1、胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病第一节解剖生理概要Bodyof stomachPyloric antrum Pyloric canal Pyloric part Fundus of stomach Cardiac part一、胃的解剖： 1、胃的分区和位置贲门胃底部贲门胃底部 ( (U区区) )胃体部胃体部 ( (M区区) )幽门部幽门部 ( (L区区 ) ) -幽门窦幽门窦( (Pyloric antrum) ) -幽幽门管门管( (Pyloric canal) )2、胃的位置腹腔左上方腹腔左上方；上端：贲门上端：贲门 the left of T10 or the left of T10 or
2、T11T11；下端：幽门下端：幽门 the right of L1the right of L1胃小弯胃小弯胃大弯胃大弯3、胃壁的结构粘膜粘膜 主细胞主细胞 壁细胞壁细胞 胃底体胃底体 粘液细胞粘液细胞 胃泌素细胞胃泌素细胞 嗜银细胞嗜银细胞粘膜下层粘膜下层肌层肌层 外纵外纵 中环中环 内斜内斜 幽门括约肌幽门括约肌浆膜浆膜 脏腹膜脏腹膜胃窦部胃窦部3、胃的韧带肝胃韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带胃膈韧带胃膈韧带胃胰韧带胃胰韧带胃结肠韧带胃结肠韧带胃脾韧带胃脾韧带胃左动脉胃左动脉腹腔腹腔动脉动脉脾脾动脉动脉肝总肝总动脉动脉4 4、胃的动脉、胃的动脉胃左动脉胃左动脉胃右动脉胃右动脉胃网膜
3、右动脉胃网膜右动脉胃网膜左动脉胃网膜左动脉胃短动脉胃短动脉胃后动脉胃后动脉左膈下动脉左膈下动脉5、胃的静脉胃右静脉胃右静脉胃左静脉胃左静脉胃网膜右静脉胃网膜右静脉胃网膜左静脉胃网膜左静脉胃短静脉胃短静脉胃后静脉胃后静脉6. 6.胃的淋巴结胃的淋巴结1616组：组：1. 贲门右贲门右 2. 贲门左贲门左 3. 胃小弯胃小弯 4. 胃大弯胃大弯 5. 幽门上幽门上 6. 幽门下幽门下 7. 胃左动胃左动A周围周围 8. 肝总肝总A 9. 腹腔腹腔A 10. 脾门脾门 11. 脾动脉干脾动脉干 12. 肝十二指肠韧带内肝十二指肠韧带内 13. 胰头十二指肠后胰头十二指肠后 14. 肠系膜血管根部肠系
4、膜血管根部 15. 结肠中动脉旁结肠中动脉旁 16. 腹主动脉旁腹主动脉旁4 4群：群： 腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群 幽门上淋巴结幽门上淋巴结群群 幽门下淋巴结幽门下淋巴结群群 胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群7. 神经 副交感神经副交感神经 迷走神经前干迷走神经前干 迷走神经后干迷走神经后干肝支肝支胃前支胃前支腹腔支腹腔支胃后支胃后支鸭爪形分支鸭爪形分支二、胃的生理： 1、胃液分泌胃液性状：胃液性状： 无色酸性液无色酸性液胃液分泌量：胃液分泌量：15002500ml日日胃液成分：胃液成分： 水水 无机物：盐酸，钠，钾，氯无机物：盐酸，钠，钾，氯 有机物：粘蛋白有机物：粘蛋白 胃蛋白酶胃蛋白酶 内因子内
5、因子二、胃的生理： 1、胃液分泌胃液分泌：胃液分泌： 基础分泌（消化间期分泌）基础分泌（消化间期分泌） 餐后分泌（消化期分泌）：餐后分泌（消化期分泌）： 头相，胃相，肠相头相，胃相，肠相 胃液功能：胃液功能： 消化功能消化功能 灭菌作用灭菌作用 保护胃粘膜保护胃粘膜 血液再生血液再生 钙和铁的吸收钙和铁的吸收2、胃的运动：紧张性收缩紧张性收缩蠕动蠕动长度：约长度：约25cm；形状：呈形状：呈C形；形；分部：分部： 球部球部: 45cm； 十二指肠溃疡好发部位十二指肠溃疡好发部位 前壁溃疡穿孔累及膈下间隙前壁溃疡穿孔累及膈下间隙 后壁溃疡穿孔多累及小腹腔后壁溃疡穿孔多累及小腹腔 或腹膜后隙。或腹
6、膜后隙。 降部：降部：7-8cm 横部（水平部）：横部（水平部）：10-12cm 升部；升部；2-3cm降部：降部： 7-8cm; 腹膜外位腹膜外位; 内侧内侧: 胰头，胰管，胆总管胰头，胰管，胆总管; 十二指肠大乳头：十二指肠大乳头：开口于十二开口于十二 指指 肠纵襞下端肠纵襞下端, 是是肝胰壶肝胰壶 腹的开口处腹的开口处, 距门齿距门齿75cm, 距幽门距幽门810cm 十二指肠小乳头十二指肠小乳头: 大乳头大乳头上方上方 1cm处处, 副胰管的开口处副胰管的开口处.横部横部( (水平部水平部):): 10-12cm; 十二指肠上动脉十二指肠上动脉压迫综合征压迫综合征( (wilkie综合
7、征综合征) )： 肠系膜上动脉与肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角和腹主动脉的夹角和水平部太挤造成。水平部太挤造成。升部升部: 2-3cm 十二指肠上襞十二指肠上襞: 手术时确认空肠手术时确认空肠 的标志的标志 动脉动脉: 胰十二指肠上胰十二指肠上动脉动脉: 上上前动脉前动脉 上后动脉上后动脉 胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉: 下前动脉下前动脉 下后动脉下后动脉 静脉：静脉： 汇入肝门静脉汇入肝门静脉 与动脉伴行与动脉伴行血供：血供：第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗一、概述 1. 基本概念胃十二指肠溃疡：胃十二指肠溃疡： 发生在胃和十二指肠的慢性、局限性圆形发生在胃和十二指肠的慢性、局限性圆形或椭圆
8、形全层粘膜缺损，因与胃酸和胃蛋白酶或椭圆形全层粘膜缺损，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。的消化作用有关，故称消化性溃疡。 胃溃疡胃溃疡gastric ulcer（GU） 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 duodenal ulcer (DU)DU/GU为为3/1, DU好发青壮年好发青壮年,GU比其晚比其晚10年年;溃疡与糜烂区别在于粘膜溃疡与糜烂区别在于粘膜缺损超过粘膜肌层。缺损超过粘膜肌层。 正常胃十二指肠粘膜完整性胃十二指肠粘膜完整性 防御因素防御因素 侵袭因素侵袭因素1 1）粘膜屏障）粘膜屏障 1 1）酸和胃蛋白酶）酸和胃蛋白酶2 2）粘液）粘液/HCO/HCO3 3-屏障屏
9、障 2 2）胆汁）胆汁3 3）粘膜血流量）粘膜血流量 3 3）微生物）微生物 H.pylori4 4）细胞更新）细胞更新 4 4）药物）药物NSAIDs5 5）细胞因子（）细胞因子（PG,TGFPG,TGF） 5 5）生活习惯吸烟、酒精）生活习惯吸烟、酒精6 6）细胞间连接）细胞间连接 6 6）细胞因子）细胞因子 7 7）内分泌激素）内分泌激素 7 7）遗传）遗传 8 8）胃十二指肠节律性运动）胃十二指肠节律性运动 8 8）应激和心理因素）应激和心理因素 保护因素保护因素粘膜屏障粘膜屏障粘液粘液HCOHCO3 3屏障屏障前列腺素前列腺素细胞更新细胞更新粘膜血流粘膜血流表皮生长因子表皮生长因子
10、损害因素损害因素胃酸胃酸- -胃蛋白酶胃蛋白酶HpHp感染感染药物药物烟酒烟酒胆盐胰酶胆盐胰酶幽门螺杆菌感染： 1.Hp有鞭毛,在胃内穿过粘液层,移向胃粘膜； 2.粘附素贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹 处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；二、十二指肠溃疡Hp感染。感染。2. 临床特点临床特点: 好发于中青年好发于中青年; 饥饿痛或夜间痛饥饿痛或夜间痛; 周期性发作周期性发作,秋冬季多见秋冬季多见; 服用抗酸药、进食能缓解；服用抗酸药、进食能缓解； X线钡餐和纤维胃镜可确诊。线钡餐和纤维胃镜可确诊。十二指肠溃疡: 十二指肠球部巨大龛影，周围有宽水肿带。三、胃溃疡 Hp感染。感染。2. 临床特
11、点临床特点: 好发于中老年好发于中老年; 餐后痛，进食不能缓解反而加重；餐后痛，进食不能缓解反而加重； 服用抗酸药疗效差，治疗后易复发；服用抗酸药疗效差，治疗后易复发； 可癌变；可癌变； X线钡餐和纤维胃镜可确诊。线钡餐和纤维胃镜可确诊。Endoscopy: Gastric UlcersGastric MassBarium Meal: Gastric Ulcers 胃小弯侧龛影， 口部可见水肿带。 胃溃疡癌变胃溃疡癌变: :胃体小弯侧局部粘膜紊乱，有纠集胃体小弯侧局部粘膜紊乱，有纠集现象；局部胃壁僵硬，扩张差。现象；局部胃壁僵硬，扩张差。胃溃疡癌变胃溃疡癌变: :Gastric Cancer:
12、 Signet Ring Cells四、胃十二指肠溃疡急性穿孔近年来的变化近年来的变化: : 1 1，发病率呈上升趋势；，发病率呈上升趋势； 2 2，年龄：逐渐趋于高龄化；，年龄：逐渐趋于高龄化； 3 3，性别：男性为多；，性别：男性为多； 4 4，部位：球部前壁多见；，部位：球部前壁多见；病理生理：病理生理： 急性腹膜炎，休克等。急性腹膜炎，休克等。 临床表现临床表现溃疡史，近期加重；溃疡史，近期加重；诱发因素；诱发因素；突发剧烈腹痛；突发剧烈腹痛；消化道症状；消化道症状；体征：痛苦表情，制动体位，腹式呼吸减弱体征：痛苦表情，制动体位，腹式呼吸减弱或消失，压痛反跳痛肌紧张及板状腹等，移或消失
13、，压痛反跳痛肌紧张及板状腹等，移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失等。弱或消失等。辅助检查：辅助检查： X线片：膈下游离气体(占80%的病人） B超：腹腔内游离液体诊断与鉴别诊断：诊断： 1 1，病史，病史 2 2，体征，体征 3 3，辅助检查，辅助检查鉴别诊断：鉴别诊断： 1 1，急性胰腺炎，急性胰腺炎 2 2，急性胆囊炎，急性胆囊炎 3 3，急性阑尾炎，急性阑尾炎 4 4，胃癌穿孔，胃癌穿孔治疗非手术疗法：非手术疗法： 适应证适应证(1)(1)穿孔或疑有穿孔症状轻微者穿孔或疑有穿孔症状轻微者 (2)(2)发病超发病超4848小时感染明显局限
14、小时感染明显局限 (3)(3)全身情况差不能耐受手术者全身情况差不能耐受手术者 (4)(4)空腹穿孔且腹部症状和体征轻。空腹穿孔且腹部症状和体征轻。 措施：措施：胃肠减压、补液、抗生素等。胃肠减压、补液、抗生素等。 注意事项：注意事项： （1 1）严密观察病情变化，）严密观察病情变化，6-86-8小时不小时不 减轻而加重者应行手术治疗。减轻而加重者应行手术治疗。 （2 2）治愈后应行胃镜检查以防遗漏）治愈后应行胃镜检查以防遗漏胃癌。胃癌。手术治疗：手术治疗： 方法：方法：穿孔修补术。穿孔修补术。 彻底的溃疡手术：彻底的溃疡手术： 胃大部切除术、胃大部切除术、 迷走神经切断加胃窦切除术、迷走神经
15、切断加胃窦切除术、 修补穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、修补穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、 高选择性迷走神经切断术等。高选择性迷走神经切断术等。 修补与彻底手术优缺点：修补与彻底手术优缺点： 穿孔三个危险因素：穿孔三个危险因素： 主要脏器严重疾病，主要脏器严重疾病， 术前休克，术前休克， 穿孔时间超过穿孔时间超过2424小时。小时。穿孔修补缝合术：穿孔修补缝合术： 穿孔穿孔8-128-12小时以上，有感染、水肿小时以上，有感染、水肿 年轻、病程短、穿孔小年轻、病程短、穿孔小 年老、全身情况差年老、全身情况差 设备及技术条件有限设备及技术条件有限 五、胃十二指肠溃疡大出血定义：定义：胃
16、十二指肠溃疡病人出现大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、胃十二指肠溃疡病人出现大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比积均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休血红蛋白、血细胞比积均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克，称为溃疡大出血。出血速度在克前期症状或休克，称为溃疡大出血。出血速度在1ml/min1ml/min以上。以上。病因病理：病因病理： 血管破裂、失血、休克、止血、再出血。血管破裂、失血、休克、止血、再出血。1. .询问病史：溃疡，既往出血，药物2.临床表现： 主要症状是呕血或柏油样便 腹部表现 全身表现 出血性休克3.辅助检查：血细胞比积1000ml。4.4.
17、急诊胃镜检查：急诊胃镜检查： 大出血后大出血后242448h48h内进行，糜烂出血、粘内进行，糜烂出血、粘膜水肿。膜水肿。鉴别诊断鉴别诊断 应激溃疡应激溃疡, 胃癌胃癌, 门脉高压门脉高压, 胆道出血胆道出血, 其它原因引起的上消化道出血。其它原因引起的上消化道出血。治疗：治疗： 非手术非手术: 大多可治愈大多可治愈 目的：主要是对失血休克的预防和急救目的：主要是对失血休克的预防和急救 措施：补充血容量措施：补充血容量; 吸氧、镇静吸氧、镇静; H2受体拮抗剂受体拮抗剂; 生长抑素等。生长抑素等。 急诊胃镜急诊胃镜 手术治疗手术治疗: : 仅少数需急诊手术仅少数需急诊手术 指征指征: : 短期
18、内出现休克；短期内出现休克； 6-8h6-8h输血输血600-900ml600-900ml无好转或无好转或 需输血需输血1000ml/24h1000ml/24h才能维持才能维持血压血压 与血细胞比积者；与血细胞比积者； 近期曾发生过类似大出血；近期曾发生过类似大出血； 正在治疗中的溃疡大出血；正在治疗中的溃疡大出血； 年龄大于年龄大于6060岁；岁； 合并穿孔或梗阻。合并穿孔或梗阻。 时机时机: : 最好在出血后最好在出血后4848小时之内。小时之内。手术方式：手术方式： 1 1，包括溃疡在内的胃大部切除。，包括溃疡在内的胃大部切除。 2 2，缝扎出血、结扎其供应动脉。，缝扎出血、结扎其供应动
19、脉。 3 3，止血后行迷走神经干切断加胃窦切，止血后行迷走神经干切断加胃窦切 断加幽门成形术。断加幽门成形术。六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻病因病理：病因病理： 梗阻原因：痉挛、炎症水肿、瘢痕梗阻原因：痉挛、炎症水肿、瘢痕 各种原因梗阻的转归：各种原因梗阻的转归： 梗阻后全身及局部的变化：梗阻后全身及局部的变化：临床表现：临床表现： 腹痛及呕吐，腹痛及呕吐， 左上腹胀、胃区振水音，左上腹胀、胃区振水音， 营养不良及脱水表现。营养不良及脱水表现。诊断及鉴别：诊断及鉴别： 病史病史 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 鉴别：鉴别： 1, 1, 活动性溃疡所致幽门痉挛及水肿活动性溃疡所致幽门痉挛及水肿
20、 2 2，胃癌所致的幽门溃疡，胃癌所致的幽门溃疡 3 3，十二指肠以下的幽门梗阻，十二指肠以下的幽门梗阻治疗：治疗： 适应证：适应证：空腹胃液空腹胃液 过过300ml300ml或或X X线钡餐检查线钡餐检查 24h24h后胃内钡剂仍存留。后胃内钡剂仍存留。 术前准备：术前准备：4-54-5天，禁食水，胃肠减压，天，禁食水，胃肠减压， 洗胃，洗胃， 纠正贫血，营养支持，纠正贫血，营养支持， 维持水盐平衡等。维持水盐平衡等。 手术方法：手术方法：首选胃大部切除术，首选胃大部切除术， 状态差者可行胃空肠吻合状态差者可行胃空肠吻合加迷走神加迷走神 经干切断术经干切断术七、手术原则与手术方式七、手术原则
21、与手术方式 约约10%胃十二指肠溃疡，经长期内科胃十二指肠溃疡，经长期内科治疗仍难收效或发生并发症需手术治疗。治疗仍难收效或发生并发症需手术治疗。1、手术适应证反复发作，症状较重，影响正常生活和工作，内科治疗无效的慢性反复发作，症状较重，影响正常生活和工作，内科治疗无效的慢性顽固性溃疡；顽固性溃疡；急性穿孔；急性穿孔；急性大出血或反复出血；急性大出血或反复出血；疤痕性幽门梗阻；疤痕性幽门梗阻；胃溃疡癌变。胃溃疡癌变。 2、手术目的与方法目的目的:永久性减少胃分泌胃和胃蛋白酶；永久性减少胃分泌胃和胃蛋白酶； 切除溃疡；切除溃疡； 切除易发溃疡部位。切除易发溃疡部位。方式方式: 胃大部切除术胃大部
22、切除术:切除胃远端的切除胃远端的2/33/4，减少胃，减少胃 酸和胃泌素的分泌；酸和胃泌素的分泌； 迷走神经切断迷走神经切断:切断迷走神经，阻止支配胃壁切断迷走神经，阻止支配胃壁 细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋 白酶的传入冲动；白酶的传入冲动； 迷走神经切断迷走神经切断+胃窦切除术：胃窦切除术： 同时消除神经体液性胃酸分泌同时消除神经体液性胃酸分泌1）胃大部切除术胃大部切除胃大部切除 + 胃肠道重建胃肠道重建胃大部切除术理论根据理论根据切除了胃窦，消除和减少了由于切除了胃窦，消除和减少了由于G细胞分泌胃细胞分泌胃泌素所引起的体液性胃酸分泌泌素所引起的体液性胃酸分泌;切除了
23、大部胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶切除了大部胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞，的壁细胞和主细胞，使胃酸和胃蛋白酶分泌大使胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少为减少;切除了溃疡好发部位切除了溃疡好发部位;切除了溃疡本身。切除了溃疡本身。胃大部切除术手术切除范围：手术切除范围：切除远端胃切除远端胃2/33/4包包括胃体远侧部分、胃括胃体远侧部分、胃窦部、幽门窦部、幽门 + 十二指十二指肠球部近胃部分。肠球部近胃部分。一般以切除一般以切除60%并根并根据病人具体情况作适据病人具体情况作适当调整为适宜。当调整为适宜。胃大部切除范围解剖标志：胃小弯胃大部切除范围解剖标志：胃小弯胃左动脉第胃左动脉第1
24、 1降支右侧降支右侧 胃大弯胃胃大弯胃网膜左动脉最下第网膜左动脉最下第1 1个垂直分支左个垂直分支左侧的连线。侧的连线。胃大部切除术注意事项：注意事项：切除范围：切除范围：切除切除60%并视病人情况适调为宜。并视病人情况适调为宜。溃疡切除：溃疡切除：一般同时切除溃疡，若十二指肠溃一般同时切除溃疡，若十二指肠溃疡切除难度大可改行疡切除难度大可改行Bancroft溃疡旷置术。溃疡旷置术。吻合口大小：吻合口大小：34cm( (约约2横指横指) )，相当于空肠腔，相当于空肠腔直径。直径。吻合口与结肠关系：吻合口与结肠关系：酌情结肠前或后酌情结肠前或后。输入襻长度：输入襻长度：吻合口至吻合口至Treit
25、zTreitz韧带距离，结肠韧带距离，结肠后术式后术式 68cm，结肠前术式，结肠前术式 810cm。输入襻与胃大小弯关系：输入襻与胃大小弯关系：近端空肠高于远端空近端空肠高于远端空肠，输入、出襻不形成交叉。肠，输入、出襻不形成交叉。胃肠道重建Billroth 式吻合式吻合Billroth 式吻合式吻合胃空肠胃空肠Roux-en-Y吻合吻合时间时间: :18811881年年优点优点: : 吻合方法简单；吻合方法简单； 吻合后胃肠道接近正常解吻合后胃肠道接近正常解剖剖 生理状态，术后胃肠功能生理状态，术后胃肠功能紊紊 乱并发症少；乱并发症少； 减少胆汁胰液返流入残胃减少胆汁胰液返流入残胃从从 而
26、减少残胃炎或残胃癌发而减少残胃炎或残胃癌发生生. .缺点缺点: : 常因溃疡大、炎症水肿、常因溃疡大、炎症水肿、瘢瘢 痕粘连，或吻合口张力大，痕粘连，或吻合口张力大， 使手术难以完成；使手术难以完成； 有顾及吻合而切除不足有顾及吻合而切除不足, 易易 复发溃疡之弊。复发溃疡之弊。Billroth 式手术（式手术（1885年）年）优点：优点：适应证较广适应证较广; 可切除足够大胃而不必担心吻合口可切除足够大胃而不必担心吻合口张张 力问题力问题,术后溃疡复发率低术后溃疡复发率低; 难以切除的十二指肠溃疡可行溃疡难以切除的十二指肠溃疡可行溃疡旷旷 置术。置术。缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术
27、缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术 后并发症和后遗症较多。后并发症和后遗症较多。Billroth 式胃大部切除式胃大部切除HoffmeisterHoffmeister法：法： 结肠后，部分胃断端与空肠半口吻合，近结肠后，部分胃断端与空肠半口吻合，近端空肠即输入段对小弯。端空肠即输入段对小弯。PolyaPolya法：法： 结肠后，全部胃断端与空肠全口吻合，结肠后，全部胃断端与空肠全口吻合，近端空肠即输入段对小弯。近端空肠即输入段对小弯。MoynihanMoynihan法：法： 结肠前，全部胃断端与空肠全口吻合，结肠前，全部胃断端与空肠全口吻合，近端空肠即输入段对大弯。近端空肠即输入段对大弯
28、。EiselsbergEiselsberg法：法： 结肠前，部分胃断端与空肠半口吻合，结肠前，部分胃断端与空肠半口吻合，近端空肠即输入段对小弯。近端空肠即输入段对小弯。胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合 远端胃大部切除后缝合关闭远端胃大部切除后缝合关闭十二指肠残端十二指肠残端, 在距十二指肠在距十二指肠悬韧带悬韧带 1015cm处切断空肠处切断空肠, 残胃和远端空肠吻合残胃和远端空肠吻合, 距此吻距此吻合口下合口下45 60 cm空肠与空肠空肠与空肠近侧断端吻合。近侧断端吻合。2）迷走神经切断术 迷走神经干切断术 （truncal vagotomytruncal vagotomy） 迷
29、走神经干切断术迷走神经干切断术方法：方法：在食管裂孔水平切断左、在食管裂孔水平切断左、 右腹腔迷走神经干，又称右腹腔迷走神经干，又称 全腹腔迷走神经切断术。全腹腔迷走神经切断术。缺点：缺点：由于肝、胆、胰、胃和小由于肝、胆、胰、胃和小 肠完全失去迷走神经支配肠完全失去迷走神经支配, 后常出现胃排空障碍后常出现胃排空障碍 、小、小 肠吸收运动失调以及顽固肠吸收运动失调以及顽固 性腹泻、胆囊舒缩功能障性腹泻、胆囊舒缩功能障 碍致胆囊结石形成等并发碍致胆囊结石形成等并发 症。症。注意：注意：为避免手术后严重胃潴留为避免手术后严重胃潴留, 需附加幽门成形术、胃空需附加幽门成形术、胃空 肠吻合术、胃窦切
30、除等胃肠吻合术、胃窦切除等胃 引流手术。引流手术。选择性迷走神经切断术（selective vagotomyselective vagotomy） HeinecheHeineche法幽门成形术法幽门成形术幽门成形术FinneyFinney法幽门成形术法幽门成形术高选择性迷走神经切断术（highly selective vagotomyhighly selective vagotomy） 保留交感神经的壁细胞 迷走神经切断术是近年在是近年在高选择性高选择性迷走神经切断术基础上开展的新术式；迷走神经切断术基础上开展的新术式；优点：针对性切断壁细胞区域迷走神经，保留了胃的血管和交优点：针对性切断壁细
31、胞区域迷走神经，保留了胃的血管和交感神经，即减少机体损伤，降酸效果又佳；感神经，即减少机体损伤，降酸效果又佳；是治疗十二指肠溃疡更为合理的术式。是治疗十二指肠溃疡更为合理的术式。八、手术效果的评定 胃迷走神经切断术疗效判断胃迷走神经切断术疗效判断 胃切除术与迷走神经切断术的疗效评定胃切除术与迷走神经切断术的疗效评定方法方法1：基础胃酸分泌、增量组胺试验：基础胃酸分泌、增量组胺试验 判断判断:疗效良好疗效良好: 基础胃酸分泌量较术前减少基础胃酸分泌量较术前减少80%; 增量组胺试验最大胃酸分泌量较术前增量组胺试验最大胃酸分泌量较术前6070, 夜间高胃酸现象消失夜间高胃酸现象消失, 基础胃酸中无
32、游离酸。基础胃酸中无游离酸。方法方法2：胰岛素：胰岛素(Hollander)试验试验 方法方法:皮下注射胰岛素皮下注射胰岛素0.2U/kg，使血糖，使血糖2.8mmol/L，刺激迷走神，刺激迷走神 经引发胃酸分泌。经引发胃酸分泌。 判断判断:迷走神经切断完全：迷走神经切断完全： 刺激胃酸分泌反应消失，刺激胃酸分泌反应消失， 基础胃酸分泌基础胃酸分泌于于2mmol/h， 注射后胃酸分泌量上升注射后胃酸分泌量上升5mmol/h。1、迷走神经切断术疗效判断2 2、胃切除与迷走神经切断术疗效评定胃切除与迷走神经切断术疗效评定方法：方法：Wsick标准。标准。判断：判断：I级级(优优):术后恢复良好，无
33、明显症状；术后恢复良好，无明显症状； 级级(良良):偶有不适及上腹饱胀、腹泻等轻偶有不适及上腹饱胀、腹泻等轻 微症状微症状, 饮食调整即可控制饮食调整即可控制, 不影响日不影响日 常生活；常生活； 级级(中中): 有轻到中度倾倒综合征，反流性有轻到中度倾倒综合征，反流性 胃炎症状胃炎症状, 需要药物治疗需要药物治疗, 可坚持工作，可坚持工作， 能正常生活；能正常生活； 级级(差差) : 中、重度症状，有明显并发症或中、重度症状，有明显并发症或 溃疡复发，无法正常工作与生活。溃疡复发，无法正常工作与生活。胃大部切除：胃大部切除：I、II级级90%，III、IV级级10%九、术后并发症 胃切除术后
34、并发症1. 术后出血：腹腔内出血，胃出血。术后出血：腹腔内出血，胃出血。2. 十二指肠残端破裂。十二指肠残端破裂。3. 胃肠吻合口破裂或瘘。胃肠吻合口破裂或瘘。4. 术后呕吐：术后呕吐： 1) )残胃蠕动无力或称胃排空延迟；残胃蠕动无力或称胃排空延迟； 2) )术后梗阻：术后梗阻： 输入襻梗阻输入襻梗阻: 慢性不完全性输入端梗阻，慢性不完全性输入端梗阻， 急性完全性段梗阻；急性完全性段梗阻； 吻合口机械梗阻；吻合口机械梗阻； 输出段梗阻。输出段梗阻。5. 术后急性胆囊炎。术后急性胆囊炎。6. 术后急性重症胰腺炎。术后急性重症胰腺炎。7. 倾倒综合征倾倒综合征 1) 早期倾倒综合征早期倾倒综合征
35、: 进食后进食后30分钟内，分钟内， 心血管症状，胃肠道症状心血管症状，胃肠道症状 2) 晚期倾倒综合征晚期倾倒综合征(低血糖综合征低血糖综合征):餐后餐后 2-4h, 低血糖症状低血糖症状8. 碱性返流行胃炎。碱性返流行胃炎。9. 吻合口溃疡吻合口溃疡10. 营养性并发症营养性并发症 1）体重减轻，）体重减轻， 2）贫血，）贫血，3）腹泻及脂肪泻，）腹泻及脂肪泻，4）骨病）骨病11. 残胃癌残胃癌12. 与吻合器有关并发症与吻合器有关并发症迷走神经切断术后并发症1.1.下段食管穿孔；下段食管穿孔；2.2.胃小弯缺血坏死；胃小弯缺血坏死；3.3.吞咽困难；吞咽困难；4.4.胃排空障碍；胃排空障
36、碍；5.5.其它：溃疡复发其它：溃疡复发 腹泻腹泻 倾倒综合征倾倒综合征 胆囊结石胆囊结石第三节胃癌的外科治疗1. 流行病学我国最常见的恶性肿瘤之一，居我国恶性肿瘤占首位。我国最常见的恶性肿瘤之一，居我国恶性肿瘤占首位。好发年龄好发年龄: 50: 50岁以上。岁以上。男女比男女比=2:1=2:1。2. 病因学地域环境因素：地域环境因素：日本和我国西北、东南沿海高发。日本和我国西北、东南沿海高发。饮食生活因素：饮食生活因素： 长期食用薰烤、盐腌食品长期食用薰烤、盐腌食品-亚硝酸盐、真菌毒素、多环亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃芳烃 化合物等致癌物或前致癌物；化合物等致癌物或前致癌物； 食物中缺乏新鲜
37、蔬菜与水果；食物中缺乏新鲜蔬菜与水果； 吸烟。吸烟。幽门螺杆菌感染：幽门螺杆菌感染： 促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌； 引起胃粘膜慢性炎症、粘膜上皮增殖；引起胃粘膜慢性炎症、粘膜上皮增殖； 幽门螺杆菌毒性产物幽门螺杆菌毒性产物CagACagA、VacAVacA促癌作用。促癌作用。癌前病变与癌前疾病：癌前病变与癌前疾病： 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡；癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡； 胃息肉（炎性息肉、增生性息肉和腺胃息肉（炎性息肉、增生性息肉和腺瘤）；瘤）； 胃粘膜巨大皱襞症、残胃。胃粘膜巨大皱襞症、残胃。 癌前病变：胃粘膜上皮异型增生。癌
38、前病变：胃粘膜上皮异型增生。遗传因素、癌基因与抑癌基因的突变、缺失、重排等。遗传因素、癌基因与抑癌基因的突变、缺失、重排等。3. 病理学好发部位：好发部位： 胃窦，其次胃小弯、贲门，胃窦，其次胃小弯、贲门， 胃大弯和前壁较少。胃大弯和前壁较少。肿瘤部位记录：肿瘤部位记录： 上上1/3(U), 中中1/3(M), 下下1/3(L)； 记录原发病变二维最大值、受累分区及程度记录原发病变二维最大值、受累分区及程度, 病变病变 主体在前如主体在前如LM、UML, 侵犯食管侵犯食管( (E) )或十二指肠或十二指肠( (D) ) 残胃癌：肿瘤在吻合口处残胃癌：肿瘤在吻合口处( (A),),胃缝合线处胃缝
39、合线处( (S),), 其它部位其它部位( (O),),整个残胃整个残胃( (T) )， 扩散至食管扩散至食管( (E) )、十二指肠、十二指肠( (D) )、空肠、空肠( (J) )。 3. 病理学大体类型：大体类型： 早期胃癌早期胃癌 进展期胃癌进展期胃癌3. 病理学早期胃癌：早期胃癌： 病变仅限于粘膜或粘膜下层病变仅限于粘膜或粘膜下层,不论病灶大小或有不论病灶大小或有无淋巴结转移者。癌灶直径在无淋巴结转移者。癌灶直径在10mm以下称以下称小胃癌小胃癌；癌灶直径在癌灶直径在5mm以下为以下为微小胃癌微小胃癌;癌灶仅在胃镜活癌灶仅在胃镜活检检时发现时发现, 切除后胃标本虽经全粘膜取材未见癌组
40、织，切除后胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织，称称“一点癌一点癌”。分型分型: 型：隆起型；型：隆起型； 型：浅表型，包括：型：浅表型，包括： II a：浅表隆起型：浅表隆起型 II b：浅表平坦型：浅表平坦型 II c：浅表凹陷型；：浅表凹陷型； 型：凹陷型。型：凹陷型。3. 病理学进展期胃癌进展期胃癌 指病变深度超过粘膜下层的胃癌指病变深度超过粘膜下层的胃癌, 即中晚期胃癌即中晚期胃癌, 如癌如癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌; 病变达浆膜病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或转移为晚期胃癌。下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或转移为晚期胃癌。
41、Bormann分型：分型： I型（息肉、肿块型）：型（息肉、肿块型）： 为边界清楚突入胃腔的块状癌灶；为边界清楚突入胃腔的块状癌灶； 型（无浸润溃疡型）：型（无浸润溃疡型）： 癌灶边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶；癌灶边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶； 型（溃疡浸润型）型（溃疡浸润型） 癌灶边界不清的浸润性溃疡癌灶；癌灶边界不清的浸润性溃疡癌灶； 型（弥漫浸润型）：型（弥漫浸润型）： 癌肿沿胃壁各层全周浸润生长，边界不清；若全胃癌肿沿胃壁各层全周浸润生长，边界不清；若全胃 受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃皮革胃（几乎（几乎 都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性
42、度极高。都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极高。 3. 病理学-组织类型： WHOWHO（19901990）国际分类：）国际分类： 上皮性肿瘤：上皮性肿瘤： 腺癌腺癌( (包括乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液包括乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、腺癌、 印戒细胞癌）；印戒细胞癌）； 腺鳞癌；腺鳞癌； 鳞状细胞癌；鳞状细胞癌； 未分化癌；未分化癌； 不能分类的癌。不能分类的癌。 类癌。类癌。日本癌症研究会（日本癌症研究会（19931993） 普通型普通型: : 包括乳头状腺癌、管状腺癌包括乳头状腺癌、管状腺癌( (高、中分化型高、中分化型) )、低分、低分化腺化腺 癌癌( (
43、实体型和非实体型癌实体型和非实体型癌) )、印戒细胞癌和粘液细胞癌；、印戒细胞癌和粘液细胞癌； 特殊型特殊型: : 腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、不能分类癌腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、不能分类癌 类癌类癌芬兰芬兰LaurenLauren分类法：分类法： 肠型胃癌：肠型胃癌：分化好、局限性生长，在地域流行胃癌病人中多分化好、局限性生长，在地域流行胃癌病人中多见，见， 癌基因累积模式可以解释发病原因；癌基因累积模式可以解释发病原因； 弥漫型：弥漫型：分化差、浸润生长，粘液细胞起源，发病年龄较低；分化差、浸润生长，粘液细胞起源，发病年龄较低； 其他型。其他型。3. 病理学： 转移扩散途径：转移扩散
44、途径： 1. 1. 直接浸润直接浸润 2. 2. 淋巴转移淋巴转移: : 胃癌主要转移途径。胃癌主要转移途径。 1616组组3 3站站 经淋巴结第经淋巴结第1 1、2 2、3 3站循序转移；站循序转移； 跳跃式淋巴转移跳跃式淋巴转移 终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，转移， 或经肝圆韧带转移至脐部。或经肝圆韧带转移至脐部。 3. 3. 血行转移血行转移 4. 4. 种植转移：种植转移： 女性胃癌可经种植转移、血行或淋巴逆流女性胃癌可经种植转移、血行或淋巴逆流, 形成形成 卵巢转移性肿瘤，称卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。瘤。 5. 5. 微
45、转移微转移 胃周淋巴结分组(23组)1. 贲门右贲门右 2. 贲门左贲门左 3. 沿胃小弯沿胃小弯4. 沿胃大弯沿胃大弯: 4sa.胃短血管旁；胃短血管旁； 4sb.胃网膜左血管旁；胃网膜左血管旁； 4d.胃网膜右血管旁；胃网膜右血管旁；5. 幽门上幽门上 6. 幽门下幽门下 7. 胃左动脉旁胃左动脉旁8. 肝总动脉肝总动脉: 8a.肝总动脉前肝总动脉前, 8p.肝总动脉后肝总动脉后;9. 腹腔动脉旁腹腔动脉旁 10. 脾门脾门11. 脾动脉干脾动脉干:11p. 近端脾动脉旁；近端脾动脉旁； 11d. 远端脾动脉旁远端脾动脉旁12. 肝十二指肠韧带：肝十二指肠韧带：12a. 肝动脉旁；肝动脉旁
46、； 12p.门静脉后；门静脉后；12b.胆总管旁；胆总管旁；13. 胰头十二指肠后胰头十二指肠后14. 肠系膜血管根部：肠系膜血管根部： 14v肠系膜上静脉旁；肠系膜上静脉旁； 14a肠系膜上动脉旁；肠系膜上动脉旁；15. 结肠中动脉旁结肠中动脉旁16. 腹主动脉旁腹主动脉旁: a1. 膈肌主动脉裂孔至腹腔干上缘；膈肌主动脉裂孔至腹腔干上缘； a2. 腹腔干上缘至左肾静脉下缘；腹腔干上缘至左肾静脉下缘； b1. 左肾左肾V下缘至肠系膜下动脉上缘；下缘至肠系膜下动脉上缘； b2. 肠系膜下肠系膜下A上缘至腹主上缘至腹主A分叉处；分叉处；17. 胰头前胰头前 18. 胰下缘胰下缘 19. 膈下膈下
47、 20.食管裂食管裂孔孔110. 胸下部食管胸下部食管 111.隔上；隔上；112。后纵隔。后纵隔。临床病理分期（国际抗癌协会，1988年）肿瘤浸润深度：肿瘤浸润深度：用用T T表示，表示， T T1 1：肿瘤侵及粘膜和（或）粘膜肌（：肿瘤侵及粘膜和（或）粘膜肌（M M） 或粘膜下层（或粘膜下层（SMSM）：）：SMSM1: 1: 癌肿越过粘膜肌不足癌肿越过粘膜肌不足0.5mm0.5mm， SMSM2 2 : :癌肿越过癌肿越过粘膜肌超过粘膜肌超过0.5mm0.5mm。 T T2 2：肿瘤侵及肌层（：肿瘤侵及肌层（MPMP）或浆膜下（）或浆膜下（SSSS）。）。 T T3 3：肿瘤侵透浆膜（：
48、肿瘤侵透浆膜（SESE）。）。 T T4 4：肿瘤侵犯临近结构或经腔内扩展至食管、十二指肠。：肿瘤侵犯临近结构或经腔内扩展至食管、十二指肠。 T TX X：肿瘤侵及深度不明确。：肿瘤侵及深度不明确。淋巴结转移：淋巴结转移： N0、N1、N2、 N3 超出上述范围淋巴结归为远隔转移（超出上述范围淋巴结归为远隔转移（M1）。）。 新新TNM分期（分期（UICC）淋巴结分期强调转移淋巴结数目：）淋巴结分期强调转移淋巴结数目： pN1期转移淋巴结数期转移淋巴结数: 16个；个； pN2期转移淋巴结数期转移淋巴结数:715个；个； pN3期转移淋巴结数期转移淋巴结数16个。个。远处转移：远处转移： M
49、M0 0 ，M M1: 1: 有远处转移。有远处转移。4、临床表现早期：早期：不明显，不典型不明显，不典型中期中期：上消化道症状上消化道症状 恶心呕吐恶心呕吐 呕血黑便呕血黑便晚期：晚期：上腹部肿块上腹部肿块 左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大 直肠前凹肿块直肠前凹肿块 腹水、恶病质腹水、恶病质5、诊断与鉴别诊断诊断：诊断：凡凡40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者，原因岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者，原因不不明消化道慢性失血者，短期内体重明显减轻，食欲不振者明消化道慢性失血者，短期内体重明显减轻，食欲不振者应应作以下相关检查，以防漏诊胃癌：作以下相关检查，以防漏诊胃癌： 1. 胃镜检查
50、：胃镜检查： 2. X线钡餐：线钡餐：可确立病变范围、胃形态、粘膜变化、蠕动可确立病变范围、胃形态、粘膜变化、蠕动 情况及排空时间情况及排空时间; 但对早期胃癌诊断较困难但对早期胃癌诊断较困难,可借助气钡可借助气钡 双重对比造影。双重对比造影。 3. 腹部超声：腹部超声：主要用于观察胃邻近脏器主要用于观察胃邻近脏器( (特别是肝胰特别是肝胰) )受浸受浸 润及淋巴结转移情况。润及淋巴结转移情况。 4. 螺旋螺旋CT: 三维立体重建和模拟内腔镜技术三维立体重建和模拟内腔镜技术 5. 胃脱落细胞法胃脱落细胞法 6. 胃癌微转移诊断胃癌微转移诊断鉴别诊断鉴别诊断: : 胃良性溃疡、胃肉瘤、胃良性肿瘤
