1、第三十四章第三十四章胃十二指肠疾胃十二指肠疾病病目录目录第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要第二节第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握消化性溃疡的发病机制消化性溃疡的发病机制胃溃疡和十二指肠溃疡胃溃疡和十二指肠溃疡的的临床临床特特点和点和手手术治术治疗疗原则原则胃大部切除术的各种方胃大部切除术的各种方式式和术和术后后并发症并发症解剖生理概要解剖生理概要第一节第一节胃和十二指肠的解剖胃和十二指肠的解剖（一）胃的解剖（一）胃的解剖1. 胃的分区2. 胃的韧带3. 胃的血管4. 胃的神经5. 胃壁结构外科学（第外科学（第9版）版）（二）胃
2、的生理功能（二）胃的生理功能1. 胃的运动2. 胃液分泌胃和十二指肠的解剖胃和十二指肠的解剖外科学（第外科学（第9版）版）胃和十二指肠的解剖胃和十二指肠的解剖（三）十二指肠的解剖（三）十二指肠的解剖1. 十二指肠的组成2. 十二指肠的血管3. 十二指肠的功能外科学（第外科学（第9版）版）胃十二指肠溃疡的外科胃十二指肠溃疡的外科治治疗疗第二节第二节十二指肠溃疡内镜图像十二指肠溃疡瘢痕导致幽门梗阻外科学（第外科学（第9版）版）消化性溃疡的外科治消化性溃疡的外科治疗疗（一）手术适应证（一）手术适应证1. 穿孔2. 出血3. 梗阻4. 恶变可能外科学（第外科学（第9版）版）（二）手术方式（二）手术方式
3、1. 胃大部切除经典术式2. 穿孔修补术消化性溃疡的外科治消化性溃疡的外科治疗疗外科学（第外科学（第9版）版）（三）术后并发症（三）术后并发症1. 近期并发症2. 远期并发症消化性溃疡的外科治消化性溃疡的外科治疗疗外科学（第外科学（第9版）版）第三十四章第三十四章胃十二指肠疾胃十二指肠疾病病外科学（第外科学（第9版）版）熟悉熟悉了解了解重点难点重点难点掌握掌握胃癌的临床表现，诊断胃癌的临床表现，诊断方方法和法和治治疗方式疗方式胃癌的病理类型，手术胃癌的病理类型，手术方方式和式和原原则则胃癌的病因学，辅助治胃癌的病因学，辅助治疗疗方式方式胃胃 癌癌第三节（一）第三节（一）外科学（第外科学（第9版
4、）版）病病因因1.地域环境地域环境我国：西北与东部沿海我国：西北与东部沿海地地区发区发病病率明率明显显高于高于南南方地方地区区 全球：日本发病率最高全球：日本发病率最高；而美而美国国则很低则很低外科学（第外科学（第9版）版）病病因因HP2.饮食生活因素饮食生活因素 食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物含量高 食品中缺乏新鲜蔬菜与水果 吸烟3.幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HP）感染感染1促进胃黏膜上皮过促进胃黏膜上皮过渡渡增殖增殖2诱导胃黏膜细胞凋亡诱导胃黏膜细胞凋亡3代谢产物直接转化代谢产物直接转化胃胃黏膜黏膜4DNA转换到黏膜转换到黏膜细细胞中胞中致致癌癌5诱发同种生物毒性诱发同种生物毒性炎
5、炎症反应症反应外科学（第外科学（第9版）版） 抑癌基因：P53、APC、Rb病病因因4.慢性疾患和癌前病变慢性疾患和癌前病变 胃息肉：腺瘤性息肉、直径2cm癌变几率大 慢性萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生 胃部分切除后的残胃：多发生在术后1525年5.遗传和基因遗传和基因 家族遗传倾向 癌基因：K-ras，c-met人类表皮生长因子受体2（HER2）血管内皮生长因子（VEGF） 靶向治疗的理论基础外科学（第外科学（第9版）版）病病理理胃癌好发部位依次为胃癌好发部位依次为胃胃窦窦、贲、贲门门、胃、胃体体、全、全胃胃；胃；胃小小弯多弯多于于胃大胃大弯弯胃的解剖外科学（第外科学（第9版
6、）版）病病理理胃壁的层次外科学（第外科学（第9版）版）病病 理理 ：大体类型：大体类型早期胃癌：早期胃癌：指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移I型： 隆起型III型；凹陷型II型： 浅表型a -染色胃镜早期胃癌的大体病理类型外科学（第外科学（第9版）版）病病 理理 ：大体类型：大体类型进展期胃癌：进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌Borrmann I肿块型肿块型Borrmann II 限局溃疡型限局溃疡型Borrmann III 溃疡浸润型溃疡浸润型Borrmann IV 弥漫浸润型（皮革胃）弥漫浸润型（皮革胃）进展期胃癌的胃癌的类型外科学（第外科学（第9版）版
7、）进展期胃癌：进展期胃癌：病病 理理 ：组织类型：组织类型I型II型III型IV型进展期胃癌的胃癌的类型外科学（第外科学（第9版）版）病病 理理 ：大体类型：大体类型世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）2000年将胃癌年将胃癌分为分为 腺癌（肠型和弥漫型）：胃癌绝大部分为腺癌 乳头状腺癌 管状腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌 其他外科学（第外科学（第9版）版）病病 理理 ：扩散和转移：扩散和转移直接浸润直接浸润 直接侵犯周围脏器 沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食道下端或十二指肠浸润淋巴转移：最主要的转淋巴转移：最主要的转移移方式方式 按淋巴引流方向转移 经胸导管转
8、移到左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）；经肝圆韧带转移到脐周血行转移血行转移 肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等腹膜种植性转移腹膜种植性转移 直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤（卵巢转移）外科学（第外科学（第9版）版）胃的区域淋巴结分组外科学（第外科学（第9版）版）病病 理理 ：扩散和转移：扩散和转移淋巴结站别全胃窦部体部贲门部第一站（N1）1，2，3，4，5，63，4，5，61，3，4，5，61，2，3，4第二站（N2）7，8，9，10，111，7，8，92，7，8，9，10，115，6，7，8，9，10，11第三站（N3）12，13，142，10，11，12，13，1412，1
9、3，1412，13，14不同部位胃癌各站淋巴结的划分（已废止）外科学（第外科学（第9版）版）原规定原规定淋巴结分站分组淋巴结分站分组N0：无淋巴结转移证据N1：第一站有淋巴结转移，第二、三站无淋巴结转移N2：第二站有淋巴结转移，第三站无淋巴结转移N3：第三站有淋巴结转移Nx：区域淋巴结无法评估现规定现规定取消淋巴结分站取消淋巴结分站N0： 无淋巴结转移证据N1：区域淋巴结转移数目1 2个N2：区域淋巴结转移数目3 6个N3a：区域淋巴结转移数目7 15个N3b：区域淋巴结转移数目16个以上Nx：区域淋巴结无法评估区域淋巴结分期变化外科学（第外科学（第9版）版）病病 理理 ：临床病理分期：临床病
10、理分期TNM分期分期T：原发肿瘤浸润胃壁的深度：原发肿瘤浸润胃壁的深度T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润至固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下 结缔组织未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯邻近组织或脏器N：局部淋巴结的转移：局部淋巴结的转移情况情况N0：无淋巴结转移（受检淋巴结个数15）；N1：12个区域淋巴结转移；N2：36个区域 淋巴结转移；N3：7个以上区域淋巴结转移M：肿瘤远处转移的情况：肿瘤远处转移的情况M0：无远处转移；M1：有远处转移外科学（第外科学（第9版）版）病病 理理 ：临床病理分期：临床病理分期N0N1N2N3T1ABABT2B
11、ABAT3ABABT4aBABCT4bBBCCM1胃癌的临床病理分期外科学（第外科学（第9版）版）早期胃癌：早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降并发症或转移症状：并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，穿孔，转移受累器官症状（肝、肺）体征：体征：上腹部包块，上腹压痛，锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹扪及肿块，腹水临临 床床 表表 现现外科学（第外科学（第9版）版）诊诊断断早期诊断是关键早期诊断是关键 40岁以上，既往无胃病使而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规 律明显改变者 有胃癌家族病史者 有胃癌前期
12、病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者 有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者外科学（第外科学（第9版）版）诊诊断断X线钡餐检查线钡餐检查 气钡双重造影 ：龛影、充盈缺 损、胃壁僵硬、黏膜紊乱等征象胃癌的上消化道造影外科学（第外科学（第9版）版）诊诊断断纤维胃镜检查纤维胃镜检查 直接观察胃黏膜 多点活检，病理学诊断 超声内镜纤维胃镜检查外科学（第外科学（第9版）版）诊诊断断螺旋螺旋CT检查检查 可评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移 是判断胃癌术前临床分期（cStage）的首选方法PET-CT检查检查胃癌的CT检查外科学（第外科学（第9版）版）手手 术术 方方
13、式式ESD切除早期胃癌早期胃癌早期胃癌内镜下行胃黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下剥离术 （ESD）适应证：直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌（T1a期）手术治疗外科学（第外科学（第9版）版）胃癌手术方式及其定胃癌手术方式及其定义义根治性手术根治性手术 标准胃切除术：以治愈为基本目的，包括至少2/3的胃切除并进行D2淋巴结清扫 非标准胃切除术 改良（缩小）手术：胃切除和/或淋巴结清扫范围有所缩小，不满足标准手术要求的 手术术式，如 D1、D1+等 扩大手术：同时切除临近受累器官或淋巴结清扫范围超过D2外科学（第外科学（第9版）版）胃癌手术方式及其定胃癌手术方式及其定义义非根治性手术非根
14、治性手术 姑息性手术：解除出血或梗阻，如姑息性胃切除术或胃空肠吻合术 减瘤手术：无证据表明延长生命或延迟症状的疗效，属临床试验性治疗 随机对照研究: REGATTA外科学（第外科学（第9版）版）胃切除范围胃切除范围手术种类手术种类全胃切除术全胃切除术（total gastrectomy，TG）含贲门（食管胃结合部）和幽门（幽门轮）的全 胃切除远端胃切除术远端胃切除术（distal gastrectomy，DG）含幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为 切除胃的2/3以上保留幽门胃切除术保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）保留胃上部1/3和幽门
15、及部分的幽门前庭部的胃切除术近端胃切除术近端胃切除术（proximal gastrectomy，PG）含贲门（食管胃结合部）的胃切除术，保 留幽门胃分段切除术（segmental gastrectomy，SG）保留贲门、幽门的胃全周性切除，适合 保留幽门胃切除术者除外胃局部切除术（local resection，LR）胃的非全周性切除非切除手术（吻合术、胃瘘及肠瘘造口术）外科学（第外科学（第9版）版）胃切除范围胃切除范围切缘切缘T2以上局限性的肿瘤需至少3cm，浸润型需5cm以上。如切缘距离低于以上要求，需对 肿瘤近端切缘全层进行快速冰冻病理（IFS）检查以明确外科学（第外科学（第9版）版）胃
16、切除术式的选择胃切除术式的选择标标准术准术式式：临：临床床发现发现淋淋巴结巴结转移转移cN（+）或或T2T4a期期的肿的肿瘤瘤，依，依据据以上以上切切缘标缘标准准施施行行标标 准手术准手术全胃切除术侵犯胰腺：全胃+胰腺+脾位于胃大弯的肿瘤因4sb淋巴结转移可能：全胃+脾远端胃切除术外科学（第外科学（第9版）版）淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围区域淋巴结的定义区域淋巴结的定义NO.1 NO.12，NO.14v为区域淋巴结，转移至任何其它淋巴结归为M1淋巴结清扫数目淋巴结清扫数目建议检查16个个区域淋巴结确定N情况清扫范围的确定清扫范围的确定不再根据肿瘤的占居部肿瘤的占居部位位变更淋巴结清扫范围依据不
17、同的胃切除术式不同的胃切除术式规定淋巴结清扫范围外科学（第外科学（第9版）版） 全胃切除术全胃切除术 D1：NO.17 D1+: D1+NO.8a、9、11p（如有食管侵犯需清扫NO.110） D2：D1+NO.8a、9、10、11p、11d、12a切除全部胃，幽门下34cm切断十二指肠，食管 胃交界部以上34cm切断食管，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊，根据情况切除脾脏， 食管空肠Roux-en-Y吻合根治性全胃切除术，食管 空肠Roux-en-Y吻合外科学（第外科学（第9版）版） 远端胃切除术远端胃切除术 D1：NO.1、3、4sb、4d、5、6、7 D1+: D1+NO.8a
18、、9 D2：D1+NO.8a、9、11p、12a切除胃的3/44/5，幽门下34cm切断十二 指肠，距癌边缘5cm切断胃，按照D2标准清扫 淋巴结，切除大网膜、网膜囊；Billroth式 胃十二指肠吻合或Billroth 式胃空肠吻合根治性远端切除术，Billroth 式胃空肠吻合外科学（第外科学（第9版）版） 近端胃切除术近端胃切除术 D1：NO.1、2、3a、4sa、4sb、7 D1+: D1+NO.8a、9、11p近端胃切除术外科学（第外科学（第9版）版）腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜下远端胃切除术腹腔镜下远端胃切除术第一例LADG由日本医生于1991年完成2009年的调查结果，近25%的胃
19、癌根治术由腹腔镜手术完成外科学（第外科学（第9版）版）进展期胃癌微创手术的进展期胃癌微创手术的应应用用目前仍有一定的争论，目前仍有一定的争论，国国外比外比较较谨慎谨慎缺乏符合循证医学要求缺乏符合循证医学要求的的RCT研究，研究，探探索性索性开开展展外科学（第外科学（第9版）版）胃癌的辅助治疗胃癌的辅助治疗新辅助治疗：缩小病灶新辅助治疗：缩小病灶，降低降低分分期，期，体体内药内药敏敏试试验验前提是可行根治D2清除术的病例强调术前分期（排除早期胃癌和不能切除者）对术后复发或转移风险高的患者可获益如肿瘤负荷过大：IIIB或IIIC，意义有限外科学（第外科学（第9版）版）胃癌的辅助治疗胃癌的辅助治疗
20、术后化疗：外科手术的术后化疗：外科手术的基基础上础上杀杀灭亚灭亚临临床癌床癌灶灶或脱或脱落落癌细癌细胞胞，以，以达达到临到临床床治愈。治愈。 有淋巴结转移者或T3T4者根治术后应作辅助化疗 T1T2N0M0一般情况下不行术后辅助化疗 T2N0M0患者具有高危因素行术后辅助化疗：分化程度差；淋巴管，血管，神经受侵 考虑化疗时间是否以6个月比较合适，不要超过12个月。化疗时间长短缺乏进一步循 证医学证据 传统方案：ECF等 新方案：FOLFOX/XELOX/5-FU/S-1/Cape等外科学（第外科学（第9版）版）胃癌的辅助治疗胃癌的辅助治疗 S-1成为胃癌辅助治疗的新成为胃癌辅助治疗的新标标准准
21、ACTS-GT方案（adjuvant chemotherapy trail of S-1 for gastric cancer）：S-1单药S-1+CDDP方案外科学（第外科学（第9版）版）胃癌的辅助治疗胃癌的辅助治疗分子靶向治疗的应用前景分子靶向治疗的应用前景已进入临床应用阶段已进入临床应用阶段曲妥珠单抗（trastuzumab；herceptin）：针对人表皮生长因子-2（HER-2）表达阳 性患者ToGA Trial（Lancet 2010）贝伐珠单抗（bevacizumab）西妥昔单抗（Cetuximab）外科学（第外科学（第9版）版）胃癌的预后胃癌的预后与分期、部位、组织类与分期、部
22、位、组织类型型、生、生物物学特学特性性及治及治疗疗措施措施有有关关5年生存率年生存率期：82%95%期：55期：15%30%期：2本章小结本章小结 胃癌（gastric carcinoma）是常见的恶性肿瘤，在我国消化道恶性肿瘤中占第 二位。确切病因不十分明确 胃癌的临床表现不典型，常出现上腹部不适，进食后饱胀恶心等非特异性的上 消化道症状，易被忽视；进展期可有消瘦、体重下降。并可能出现消化道出血、 穿孔和幽门梗阻等并发症 胃癌的早期诊断是提高治愈率的关键。最有效的诊断方式是纤维胃镜检查 胃癌的治疗是以手术为主的综合治疗。根治性手术的原则为彻底切除胃癌原发 灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结
23、，重建消化道。D2淋巴结清扫的胃切 除术是进展期胃癌的标准治疗。化疗是胃癌重要的治疗方式，进展期胃癌根治 术后无论有无淋巴结转移均需化疗，常选用多种化疗药联合应用胃十二指肠疾胃十二指肠疾病病第三十四章第三十四章重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握胃肠间质瘤的临床表现胃肠间质瘤的临床表现和和治疗治疗原原则则胃肠间质瘤的病因和诊胃肠间质瘤的病因和诊断断方法方法胃肠间质瘤的靶向治疗胃肠间质瘤的靶向治疗第三节（二）第三节（二）胃肠道间质胃肠道间质瘤瘤名称的变革名称的变革胃肠道间叶细胞又称间充质细胞，源于中胚层，广泛存在于胃肠道管壁的各层组织中， 包括黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层及其系膜间叶细胞有
24、多项分化潜能，可以进一步分化为纤维母细胞、肌纤维母细胞、脂肪细胞、 血管内皮细胞和滑膜细胞等19401960年，由于医学发展的局限性，种类繁多、形态复杂的胃肠道间叶来源的肿 瘤被误认为平滑肌瘤或神经源性肿瘤胃肠道间质瘤的概念胃肠道间质瘤的概念外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的概念胃肠道间质瘤的概念名称的变革名称的变革1970年，电镜技术的应用发现只有很少的此类肿瘤具有平滑肌分化1983年，Mazur和Clark利用电镜和免疫组化技术发现，这组肿瘤的抗原表达和超 微结构既无平滑肌分化又无神经源性分化，而是一种非定向分化的间质瘤，于是首 先将其命名为“ 胃间质瘤-Gastric Stro
25、mal Tumours“外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的概念胃肠道间质瘤的概念Hirota S，et al. Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors.Science， 1998 ， 279 （5350）: 577-580.名称的变革名称的变革由于缺乏绝对的诊断标志，与雪旺细胞瘤、平滑肌肉瘤等胃肠道间质性肿瘤相混淆1998年，Hirota等通过分子生物学研究发现胃肠道间质瘤特异性表达c-kit酪氨酸激酶受 体，可用c-kit基因编码KIT蛋白（CD117）单克隆抗体检测，
26、为诊断GIST确定了标准外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的概念胃肠道间质瘤的概念定义定义是一组独立起源于胃肠道间质干细胞（Cajal细胞）的肿瘤，由未分化或多能的梭形或上 皮样细胞组成，免疫组化通常过表达CD117（c-KIT基因编码KIT蛋白的抗原性抗体 ）和 DOG-1，属于消化道间叶性肿瘤外科学（第外科学（第9版）版）c-KIT是是GIST的特的特征征性标性标记记物物GIST起源于胃肠道的间质干细胞Cajal细胞c-KIT（CD117）在GIST细胞中的阳性率达90%95%，DOG-1阳性表达率98%，CD34阳性表达率70%80%CD117、DOG-1及CD34联合检测，并联
27、系病理形态学即可确诊GIST外科学（第外科学（第9版）版）c-KIT与胃肠与胃肠间间质瘤质瘤c-kit是一种原癌基因，位于人染色体4q12-13.编码KIT受体蛋白，是一种酪氨酸激酶受体。 其配体是干细胞因子（Stem cell factor，SCF），几乎所有的Cajal细胞都表达c-kit基因的突变，导致酪氨酸激酶受体持续活化，刺激肿瘤细胞的持续增殖和抗凋亡信 号的失控，有利于肿瘤的恶性克隆外科学（第外科学（第9版）版）c-KIT与胃肠间质瘤与胃肠间质瘤GIST的c-kit基因突变率90%，外显子11（65%），9突变PDFGRA的突变（5%7%）野生型（无突变，10%15%）外科学（第外
28、科学（第9版）版）总突变率: 87.4%KIT外显子 12 （0.9%）外显子 14 （0.3%）细胞膜外显子 9 （11%）外显子 11 （67.5%）外显子 13 （0.9%）外显子 17 （0.5%）外显子 18 （6.3%）GIST中中 KIT 和和 PDGFRA 突变突变PDGFRA外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的流行病胃肠道间质瘤的流行病学学特特点点GIST占消化道恶性肿瘤的1%3%每年发病率为（12）/10万美国每年新发30006000例，平均5000例从儿童至老年发病年龄范围广泛，无性别差异，75%发生在50岁以上人群预计中国每年的发病人数在20 00030 000
29、例Rossi,et al. Int. J. Cancer, 2003,107:171. Joensuu,et al.Lancet Oncol, 2002,3:655.外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的分布胃肠道间质瘤的分布发病部位发病部位消化道任何部位均可发生，以胃和小肠最常见胃50%60%小肠30%35%结直肠5%6%肠系膜和网膜4%5%外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的临床表胃肠道间质瘤的临床表现现症状症状GIST的症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关最常见的症状是腹部隐痛不适部分病人腹部可触及包块包块浸润到消化腔道内表现为溃疡或出血，大约1/3的病人可出现胃肠胃肠道道
30、出血出血少见症状：食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的诊断胃肠道间质瘤的诊断方法方法内镜及超声内镜内镜及超声内镜黏膜下隆起肿物，表面 光滑，顶部中央凹陷或 呈溃疡样，上覆盖白苔 或血痂，触易出血位于肌层，管壁局限 性边界清楚的低回声内镜及超声内镜外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的诊断胃肠道间质瘤的诊断 Diagnosis平片造影方法方法X线检查线检查外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的诊断胃肠道间质瘤的诊断 Diagnosis十二指肠外压性改变贲门外压性改变方法方法X线检查线检查外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的诊
31、断胃肠道间质瘤的诊断胃GIST（腔内外型）方法方法CT扫描：向腔内、腔外或同时向腔内外突出的圆形或类圆形软组织肿块，可呈分叶状外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的诊断胃肠道间质瘤的诊断胃GIST（腔内型）外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的诊断胃肠道间质瘤的诊断胃底GIST（腔外型）外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的诊断胃肠道间质瘤的诊断十二指肠GIST大者不均质可出现坏死，囊性变及出血。增强多呈明显强化 ，可见周围器官组织受侵表现空肠GIST外科学（第外科学（第9版）版）GIST肿块，外缘较规则，与正常胃壁分界清晰，囊变、坏死、出血。胃壁增 厚较局限，常无淋巴结转移
32、胃癌胃壁增厚，不规则，肾门以上淋巴结肿大，侵犯胃周脂肪，僵硬胃淋巴瘤胃壁明显增厚，胃周淋巴结或肾门下淋巴结肿大，多无明显外侵，有一 定扩张度胃神经鞘瘤圆形或类圆形肿块，均质，无或轻度强化胃肠道间质瘤的诊断胃肠道间质瘤的诊断外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的病理诊胃肠道间质瘤的病理诊断断大体病理特点大体病理特点胃内型胃外型腔内腔外型较大者易出血、坏死、囊变间质瘤大体病理外科学（第外科学（第9版）版）梭形细胞上皮样细胞胃肠道间质瘤的病理诊断胃肠道间质瘤的病理诊断光学镜下的组织病理学光学镜下的组织病理学特特点点由梭形细胞或上皮样细胞或两者混合组成，细胞呈束状或编织状GIST多由梭形细胞构成
33、，如以上皮样细胞为主，提示危险度高外科学（第外科学（第9版）版）胃部GIST，由梭形细胞构成小肠的GIST多由梭形细胞构成梭形细胞外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的病理诊断胃肠道间质瘤的病理诊断 Diagnosis诊断标准诊断标准具有上述光镜下的组织学特点检测CD117染色阳性；DOG-1染色阳性基因检测外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的诊断胃肠道间质瘤的诊断肿瘤CD117 （c-kit原癌基因产 物）CD34（血管、 幼稚间叶组织）SMAActin（平滑 肌肌动蛋白）Desmin（平 滑肌结蛋白）S-100（表达神 经、脂肪、软骨）GISTs+几乎 100+70%80+3
34、040几乎阴性+5%平滑肌瘤_+10%15%+极少神经细胞瘤-+-+外科学（第外科学（第9版）版）GIST活检原则活检原则活检应慎重，不适当的活检可能引起肿瘤的破溃、出血和增加肿瘤播散的危险性手术能够完整切除且不会明显影响相关脏器功能者，可以直接进行手术切除如需要进行术前辅助治疗，可以行活检外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的诊断胃肠道间质瘤的诊断肿瘤危险度判断标准肿瘤危险度判断标准GIST的预后与肿瘤大小、细胞有丝分裂指数、肿瘤部位和有无远处转移相关多种评判标准都以肿瘤大小（size）和细胞有丝分裂指数（mitotic count，或称为 核分裂相）作为参数外科学（第外科学（第9版）
35、版）胃肠道间质瘤的诊断胃肠道间质瘤的诊断肿瘤大小肿瘤大小（cm）核分裂核分裂/50HPF原发肿瘤部位原发肿瘤部位危险度分级危险度分级1010任意高任意任意肿瘤破裂高中国GIST诊断与治疗专家共识外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的治疗策胃肠道间质瘤的治疗策略略外科治疗外科治疗GIST的唯一根治手段，也是无转移病灶时的标准首选治疗。2cm 小肠或直肠：手术治疗胃部：超声内镜（不良因素：边缘不规则、溃疡、异质性、强回声），612个月复查手术原则要求完整切除（en bloc）、保证切缘阴性和避免肿瘤破裂溢出 肿瘤是否完全切除是独立的预后指标血行转移为主，淋巴转血行转移为主，淋巴转移移5%，不
36、需不需要要常规常规进进行淋行淋巴巴清扫清扫Blay JY，et al. Ann Oncol，2005，16（4）:566-578.外科学（第外科学（第9版）版）胃肠道间质瘤的治疗策胃肠道间质瘤的治疗策略略外科治疗外科治疗手术范围：手术范围：根据影像学资料、发生部位、术中探查结果及病人身体状况等选择，手术应争取R0切除，并 在保证R0切除的条件下，尽可能多的保留其他脏器的功能。肿瘤直径5cm者，切缘12cm；肿瘤直径5cm或具有危险度高者，切缘距离应适 当增加原发胃GIST：楔行切除、胃大部或全胃切除术原发小肠GIST： 部分切除食管、十二指肠和直肠原发病灶：楔行切除困难，应适当扩大切除侵及邻近
37、的器官：联合脏器切除外科学（第外科学（第9版）版）内镜下切除：内镜下切除：由于胃间质瘤在胃壁内并无明确边界，部分发生于胃壁肌层或以下，单纯的 黏膜下剥离或剜除无法保证肿瘤的完全切除。因此目前共识均不认同开展此类手术治疗胃 间质瘤腹腔镜手术：腹腔镜手术：肿瘤破裂和腹腔种植风险较高。胃间质瘤5cm，可行。小肠和直肠间质瘤 由于发现时往往体积较大，同时恶性危险度高，容易破溃，目前不建议微创手术胃肠道间质瘤的治疗策胃肠道间质瘤的治疗策略略外科学（第外科学（第9版）版）外科治疗外科治疗总手术切除率：50%90%手术切除病例5年生存率为48%70%，而GIST总的5年生存率在28%43%复发率：40%80
38、%，通常复发发生于首次切除术后两年内，复发部位在局部或者肝脏胃肠道间质瘤的治疗策胃肠道间质瘤的治疗策略略外科学（第外科学（第9版）版）GIST肝转移GIST腹膜转移胃肠道间质瘤的治疗策胃肠道间质瘤的治疗策略略外科学（第外科学（第9版）版）放疗与化疗放疗与化疗很少应用GIST具有很高的放射抵抗性，而邻近脏器更容易受损多药联合化疗的反应率也仅有10%15%，复发后，中位生存期6 个月），继而出现疾病进展B2222实验：实验：耐药总发生率为56%耐药与KIT外显子相关，可预测疗效，KIT外显子11突变者效果最好，外显子9突变者效果欠 佳，野生型病人基本无效果机制：1.存在检测不到的KIT亚型存在2.
39、化学修饰使其失效或减效3.酪氨酸ATP位点的突变，不能与格列卫结合 4.c-kit基因扩增，酪氨酸激酶产物增加外科学（第外科学（第9版）版）格列卫耐药问题日益突格列卫耐药问题日益突出出调整伊马替尼剂量：NCCN 指南推荐的初始剂量为400mg/d， 当耐药出现后，可考虑调 整伊马替尼剂量至800mg/d。（30%病人受益）舒尼替舒尼替尼尼（ Sunitinib，索坦） 是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，作用位点多于伊马替尼。 阻断c-KIT 通路， VEGFR，PDGFR、CSF-1等多种与肿瘤生长相关的信号传导通路。2006年，FDA批准为二线药物。稳定期明显长于安慰剂组（27.3 vs 6.4
40、 周，P600 mg/日时，副作用增加外科学（第外科学（第9版）版）原发局部疾病可切除手术术后给予伊马替尼无法切除或需要扩大手术方能切 除或存在器官功能障碍的危险伊马替尼仍无法切除伊马替尼若有微转移疾病，可 考虑切除原发灶，尤 其是有症状时复发或转移性疾病缓解/ 疾病稳定局灶进展弥漫性进展手术肝动脉栓塞术 射频消融术舒尼替尼 其他新药继续使用伊马替尼GIST的治疗规程的治疗规程外科学（第外科学（第9版）版）本章小结本章小结 来源于消化道间叶组织，CD117阳性 超过80%的病人发生KIT/PDGFRA基因突变，exon11突变最常见 常引起消化道出血 手术是首选治疗，（中）高危复发风险病人术后
41、应接受伊马替尼辅助治疗 伊马替尼是转移或复发GIST一线标准治疗 基因突变可以预测伊马替尼、舒尼替尼疗效外科学（第外科学（第9版）版）案例分析案例分析胃十二指肠溃疡伴穿胃十二指肠溃疡伴穿孔孔101案例分析案例分析目录目录现病史现病史体格检查体格检查辅助检查辅助检查思考题思考题解题思路解题思路0110202030405现病史现病史（1）病史摘要）病史摘要男性，52岁。主诉“突发上腹部疼痛2小时” 。病人2小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样持续性剧 痛逐渐扩展至全腹，活动时加重。伴有发热，体温 38.4；伴恶心无呕吐；不伴腹泻、黑便及便血等。 病人近半 年来感觉反复出现腹正中剑突下疼痛，
42、为持续性隐痛，多于餐后发生，可自行缓解；偶有反酸和嗳气症状。无进 食哽咽感，无腹胀，无呕吐。未就诊，自行不规则口服奥美拉唑治疗，症状可缓解。否认手术外伤史，否认药物 过敏史。10301体格检查体格检查神志清晰，痛苦面容，心肺未及明显异常。腹肌紧张，全腹散在压痛伴反跳痛，以中上腹及右上腹为重。移动 性浊音阴性，肠鸣音减退。直肠指诊未及明显占位及包块。T：38.4 ，P：98 次/分，R：18 次/分，BP：134/78 mmHg 。10402辅助检查辅助检查03（1） 腹部腹部CT：膈下多发游离气体，考虑胃窦部穿孔机会大。膈下多发游离气体，考虑胃窦部穿孔机会大。腹部CT 105辅助检查辅助检查（
43、2）实验室检查）实验室检查白细胞 11.1X109/L，中性粒细胞百分比 83.8 %，C反应蛋白 71.3 mg/L，降钙素原 0.17ng/ml，血小板 423X109/L，淀粉酶 79 U/L，肝肾功能及电解质正常。10603思考题思考题1结合病人的病史，简述病人目前的诊断及急诊依据。2需与哪些疾病相鉴别？3简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。4胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？10704解题思路解题思路1.结合病人的病史，简述病人目前的诊断及诊断依据。结合病人的病史，简述病人目前的诊断及诊断依据。诊断：胃溃疡伴穿孔。 诊断依据：病人既往反复餐后腹痛，口服奥美拉唑可缓解，考虑
44、胃溃疡。突发上腹部剧痛并向全腹扩散，有腹膜炎体征，CT示膈下游离气体；考虑上消化道穿孔。10805解题思路解题思路2.需与哪些疾病相鉴别？需与哪些疾病相鉴别？需与以下疾病相鉴别：1急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局 部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下 无游离气体。超声检查提示胆囊炎或胆囊结石。2急性胰腺炎：急性胰腺炎的腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向背部 放射。腹痛有一个由轻转重的过程，肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X
45、线检 查膈下无游离气体，CT、超声检查提示胰腺肿胀，周围渗出。3急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，可与急性阑 尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检查无膈下游离气体。4急性小肠或结肠穿孔：小肠或结肠穿孔常见于异物、炎症或肿瘤；CT可见异物影或占位性改变；腹 腔穿刺出粪性液体提示结肠穿孔；详细的病史可以协助诊断；探查手术可进一步明确诊断。10905解题思路解题思路3.简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。1穿孔修补术，在溃疡穿孔处一侧沿胃或十二指肠纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处
46、的另一侧出针，缝合 穿孔；对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查。适应证：胃或十二指肠溃疡急性穿孔。2胃大部切除术，胃十二指肠溃疡的主要术式是远端胃大部切除术。适应证：胃十二指肠溃疡保守治疗 无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。3迷走神经切断术，由于药物治疗可以治愈消化性溃疡，外科手术仅适用于发生并发症的病人，迷走神 经切断术已很少应用。11005解题思路解题思路114.胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？1出血：包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包括胃或十二指肠残端出血、吻合口出血等。腹腔内出血多 为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松
47、脱出血。2胃瘫：胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。通常发生在术后23天，多发生在饮食由禁食改为流质 或流质改为半流质时。病人出现恶心、呕吐，呕吐物多呈绿色。需放置胃管进行引流、胃减压。胃管引流量减少，引流 液由绿转黄、转清是胃瘫缓解的标志。3胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管。十二指肠残端或空 肠襻的血供不足也会引起肠壁缺血坏死，造成吻合口破裂或肠瘘。4十二指肠残端破裂：见于十二指肠残端处理不当或毕式输入襻梗阻。病人上腹部剧烈疼痛，伴发热。腹部 检查有腹膜刺激体征，腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁。5肠梗阻：多见毕II式吻合。又分为输入襻梗阻和输出襻梗阻
48、。急性输入襻梗阻由于梗阻近端为十二指肠残端， 因此是一种闭襻性梗阻，易发生肠绞窄；病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁，上腹部常可扪及包块。 输出襻梗阻多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致；病人表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含 胆汁。05案例分案例分析析胃癌胃癌1案例分析案例分析目录目录现病史现病史体格检查体格检查辅助检查辅助检查思考题思考题解题思路解题思路01202030405现病史现病史（1）病史摘要）病史摘要男性，59岁。主因“上腹部隐痛不适伴食欲减退三个月”来我院门诊就诊。病人三个月来感觉上腹正中剑突下 方疼痛，为持续性隐痛，偶有反酸和嗳气症状。无进食哽咽
49、感，无腹胀，无呕吐。按“慢性胃炎”服用“胃粘 膜保护剂”治疗，效果不佳。症状于近日有所加重。发病以来，食欲减退明显，体重下降5公斤，大小便正常。 既往：10年前因间断上腹痛于外院行胃镜检查诊断为“慢性胃炎，幽门螺杆菌（+）”，未行规律药物治疗， 后未复查。吸烟史20余年，10支/日。无手术外伤史。其父健在，其母12年前因“胃癌”去世。301体格检查体格检查病人轻度贫血貌。心肺未及明显异常。腹部平软，未及明显包块。上腹部轻压痛，无肌紧张。移动性浊音阴性， 肠鸣音正常。锁骨上淋巴结未及肿大。直肠指诊未及明显占位及包块。402辅助检查辅助检查03（1）纤维胃镜检查结果）纤维胃镜检查结果食道、贲门、胃
50、底胃体粘膜色泽正常，未见溃疡与异常隆起，胃窦小弯侧可见一2.5cmX2cm溃疡型病变，周围 粘膜隆起水肿，溃疡面渗出，质脆，取活检5块送病理检查。超声内镜提示该病变侵及胃壁肌层达浆膜层。胃 小弯侧可探及数个肿大淋巴结。幽门未累及，十二指肠球部未见异常。病理结果：（胃窦部）腺型胃组织中有 异型细胞浸润，符合中分化腺癌。5辅助检查辅助检查032实验室检查实验室检查常规检查：WBC 5.7X109/L，HB：98g/L. ALB: 35gl/L，电解质正常. CEA：12.3ng/mL, CA19-9: 25.6U/mL.便潜 血（+）。3腹部增强腹部增强CT检查检查胃窦部小弯侧胃壁增厚性改变，可见
