1、泌尿、男性生殖系统结核贵州医科大学附属医院泌尿外科 学习目标 掌握泌尿、男性生殖系统结核的病因病理学、临床表现、诊疗原则。概述l 泌尿、男生殖系统结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。l 肾结核绝大多数起源于肺结核, 少数继发于骨、关节结核或消化道结核. 泌尿系统结核（genitourinary tuberculosis) 1、流行病学 2、病理 3、临床表现 4、诊断 5、治疗4流行病学流行病学l发达国家结核病发病率13/10万，其中810肺结核病人可发生泌尿生殖系结核，多见于老年人。l发展中国家发病率400/10万，其中1520肺结核病人可发展为泌尿系结核，青少年或壮年发病率高。
2、l泌尿系结核男性多于女性（2:1）l约占全部肺外结核的145病因学病因学 The infecting organism is Mycobacterium tuberculosis（结核杆菌）！6病原学病原学 对人有致病性的有人型结核分支杆菌、牛型结核分支杆菌、非洲型结核分支杆菌； 本属细菌大多数具有抗酸性,染色后能抵抗盐酸酒精的脱色作用,故又称抗酸杆菌。7发病机理肺结核（原发病灶）血行感染双侧肾皮质结核（90）（病理肾结核）抵抗力较强，敏感性较低双侧皮质病灶完全愈合不发展到肾髓质无临床肾结核抵抗力较弱，敏感性较强一侧发展到肾髓质（一侧临床肾结核）双侧肾皮质病灶完全愈合一侧临床肾结核（90）双侧
3、发展到肾髓质（双侧临床肾结核）对侧肾皮质病灶未完全愈合治疗较早双侧临床肾结核病性严重引起对侧继发感染，血行或经膀胱8发病机理 结核杆菌自原发灶血行播散男生殖系统结核 肾结核 结核杆菌 男生殖系统结核 尿液 前列腺导管、射精管 输尿管、膀胱、尿道结核9病理学肾结核 最常见的肺外器官结核病。 最初：肾皮质发生微脓肿，逐渐形成典型的粟粒性结核灶（结核性肉芽组织）。 进行性发展：病灶融合，累及肾髓质、蔓延到肾盏 、 肾盂，引起症状（干酪样脓肿）。 后期发生纤维化及钙化。10肾结核病理改变11病理学病理学 输尿管结核 早期：出现散在结核结节，形成溃疡。 后期肉芽组织机化：纤维组织增生，致输尿管增粗、僵硬
4、，肾盂扩张、积水肾功能受损。 严重纤维化致梗阻并使梗阻以上病变破坏加重，引起“肾自截”12病理学病理学 肾自截13病理学病理学 一侧肾结核， 对侧肾积水！14病理学病理学膀胱结核好发三角区，尤其是输尿管开口周围。早期：粘膜充血，进一步发展为浅黄色结核结节。 晚期：纤维化导致膀胱广泛性瘢痕形成、膀胱挛缩。结核性膀胱: 结肠瘘、膀胱阴道瘘15病理学病理学尿道结核 主要发生于男性，常为前列腺精囊结核形成空洞 破坏后尿道所致。少数为膀胱结核蔓延引起。 形成结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难,加剧肾功能损害。16临床表现1.2040岁青壮年 ，男多于女。2.尿频 、尿急、尿痛。3.血尿 、脓尿
5、。4.肾区疼痛、肿块。5.全身症状。17q 泌尿系结核的临床特点: 1、早期症状不典型，易误诊； 2、病灶蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状：尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等。 3、晚期肾功能丧失才得以确诊 。早期：上尿路含结核菌和坏死物质的尿液刺激早期：上尿路含结核菌和坏死物质的尿液刺激中期：膀胱自身结核病变中期：膀胱自身结核病变晚期：膀胱挛缩晚期：膀胱挛缩早期：无痛性尿频晚期：伴有尿急、尿痛多数患者出现最早和持续时间最长的症状多数患者出现最早和持续时间最长的症状初期：晚上出现初期：晚上出现以后为全天性，呈进行性加重以后为全天性，呈进行性加重普通抗生素治疗无效普通抗生
6、素治疗无效严重时出现急迫性尿失禁严重时出现急迫性尿失禁19结核性膀胱炎及溃疡结核性膀胱炎及溃疡结核病变侵及血管结核病变侵及血管终末血尿终末血尿全程肉眼血尿全程肉眼血尿常在尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状之后常在尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状之后出血严重时可引起肾绞痛出血严重时可引起肾绞痛20肾或膀胱病变组织排出肾或膀胱病变组织排出大量干酪样坏死物质大量干酪样坏死物质结核性脓尿结核性脓尿几乎所有患者都有脓尿几乎所有患者都有脓尿多数为镜下脓尿多数为镜下脓尿严重者尿液混浊，伴有絮状物，呈淘米水样严重者尿液混浊，伴有絮状物，呈淘米水样“无菌性脓尿无菌性脓尿” （有脓细胞或结核菌，但普通（有脓细胞或结核菌，但
7、普通 细菌培养阴性）细菌培养阴性）21腰痛血块或脱落的钙化片坏死物质堵塞输尿管结核病变累及肾包膜、肾周或继发感染合并对侧肾积水引起对侧腰痛22全身症状全身性结核毒性症状慢性肾功能不全表现：浮肿、贫血、恶心、呕吐病情严重或合并其他器官活动性结核双侧肾结核或一侧肾结核伴对侧重度肾积水少数患者并发高血压患肾血供减少肾素分泌增多23生殖系统结核 肾结核男性病人中约有50%70%合并 有生殖系结核。最明显是附睾结核,附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时,变得粗硬并呈串珠样改变。24三、诊断综合分析与判断病史临床表现影像学检查实验室检查有慢性尿路感染症状并进行性加重有慢性尿路感染症状并进行性加重经普通抗
8、生素治疗无明显效果者经普通抗生素治疗无明显效果者均提示泌尿系结核的可能均提示泌尿系结核的可能 诊断本病的重要线索诊断本病的重要线索尿中有脓细胞，普通培养无细菌生长尿中有脓细胞，普通培养无细菌生长肾外组织、器官有结核病灶，尿液异常肾外组织、器官有结核病灶，尿液异常 青壮年特发性血尿青壮年特发性血尿生殖系统发现结核病灶生殖系统发现结核病灶25实验室检查实验室检查尿液检查尿液检查 常规检查：可见脓细胞、红细胞和少量蛋白常规检查：可见脓细胞、红细胞和少量蛋白 普通细菌培养：一般是阴性普通细菌培养：一般是阴性 细菌学检查细菌学检查： ：尿结核菌培养阳性率高达尿结核菌培养阳性率高达8090，需一个月以上。
9、对肾结核的诊断有决定性意义。，需一个月以上。对肾结核的诊断有决定性意义。分子生物学检查分子生物学检查血液检查血液检查常规检查常规检查血沉血沉免疫学方法检测血中结核菌免疫学方法检测血中结核菌结核菌素试验结核菌素试验26影像学检查X线平片尿路平片（KUB）对泌尿系统结核诊断价值有限可显示：患侧肾轮廓模糊、腰大肌阴影消失； 肾区有时可见大小不等、形状不同的云絮状或斑片状钙化 自截肾常表现肾区弥漫性钙化应常规拍摄胸部和脊柱X线平片肾外结核病灶2728尿路造影尿路造影大剂量大剂量IVUIVU是诊断泌尿系统结核的最重要检查是诊断泌尿系统结核的最重要检查为什么？为什么？能明确诊断能明确诊断可以确定病变的程度
10、和范围可以确定病变的程度和范围能了解双肾功能能了解双肾功能因此，因此，IVU基本上可做到定性、定位和定量诊断基本上可做到定性、定位和定量诊断若若IVUIVU显示不良，可施行逆行尿路造影显示不良，可施行逆行尿路造影 能清晰显示肾盂、输尿管形态能清晰显示肾盂、输尿管形态29肾结核的早期肾结核的早期X X线表现线表现u 单个肾盏模糊，呈虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失单个肾盏模糊，呈虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失30u 肾盂、肾盏出现变形，内壁粗糙肾盂、肾盏出现变形，内壁粗糙u 可见到与肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞可见到与肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞u 一个或多个肾盏消失一个或多个肾盏消失31
11、结核病灶输尿管炎性狭窄右肾结核静脉肾盂造影和大体标本32肾结核的晚期肾结核的晚期X X线表现线表现u 肾实质被广泛破坏，造影剂呈大块状充填肾实质被广泛破坏，造影剂呈大块状充填u 肾功能不全时肾脏显影变淡或不显影肾功能不全时肾脏显影变淡或不显影33结核病灶破入肾盂形成结核空洞左肾结核肾盂瘢痕化34肾盂挛缩；输尿肾盂挛缩；输尿管僵硬管僵硬肾盏变形、扩张，肾盏变形、扩张，漏斗部狭窄，形漏斗部狭窄，形成假空洞样改变成假空洞样改变 肾实质内空洞形肾实质内空洞形成成3536CTCT和和MRIMRI检查检查u对于早期泌尿系统结核，可无明显改变对于早期泌尿系统结核，可无明显改变u对后期病变，其诊断价值高于对后
12、期病变，其诊断价值高于IVUu 能直接显示与肾结核病理反应密切相关的影像学改变能直接显示与肾结核病理反应密切相关的影像学改变为什么？为什么？37u 脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区，脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区， CTCT值小于值小于 肾但大于水肾但大于水u 肾盂、肾盏及空洞周围可因纤维增生和钙化而表现为肾盂、肾盏及空洞周围可因纤维增生和钙化而表现为CTCT值增高值增高3839 右肾结核右肾结核u SE T1 WI 和和 FSE T2 WI：右肾体积：右肾体积 增大，轮廓不规则，肾实质内见多发增大，轮廓不规则，肾实质内见多发 大小不等的空洞，呈不均匀信号。大小不等的空洞
13、，呈不均匀信号。u SE T1 WI 增强扫描：病变边缘部呈增强扫描：病变边缘部呈 不均匀轻度强化，空洞及坏死区无强化不均匀轻度强化，空洞及坏死区无强化40右侧输尿管结核右侧输尿管结核uMRU：右输尿管近端及中段多发性、：右输尿管近端及中段多发性、 广泛狭窄，集合系统明显扩张。广泛狭窄，集合系统明显扩张。uSE T1 WI及及FSE T2 WI：肾盏积水扩：肾盏积水扩 张，呈长张，呈长T1长长T2信号。信号。41膀胱镜检查膀胱镜检查u 在病变的不同阶段可见膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕在病变的不同阶段可见膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕 等改变，以患侧输尿管开口周围及三角区较为明显等改变，以患侧
14、输尿管开口周围及三角区较为明显u 若能见到浅黄色的粟粒样结核结节有助于诊断若能见到浅黄色的粟粒样结核结节有助于诊断42输尿管口周围急性炎症结核性肉芽种43结核性溃疡结核性膀胱炎伴溃疡4445“高尔夫洞高尔夫洞”征征膀胱和下段输膀胱和下段输尿结核的特征尿结核的特征性病理改变性病理改变输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，膀胱镜下可见输尿管口扩大、膀胱镜下可见输尿管口扩大、内陷，正常裂隙状变成洞穴状内陷，正常裂隙状变成洞穴状洞穴状输尿管口洞穴状输尿管口伴瘢痕牵拉已愈合的膀胱结核病灶46 ！怀疑膀胱结核时怀疑膀胱结核时u 必须在麻醉下进行膀胱镜检查必须在麻醉下进行膀胱镜检查 结核性膀胱
15、高度敏感结核性膀胱高度敏感u 炎症急性期或膀胱挛缩时禁作膀胱镜检查炎症急性期或膀胱挛缩时禁作膀胱镜检查47尽管如此，临床上泌尿系结核常被延误诊断尽管如此，临床上泌尿系结核常被延误诊断u 满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异性感染的药物，满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异性感染的药物， 未追查膀胱炎的原因未追查膀胱炎的原因u 诊断为膀胱结核，忽视了主要的肾结核病变诊断为膀胱结核，忽视了主要的肾结核病变u 发现男生殖系结核，忽视了其与肾结核的密切关系，未做发现男生殖系结核，忽视了其与肾结核的密切关系，未做 尿液检查和细菌性检查尿液检查和细菌性检查481.与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起
16、的血尿进行鉴别。2.肾结核引起的结核性膀胱炎,症状多以尿频开始,膀胱刺激症状长期存在并进行性加重,一般抗生素治疗无效。3.非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显的尿频、尿急、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易反复发作。 鉴别诊断49治疗肾结核的治疗必须全面考虑肾结核的治疗必须全面考虑肾脏病变肾脏病变和和病人全身状况病人全身状况，选择最适当的治疗方法，选择最适当的治疗方法501 1、抗结核化疗、抗结核化疗u 尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态改变尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态改变u 1 12 2个肾盏杯形阴影模糊、不规则或虫蛀样改个肾盏杯形
17、阴影模糊、不规则或虫蛀样改 变，无盏颈梗阻变，无盏颈梗阻u 双侧肾严重结核病变者双侧肾严重结核病变者u 同时存在肾外活动性结核病变同时存在肾外活动性结核病变适应证适应证516个月短程疗法药物组成药物组成治疗方法治疗方法异烟肼（H）利福平（R）链霉素（S）吡嗪酰胺（Z）乙胺丁醇（E）标准短程标准短程化疗方案化疗方案2HRZ/4HR(强化阶段/巩固阶段)52定期复查定期复查目的目的了解病情演变和治疗效果方法方法尿常规、细菌性检查血沉、肝、肾功能IVU、B超等53手术治疗 凡药物治疗6一9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周。54手术治疗病变组
18、织切除术病变组织切除术肾切除术肾切除术无功能的结核肾，对侧肾正常肾实质破坏2/3或2个大盏以上，对侧肾正常肾结核并发难以控制的高血压肾结核伴有输尿管严重梗阻肾部分切除术肾部分切除术肾一极局限性钙化病灶经6周化疗无好转钙化病灶逐渐增大者病灶清除术病灶清除术适用于结核性脓肾55整形（重建）手术整形（重建）手术输尿管狭窄的手术输尿管狭窄的手术输尿管下段：内镜下输尿管扩张术输尿管膀胱再植术膀胱壁管瓣技术输尿管中、上段：内镜下腔内扩张（留置输尿管支架管）狭窄段切除端端吻合术膀胱挛缩的手术膀胱挛缩的手术肠管膀胱扩大术注意区分膀胱痉挛和膀胱挛缩尿失禁和尿道狭窄不宜施行尿流改道术尿流改道术上尿路积水并肾功能不全输尿管狭窄段过长，无法行重建术尿失禁严重影响生活，且药物治疗无效膀胱以下尿路严重梗阻56生殖系统结核治疗 抗结核药物治疗； 手术治疗57思考问题：泌尿系统结核的传播途径。病理型肾结核与临床型肾结核的概念。根据病史和临床表现，哪些情况下应想到有肾结核的可能？泌尿系结核的手术治疗原则各种手术方法的适应证58 THANK YOU 59
