1、.1肺癌基本知识 .21、了解肺的解剖、肺生理、肺癌的概念2、掌握肺的体表投影、肺癌的临床表现、围手术期护理3、熟悉肺癌的病理生理、临床类型、诊断方法、治疗.3肺 的 解 剖.4肺位于胸腔内，在膈肌的上方、纵膈的两侧。分左右两叶，右肺宽而短，左肺狭而长。右肺被斜裂、水平裂分为上、中、下三叶；左肺被斜裂分为上、下两叶。.5肺包括：一尖：肺尖一底：肺底三面：肋面、纵隔 面、膈面三缘：前缘、后缘、下缘.6肺的体表投影：锁骨中线与第六肋相交腋中线处与第八肋相交肩胛线处与第十肋相交.7肺 生 理 学.8呼吸过程的基本环节： 血液循环 肺 组织细胞 O2 O2 CO2 CO2 肺通气肺换气气体在血液中运输
2、组织换气细胞内氧 化 外呼吸 内呼吸.9一、肺通气 定义：肺与外界环境之间的气体交换过程。其功能是维持肺泡气中一定的氧分压和二氧化碳分压，以确保肺换气的正常进行。.10一：肺通气基本结构及功能基本结构： 呼吸道：是气体进出肺的通道。 肺泡：是气体交换的主要场所。 胸廓：胸廓节律性运动是实现肺通气的原动力。 胸膜腔：偶联两个弹性结构。.11 呼吸道包括上呼吸道和下呼吸道 上呼吸道：鼻、咽、喉。 下呼吸道：气管至终末呼吸性细支气管，将直径小于2mm的细支气管称小气道，是呼吸系统疾病常见患病部位。 气管至终末呼吸性细支气管都有平滑肌，细支气管最为丰富，受迷走神经（乙酰胆碱-M受体：收缩、管径缩小、阻
3、力增大）及交感神经（去甲肾上腺素-B2受体：舒张、气道管径增大、减少气流阻力）支配。.12功能： 通气功能。 调节吸入气体温度、湿度、净化作用。 对机体具有保护功能的防御反射等。.13二：肺通气的原理 气体经呼吸道进出肺取决于：一是推动肺通气气体流动的动力；二是肺通气气体流动所遇到的阻力，前者必须克服后者，方能实现肺通气。.141：肺通气的动力 肺通气的动力：依靠肺内压与大气压之间压力差来推动流动；呼吸运动是肺通气的原动力。压力差是推动气体进出肺的直接动力。.15呼吸运动： 定义：由呼吸肌舒缩引起的胸廓节律性扩大与缩小。平静呼吸频率12-18次/分。平静呼吸主要是由膈肌和肋间外肌舒缩引起 吸气
4、、呼气：膈肌收缩下移；肋间外肌收缩，肋骨、胸骨上提，胸廓扩大，通过密闭胸膜腔偶联作用，肺扩张，肺容积增大，肺内压下降（小于大气压1-2mmHg），外界气体进入肺。反之，为呼气。 平静呼吸时，膈肌收缩增加的胸腔容积约占总通气量的4/5，所以，膈肌收缩在肺通气中起重要作用。 用力呼吸（深呼吸）：呼、吸都是主动过程，消耗能量较多。.162：肺通气的阻力 肺通气的动力必须克服肺通气的阻力，才能使气体进出肺，肺通气的阻力分为弹性阻力和非弹性阻力。弹性阻力是平静呼吸的主要阻力，约占总阻力的70%，非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力和组织的粘滞阻力）约占30%，其中又以气道阻力为主，80-90%（非弹性阻力），
5、总阻力的24-27%。.17（1）弹性阻力弹性阻力包括肺弹性阻力和胸廓弹性阻力。弹性阻力与顺应性关系：顺应性=1/弹性阻力。1、肺弹性阻力：A：肺泡表面张力（2/3）。肺泡表面张力：使肺泡缩小的力；肺表面活性物质，是降低肺泡表面张力。B：肺弹性纤维的弹性回缩力（1/3）：用弹性纤维来解释，肺扩张越大，回缩力就越大；反之则小。肺弹性回缩力：肺扩张越大，弹性阻力越大；反之则小。肺弹性回缩力是肺吸气阻力，呼气的动力。.18 2、胸廓弹性阻力：自然位置时，胸廓弹性回缩力为0，小于自然容积状态下，弹性回缩力向外，是吸气的动力，呼气阻力；大于自然容积状态下，向内，吸气阻力，呼气动力。胸廓畸形、胸膜肥厚、肥
6、胖等患者，胸廓弹性阻力增大，肺顺应性减小。.19（2）非弹性阻力 非弹性阻力：气道阻力、惯性阻力和组织的粘滞阻力。严重通气不良的患者作气管切开术，可以大大减小气道阻力，有利于改善肺通气。.20肺 癌.21什么是肺癌原发性肺癌简称肺癌 起源于肺部的一种恶性程度很高的肿瘤 可局限于胸腔 也可转移到全身各重要器官（骨骼）脑肝骨骼淋巴结肺胸腔.22 病理生理学： 肺癌起源于支气管黏膜上皮，局限于基底膜内者称原位癌。癌肿可以向支气管腔内或邻近的肺组织生长，并可以通过淋巴、血行转移或直接向支气管转移扩散。肺癌的分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。中心型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门处周
7、围型肺癌：起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分.23肺癌的类型 解剖学分类（肿瘤部位） 中央型 ： 发生在段支气管至主支气管，约占3/4，鳞状上皮细胞 癌和小细胞肺癌较多见 周围型 ： 肺段支气管以下，位置在肺的周围部分，多见腺癌 组织学分类（病理类型） 小细胞肺癌 (SCLC) 20% 非小细胞肺癌 (NSCLC) 80% 鳞癌：约50%，多见于老年男性，与吸烟有关。以中央型肺癌多见。生长速度较为缓慢，恶性程度较低，转移时间较晚，通常先经淋巴转移，血性转移常为晚期表现。 腺癌：约25%，多见于女性。多为周围型肺癌。生长速度较慢，但富含血管，血性转移早期即可发生，淋巴转移发生较晚。
8、大细胞癌：约1%，多为中心型肺癌。生长速度快，分化程度低，恶性程度高。.24小细胞肺癌 (Small Cell Lung Cancer) 小细胞肺癌是肺癌中恶性程度比较高的一种类型 如果不处理生存期往往只有6-17周 小细胞肺癌对化疗和放疗的敏感性比较强 生长速度快，远处转移早 但小细胞肺癌复发率非常高 手术治疗的作用并不是很大 5年生存率往往.25肺癌发生的原因多因素参与、多步骤组成的复杂过程吸烟环境污染外因职业因素家族遗传既往病史内因.26肺癌发生的最密切外因：吸烟吸烟公认的致癌因素约80的肺癌发病与吸烟有关吸烟年限与吸烟强度被动吸烟厨房油烟装修污染：氡.27肺癌发生的重要外因：大气污染
9、大城市和工业区肺癌的发病率和死亡率均较高 生活、工业废气污染大气 废气中含有的苯并芘、二乙基亚硝胺等化学物质可致癌.28肺癌发生的重要外因：职业因素 长期接触以下物质 - 铀、镭等放射性物质及其衍化物 - 致癌性碳氢化合物 - 砷、铬、镍、铜、锡、铁、煤焦油 - 沥青、石油、石棉、芥子气等物质 职业因素与吸烟等非职业因素有很强的协同致肺癌作用.29肺癌发生的重要内因：家族史 有肺癌家族史的患者罹患肺癌的危险性60%-400% 家族聚集现象并非仅因为遗传所致，吸烟与被动吸烟、周围环境污染也是不可忽视的原因.30肺癌发生的重要内因：慢性肺部疾病- 慢性支气管炎- 肺气肿- 慢性阻塞性肺病31%患肺
10、癌风险- 肺结核、肺炎这类疾病可产生肺部瘢痕，也可引起癌变- 其他相关疾病还包括：哮喘、胸膜炎等.31肺癌的症状 早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现： 慢性咳嗽（最常见） 血痰：以中心型多见 胸痛 不明原因的发热、胸闷咳嗽痰血胸痛.32晚期： 声嘶（喉返神经） 膈肌麻痹（膈神经） 不明原因的食欲减退或体重下降 压迫上腔静脉：头痛、头晕 侵犯胸膜及胸壁：胸痛、胸腔积液 侵入纵隔、压迫食管：吞咽困难、支气管食管瘘 转移部位症状，如头痛、骨痛、淋巴结肿大.33转移：1、直接扩散2、淋巴转移：常见的扩散途径。3、血性转移：多发生于肺癌晚期。小细胞癌和腺癌的血性转移较鳞癌更为常见。.34肺
11、癌的诊断方法目前还缺乏非常有效的早期筛查手段 胸部X线片CT、MRI、PET扫描支气管镜检查痰液细胞学检查经皮细针抽吸活检当前常用筛查手段能发现更小的病灶精确度更高，误诊率更低检查费用比较高准确率比较高，确诊率可以达到90%以上，并发症低病理诊断是肺癌最重要的诊断手段，被称为 “金标准”，通过手术、活检、穿刺取出的组织，在显微镜下找到肿瘤细胞.35肺癌的分期临床把肺癌分为四期早期：I期、II期中期：III期晚期：IV期肺癌的分期诊断对患者的治疗起着指导性的决定作用只有I、II期和部分III期的患者具有手术的条件部分III期和IV期患者则需接受放化疗.36 肺癌的治疗：1、手术治疗2、放射治疗：
12、小细胞癌对放射治疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌最差。3、化学治疗：小细胞癌对化学治疗敏感性特别敏感，鳞癌次之，腺癌最差。4、中医中药治疗5、免疫治疗.37 肺癌的护理 （围手术期护理） 按照护理程序对患者进行整体护理，即：评估诊断计划实施评价.38 护理评估（一）术前评估1、健康史：一般情况：年龄、性别、职业、婚姻、吸烟史等；家庭史； 既往史2、身体状况： 主要症状与体征；辅助检查3、心理-社会状况：对疾病的认知程度、经济承受能力（二）术后评估1、术中情况2、生命体征3、伤口与引流管情况4、心理状态与认知程度.39 护理诊断1、气体交换受损：与肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、
13、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能减低有关。2、营养失调：低于机体需要量 与肿瘤引起机体代谢增加、手术创伤等有关。3、焦虑与恐惧 与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关。4、潜在并发症：出血、感染、肺不张、心率失调、支气管胸膜瘘、肺水肿等。.40 护理计划（目标）：1、病人恢复正常的气体交换功能。2、病人营养状况改善。3、病人自述焦虑、恐惧减轻或消失。4、病人未发生并发症或并发症得到及时发现、处理。.41 护理措施（一）术前护理：1、改善肺泡的通气与换气功能，预防术后感染。（1）戒烟（2）维持呼吸道通畅（3）控制感染（4）指导训练2、纠正营养和水分的不足3、减轻焦虑.42（二）术后护理：1、安置、交
14、接患者；固定气管插管、连接心电监护。2、观察生命体征。3、给予合适体位：（1）一般体位：未清醒者平卧位、头偏向一侧；清醒血压稳定者半坐卧位。（2）特殊情况下体位：肺段切除术或楔形切除术者尽量取健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张；一侧肺叶切除者，如呼吸功能可，可取健侧卧位，以利于手术侧残余肺组织膨胀与扩张；如呼吸功能较差，取平卧位，避免健侧肺受压而限制肺的通气功能；全肺切除术者，取14侧卧位，避免过度侧卧，以预防纵隔移位和压迫健测肺而致呼吸循环功能障碍；血痰或支气管瘘管者取患侧卧位。4、维持呼吸道通畅：（1）吸痰（2）给氧（3）深呼吸及咳嗽：扣背，有下向上、由外向内（4）稀释痰液（5）观察：呼吸频率
15、、节律、双肺呼吸音、气促、发绀等。.435、维持胸腔引流管通畅：（1）观察：波动、颜色、量、气泡、性状。术后胸引量？为2次开胸的指征。（2）全肺切除术后胸引管的护理：一般处于钳闭状态，这样可以保证术后患侧胸壁有一定的渗液，减轻或纠正纵隔移位。随时观察病人气管是否居中，有无呼吸、循环障碍。若气管明显移向健测，应立即听诊肺呼吸音，排除肺不张后，酌情放出适量的气体或引流液，但每次放液量不宜超过100ml，速度宜慢，避免纵隔突然移位导致心搏骤停。（3）拔管6、伤口护理：观察敷料，发现异常及时通知医师。7、维持液体平衡和补充营养（1）严格掌握输液量及输液速度：全肺切患者24h补液量2000ml，速度20
16、30滴分钟为宜。（2）补充营养.448、活动与休息：（1）早期下床活动（2）手臂及肩关节的运动9、并发症的观察与护理：（1）出血：严观生命体征、伤口敷料及引流管周围渗血情况。如引流的血性液体增多（每小时100-200ml）、呈鲜红色、有血块，患者烦躁、血压降、脉搏快、尿量少时可考虑活动性出血。措施：在监测中心静脉压下加快输血、输液，遵医嘱使用止血药，保持胸引管通畅，必要准备开胸止血。（2）肺炎和肺不张：病人烦躁不安、心动过速、体温升高、呼吸困难、发绀等症状，血气示低氧血症、高碳酸血症。护理：鼓励患者咳嗽，痰粘稠的雾化吸入、必要时吸痰、气管切开等。（3）心律失常：多发生于术后4日内。与缺氧、出血
17、、水电解质酸碱失衡有关。（4）支气管胸膜瘘：严重并发症之一，多发生于术后1周。表现术后314日仍可从胸引管持续引出大量气体，患者有发热、刺激性咳嗽、呼吸困难等症状。护理：一旦发生，立即报告医师，置患者患侧卧位，使用抗生素，继续行胸腔闭式引流。（5）肺水肿：表现为呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。护理：立即减慢输液速度，控制液体入量，给50%乙醇湿化氧气吸入，保持呼吸道通畅.45（三）健康教育：1、早期诊断：40岁以上定期x线普查。2、戒烟3、疾病康复：（1）指导患者出院回家数周内继续行腹式呼吸和有效咳嗽，半年内不得从事重体力活动。（2）保持口腔卫生，呼吸新鲜空气。（3）对需进行放、化疗的患者指导其坚持完成。（4）若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咳血等，及时反院复诊。（5）保持良好的营养。.46 护理评价：通过你的护理，患者是否：（1）呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。（2）营养状况改善。（3）焦虑减轻。（4）未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。.47
