手术的患者素的行腹部、盆腔或下胶手术的患者。43.压力治疗压力治疗 血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疔或弹力袜，以预防血栓复发。44.DVTDVT的慢性期治疗的慢性期治疗抗凝治疗其他治疗物理治疗45.抗凝治疗抗凝治疗手术或一过性非手术因素所引起的腿部近端或腿
19、部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月。无诱因的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月。无诱因的首次近端DVT或PE患者，伴有低或中度出血风险，建议延长抗凝治疗。有高度出血风险者，推荐抗凝治疗3个月。复发的VTE患者，如伴有低、中度出血风险，推荐延长抗凝治疗。伴有高度出血风险，建议抗凝治疗3个月。患有肿瘤的VTE患者，无高出血风险者，推荐延长抗凝治疗；有高出血风险者，建议延长抗凝治疗。时间时间46.抗凝治疗抗凝治疗中等强度(INR2.03.0)的抗凝治疗是目前临床采用的标准。推荐用于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE患者前3个月的抗凝治疗。推荐用于伴有肿瘤的下
20、肢DVT或PE患者前3个月的抗凝治疗。用于无诱因的近端DVT或PE患者，决定停用或已停用抗凝治疗、且没有阿司匹林禁忌的患者 华法林新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂低分子肝素阿司匹林药物选择药物选择47.指南推荐一：对于不伴有肿瘤的下肢指南推荐一：对于不伴有肿瘤的下肢DVTDVT或或PEPE，使用新型口，使用新型口服抗凝药物或维生素服抗凝药物或维生素K K拮抗剂。其中继发于手术或一过性拮抗剂。其中继发于手术或一过性危险因素的初发危险因素的初发DVTDVT患者，抗凝治疗患者，抗凝治疗3 3个月；无诱因的首次个月；无诱因的首次近端近端DVTDVT或或PEPE、复发的、复发的VTEVTE患者抗凝患者抗
21、凝3 3个月后，建议延长抗个月后，建议延长抗凝治疗。凝治疗。指南推荐二：伴有肿瘤的下肢指南推荐二：伴有肿瘤的下肢DVTDVT或或PEPE，推荐低分子肝素抗，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝凝治疗，抗凝3 3个月后，建议延长抗凝治疗。个月后，建议延长抗凝治疗。维生素维生素K K拮抗剂在整个治疗过程中应使拮抗剂在整个治疗过程中应使INRINR维持在维持在2.03.02.03.0，需定期监测。需定期监测。48.其他治疗其他治疗黄酮类(如地奥司明)具有抗炎、促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛作用，从而改善症状。七叶皂苷类(如马粟种子提取物)具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等
22、作用如舒洛地特，有较强的抗血栓作用，同时具有保护内皮、抗血小板和抗炎作用静脉活性药静脉活性药类肝素抗栓类肝素抗栓药物药物49.物理治疗物理治疗 间歇气压治疗 促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深静脉血栓形成和复发的重要措施。 弹力袜治疗在预防PTS发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。50. 指南推荐：对于慢性期患者建议服用静脉活性药物，有条指南推荐：对于慢性期患者建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗件者可使用肢体循环驱动治疗。51.血栓后综合征的诊断、治疗血栓后综合征的诊断、治疗诊断诊断 由于PTS是一种慢性进展性疾病，诊断一般在DVT发病6个月后做出。 临床诊断主要依据患者的症状和体征。许多临床评分方法可用来诊断PTS，如： Villalta评分、 Ginsberg评分和 Brandjes评分等，每种临床评分法各有其特点。52.压力治疗：是PTS的基础治疗，有助于减轻或改善PTS症状。包括分级加压弹力袜和间歇气压治疗。运动训练：能够减轻PTS的症状，提高患者生活质量。药物治疗：静脉活性药可以在短期内改善PTS的症状，其长期有效性和安全性尚需进一步评估。血管腔内治疗：现有的方法只能改善症状，无法恢复深静脉已被破坏的结构，而且缺乏大样本10年以上远期疗效结果。治疗治疗53.54.
