1、第二十章第二十章 急危重症连续性血液净化治疗急危重症连续性血液净化治疗的应用与护理的应用与护理急危重症护理学急危重症护理学第一节 概述定义定义v连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 C Continuous ontinuous R Renal enal R Replacement eplacement T Therapyherapy (CRRT) (CRRT)v连续性血液净化连续性血液净化 C Continuous ontinuous B Blood lood P Purification (CBP)urification (CBP) 指所有连续、缓慢清除水份和溶质的治疗方式的总称发展史发展史
2、v19601960年，年，ScribnerScribner等人提出等人提出CRRTCRRTv19771977年，年，KramerKramer等人将连续性动静脉血液滤过等人将连续性动静脉血液滤过(CAVH)(CAVH)首次应用于临床首次应用于临床v19791979年，年，BischoffBischoff和和DoehrDoehr应用连续性静脉静脉应用连续性静脉静脉血液滤过（血液滤过（CVVHCVVH）治疗心脏手术后急性肾功能衰）治疗心脏手术后急性肾功能衰竭竭(ARF)(ARF)v19821982年，美国年，美国食品药物管理局（食品药物管理局（FDAFDA）批准）批准CAVHCAVH在在ICUICU
3、应用应用v19831983年，年，LauerLauer等人描述等人描述CBPCBP（CRRTCRRT）理论）理论vCRRTCRRT治疗已用于非肾脏性疾病，命名为连治疗已用于非肾脏性疾病，命名为连续性血液净化（续性血液净化（CBPCBP）更符合临床的实际）更符合临床的实际内容内容CBPCBP是指用净化装置通过体外循环方式，连续是指用净化装置通过体外循环方式，连续、缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分以及、缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术紊乱的一组治疗技术一、常见的连续性血液净化技术一、常见的连续
4、性血液净化技术中文中文英文英文缩写缩写连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过 Continuous arteriovenous hemofiltrationContinuous arteriovenous hemofiltration CAVH CAVH 连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过 Continuous venovenous hemofiltrationContinuous venovenous hemofiltration CVVH CVVH 连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析 Continuous arteriovenous hemodialysisContinu
5、ous arteriovenous hemodialysis CAVHD CAVHD 连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析 Continuous venovenous hemodialysis Continuous venovenous hemodialysis CVVHD CVVHD 连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 Continuous arteriovenous hemodiafiltrationContinuous arteriovenous hemodiafiltration CAVHDF CAVHDF 连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过 Con
6、tinuous venovenous hemodafiltration Continuous venovenous hemodafiltration CVVHDF CVVHDF 缓慢持续超滤缓慢持续超滤 Slow continuous ultrafiltration Slow continuous ultrafiltration SCUF SCUF 连续性高通量透析连续性高通量透析 Continuous high flux dialysis Continuous high flux dialysis CHFDCHFD高容量血液滤过高容量血液滤过 High volume hemofiltrati
7、on High volume hemofiltration HVHF HVHF 连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附 Continuous plasmafiltration adsorption Continuous plasmafiltration adsorption CPFA CPFA 日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗 Day-time continuous renal replacement Day-time continuous renal replacement therapy therapy DCRRTDCRRTCVVHCVVH模式图模式图血泵血泵动脉压监测滤前压监测
8、前置换液泵前置换液泵 置换液泵置换液泵置换液 废液肝素泵 滤器 超滤泵超滤泵漏血检测装置超滤压监测 静脉压监测 空气捕捉器和检测器空气检测夹CVVHDF模式图模式图二、血液净化基本原理二、血液净化基本原理清除溶质的主要方式清除溶质的主要方式弥散（弥散（diffusion）对流（对流（convection）吸附（吸附（adsorption） 弥散（弥散（DiffusionDiffusion）v溶质分子在不同浓溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋度的溶液中分散趋于均匀的过程于均匀的过程v跨膜弥散的过程称跨膜弥散的过程称为透析为透析v小分子毒素小分子毒素对流（对流（ConvectionConvectio
9、n）v溶质分子在压力梯度溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜下随着水分进行跨膜移动移动v血液滤过的基础血液滤过的基础v中、大分子物质，小中、大分子物质，小分子物质也清除分子物质也清除吸附（吸附（AdsorptionAdsorption）v大分子量物质大分子量物质v免疫吸附的基础免疫吸附的基础 血液净化治疗时各种溶质的清除机制血液净化治疗时各种溶质的清除机制分子量分子量代表物质代表物质 清除机制清除机制 小分子溶质（小分子溶质（MW300） 尿素氮、肌酐、尿素氮、肌酐、氨基酸氨基酸 弥散（弥散（CVVHD）对流（对流（CVVH） 中分子溶质（中分子溶质（ MW5005 000）Vit B12、万
10、古霉素万古霉素 对流对流 小分子蛋白（小分子蛋白（MW500050000） 炎性介质炎性介质 对流、吸附对流、吸附 大分子蛋白（大分子蛋白（MW50000） 白蛋白白蛋白 对流对流 三、连续性血液净化的特点三、连续性血液净化的特点连续性血液净化优点：连续性血液净化优点：1. 血流动力学稳定血流动力学稳定 2. 纠正酸碱紊乱纠正酸碱紊乱3. 溶质清除率高溶质清除率高 4. 营养支持营养支持 5. 清除炎性介质清除炎性介质 连续性血液净化不足：连续性血液净化不足：1 1、连续治疗使体外循环凝血的风险增加、连续治疗使体外循环凝血的风险增加2 2、连续抗凝增加出血的风险、连续抗凝增加出血的风险3 3、
11、滤过丢失有益物质、滤过丢失有益物质4 4、乳酸盐对肝功能衰竭者不利、乳酸盐对肝功能衰竭者不利5 5、难以建立每种药物应用指南、难以建立每种药物应用指南CBPCBP和常规血液透析（和常规血液透析（IHDIHD）的比较）的比较HDPCBP治疗方式治疗方式间歇、快速疗法间歇、快速疗法缓慢、连续疗法缓慢、连续疗法溶质清除方式溶质清除方式弥散为主弥散为主以血液滤过（以血液滤过（HF）为）为主的模式对流为主主的模式对流为主等渗性清除水份等渗性清除水份否否是是中大分子炎性介质中大分子炎性介质清除清除不能不能以以HF为主的模式能为主的模式能血液动力学稳定性血液动力学稳定性不好不好好好个性化置换液个性化置换液无
12、无有有膜的生物相容性膜的生物相容性/吸吸附能力附能力/通透性通透性不好不好好好四、连续性血液净化实施要素四、连续性血液净化实施要素（一）血管通路建立（一）血管通路建立 静脉-静脉血管通路 动脉-静脉血管通路 （二）操作要素（二）操作要素 血泵 血滤器 置换液 抗凝剂 液体平衡管理 正确的管路接法正确的管路接法动静脉端接反，造成无效循环增加动静脉端接反，造成无效循环增加治疗效果差，血细胞受损增加治疗效果差，血细胞受损增加静脉静脉- -静脉血管通路导管的正确连接静脉血管通路导管的正确连接CBPCBP基本设备基本设备第二节第二节 连续性血液净化技术的应用连续性血液净化技术的应用一、连续性血液净化技术
13、的应用范围一、连续性血液净化技术的应用范围（一）在复杂性急性肾功能衰竭中的应用（一）在复杂性急性肾功能衰竭中的应用（二）在非肾脏疾病中的应用（二）在非肾脏疾病中的应用 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS） 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS） 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 急性重症胰腺炎（急性重症胰腺炎（ASP） 其他其他 （三）（三）CBP治疗的禁忌证治疗的禁忌证 无法建立合适的血管通路无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍严重的凝血功能障碍二、连续性血液净化的并发症及处理二、连续性血液净化的并发症及处理（一）技术性并发症（一）技术性
14、并发症 血管通路不畅血管通路不畅 可见于导管贴壁、血栓可见于导管贴壁、血栓形成、扭曲等形成、扭曲等 滤器凝血滤器凝血 管道连接不良管道连接不良 空气栓塞空气栓塞 水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱 （二）临床并发症二）临床并发症 出血：出血：为常见的并发症，包括留置静脉为常见的并发症，包括留置静脉插管出血和体外抗凝引起的出血插管出血和体外抗凝引起的出血 血栓：血栓：持续监测体外循环中静脉压力，持续监测体外循环中静脉压力，有助于早期发现血栓并发症有助于早期发现血栓并发症 感染：感染：局部感染是严重的并发症，局部感染是严重的并发症， 严格严格无菌操作无菌操作 低温：低温：加温装置可纠正此并发症加
15、温装置可纠正此并发症 过敏反应：过敏反应：血液长期与人工膜及塑料导血液长期与人工膜及塑料导管接触，可产生血膜反应管接触，可产生血膜反应 其他其他 ：营养物质丢失、生物相容性不良营养物质丢失、生物相容性不良三、连续性血液净化的监测和护理三、连续性血液净化的监测和护理（一）（一）CBPCBP机器的监测机器的监测 1. 1. 压力监测压力监测 动脉压（动脉压（PA）、滤器前压）、滤器前压（PBF）、静脉压（）、静脉压（PV）、超滤液侧压（）、超滤液侧压（PF）等。通过直接测量的值计算的压力参数，包括跨等。通过直接测量的值计算的压力参数，包括跨膜压（膜压（TMP）、滤器压力降（）、滤器压力降（PFD）
16、 2. 2. 安全性监测安全性监测 最重要的三个安全性最重要的三个安全性监测，即空气监测、漏血监测及容量平衡监测，即空气监测、漏血监测及容量平衡监测。监测。其他监测：还包括温度监测和漏电其他监测：还包括温度监测和漏电保护装置保护装置三、连续性血液净化的监测和护理三、连续性血液净化的监测和护理（二）（二）CBPCBP治疗中的护理治疗中的护理 1. 1.严密观察生命体征严密观察生命体征 在在CBPCBP治疗中体温治疗中体温的监测不容忽视的监测不容忽视 2. 2.液体的管理液体的管理 正确设置血流量、每小时正确设置血流量、每小时脱水量、置换液速率等，每小时统计出入脱水量、置换液速率等，每小时统计出入
17、总量总量 3. 3.血电解质和血气的监测血电解质和血气的监测 对于病情稍稳对于病情稍稳定的患者在开始定的患者在开始4 4小时内必须检测一次，小时内必须检测一次，如果无明显异常，可适当延长检测时间如果无明显异常，可适当延长检测时间 4. 4.出血的预防和监测出血的预防和监测 体外循环中抗凝剂体外循环中抗凝剂的应用可增加出血危险的应用可增加出血危险 ，严密的监测凝，严密的监测凝血指标，及早发现出血并发症血指标，及早发现出血并发症 5. 5.预防感染预防感染 严格无菌操作是预防感染的严格无菌操作是预防感染的重要措施重要措施 6. 6.血管通路的护理血管通路的护理 妥善固定妥善固定 、严格消、严格消毒毒 ，依患者出凝血情况选择合适的肝素，依患者出凝血情况选择合适的肝素浓度封管浓度封管 7. 7.其他其他 长时间地卧床治疗长时间地卧床治疗 ，加强心理，加强心理护理护理第二十章第二十章 急危重症连续性血液净化治疗的应用与护理急危重症连续性血液净化治疗的应用与护理
