1、CLL的诊断和标准治疗的诊断和标准治疗范磊范磊 徐卫徐卫 李建勇李建勇 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院江苏省人民医院慢性淋巴细胞白血病的诊断慢性淋巴细胞白血病的诊断B小细胞淋巴瘤小细胞淋巴瘤/白血病白血病 小淋巴细胞淋巴瘤/白血病 滤泡淋巴瘤 边缘区淋巴瘤 粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 淋巴结边缘区淋巴瘤 脾边缘区淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 淋巴浆细胞淋巴瘤 毛细胞白血病B-NHLB-NHL亚型构成比亚型构成比病例总数病例总数 : 6632: 6632李小秋.中国淋巴瘤研究协作组(CLSG)B小细胞淋巴瘤小细胞淋巴瘤/白血病共同临床特征白血病共同临床特征 临床特点： 中老年
2、 临床进展缓慢，低度恶性（MCL除外） 可向高度恶性淋巴瘤转化 治疗后可缓解，但难以治愈 形态学：中、小淋巴细胞 免疫表型：表达B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22、CD79a）和sIg单一轻链（或） IgH和IgL基因重排克隆性检测的常用方法克隆性检测的常用方法 1. 流式细胞术：可以通过检测细胞表面免疫球蛋白（sIg）轻链限制性表达明确B 细胞的克隆性3125%2. 细胞遗传学异常：克隆性染色体异常常规细胞遗传学FISH技术检测到3. PCR检测：IgH、IgL基因重排正常正常单克隆单克隆sIgsIg阴性阴性mAb-/pAb+ CLL/SLLmAb-/pAb+ CLL/SLLBic
3、lonal CLL/SLLBiclonal CLL/SLL慢性淋巴细胞白血病淋慢性淋巴细胞白血病淋/小淋巴细小淋巴细胞淋巴瘤胞淋巴瘤(CLL/SLL)CLL/SLL 老年人，中位年龄65岁，男：女=2：1 淋巴结肿大，伴外周血和骨髓累及 起自CD5+/CD23+ B细胞 肿瘤由小圆形淋巴细胞混合数量不等幼淋巴细胞 免疫表型：sIg+（M+/-D）(弱)，CD5+，CD20+(弱)，CD23+，FMC7-，BCL-6-，CD10-，cyclin D1- 染色体异常：13q-，+12，11q-，17p-，6q- 5%-10%进展为大B细胞淋巴瘤（Richter综合征） 5年生存率51%外周血液检查
4、外周血液检查 (CLL vs MBL) CLL: 外周血B淋巴细胞计数5109/L，且3个月。B细胞5109/L，存在CLL细胞骨髓浸润所致血细胞减少，也可诊断CLL流式细胞术免疫分型证实为克隆性B细胞MBL = monoclonal B-lymphocytosis 外周血B淋巴细胞计数5109/L免疫分型显示克隆性B细胞无肝脾淋巴结肿大(1.5cm)、无贫血及血小板减少、无LPD的其他临床症状 5 x 109/L 淋巴结淋巴结 脾脾/肝肿大肝肿大 5 x 109/LB淋巴细胞淋巴细胞*NoYesMBLSLLCLL* SmIg weak, CD5+, CD19+, CD23+, CD20 we
5、ak骨髓浸润所致骨髓浸润所致的血细胞减少的血细胞减少CLL诊断标准诊断标准Yes慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病(CLL)涂抹细胞涂抹细胞也也是是CLL的特征的特征性表现性表现流式细胞术流式细胞术CLLCLL免疫表型免疫表型CD19+CD5+CD19+CD23+CD20dimFMC7-kappadimCLL/SLL积分系统积分系统MarkerScore points10CD5PositiveNegativeCD23PositiveNegativeFMC7NegativePositiveSmIgWeakStrongCD22/CD79bWeakStrongB-CLL：4-5分；非分；非B-CL
6、L：0-2分分CLL典型免疫表型：典型免疫表型：sIgMIgD,CD5,CD19,CD20(weak),CD22(weak), CD79a,CD23,CD43,CD11c(weak),CD10-,CCND1-,FMC7,CD79b CLL/SLL遗传学异常遗传学异常 80%的患者伴有遗传学异常Del(13q14): 50% Trisomy 12: 20%Del(11q22-23): 20%IgH易位: 10-20%Del(17p13): 10%Del(6q23): 5%Dhner H, et al. N Engl J Med. 2000;343:1910-1916.Chromosomal Pa
7、rameterPrevalence, %*(N = 325)Median Survival, yrsAbnormalityDeletion of 17p (p53)72.70Deletion of 11q176.58Trisomy of chromosome 12149.50 Deletion of 13q (single)3611.00Normal karyotype189.25*Based on regression analysis.Prognostic Factors in CLLMBL亚型亚型 根据细胞表面根据细胞表面CD5分子存在与否分为三类：分子存在与否分为三类： CD5+： C
8、LL样样MBL(CLL-like MBL)(低水平表达低水平表达CD20) 不典型不典型CLL样样MBL(atypical-CLL-like MBL)(高水平表达高水平表达CD20) CD5-：称为：称为CD5(-) MBLBr J Haematol,2007,139:701-708 MBL的免疫表型具有异质性的免疫表型具有异质性CLL-like MBL 最常见最常见Are all MBL equal?clinical MBL (cMBL)：伴有淋巴细胞增多的：伴有淋巴细胞增多的CLL-Like MBLMBL的发病率至少是的发病率至少是CLL的的10100倍，大部分的倍，大部分的MBL都不会进
9、展成为都不会进展成为CLLMBL是是B-LPD的前体，但可能自发消失，或保持稳定，或进展为的前体，但可能自发消失，或保持稳定，或进展为CLL或其他或其他B-CLPD 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤(MCL)MCL 中老年人，中位年龄60岁，男：女=24：1 80%患者诊断时即处于疾病晚期(/)，常伴随结外播散病灶(90%：GI、骨髓)，80%外周血存在MCL细胞(FCM检测比例更高，92%)；CNS受累(复发)：4-22% 细胞起自套细胞层CD5+/CD23- B细胞 免疫表型特点：CD5，CD43，cyclin D1阳性，同时表达全B细胞相关抗原CDl9、CD20、CD22和CD79a等，瘤细胞表
10、面lgM、IgD和FMC-7阳性，而CD10、CD23、BCL-6常阴性，CD20和CD79b表达比CLL强，绝大多数CD23阴性， sIg、CD20及cyclin D1强阳性，可以和CLL相鉴别。 特征性的染色体异常t(11;14)(q13;q32) 5年生存率27%MCL组织组织/细胞形态细胞形态 组织结构：组织结构： 套区生长（套区生长（Mantle Zone） 结节状生长（结节状生长（Nodular） 弥漫性生长（弥漫性生长（Diffuse） 细胞形态细胞形态 经典型经典型 变异型：变异型：小细胞小细胞、边缘区样、边缘区样、母细胞母细胞、多形性、多形性MCL免疫表型特征免疫表型特征(F
11、CM、IHC) 阳性 CCND1 SOX11 CD19 CD148 CD20 CD22 CD5 BCL-2 CD79 FMC-7 表面IgM和/或IgG 阴性 CD10 CD200 CD23流式细胞术流式细胞术MCL免疫表型免疫表型FMC7+CD23-L+CD20+(bright)CD19+CD5+CD148套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病正常对照正常对照CD148CD200慢性淋巴细胞淋巴瘤慢性淋巴细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤CD19CD5CD200CCND1ExcessCCND1Cyclin D1 表达是表达是MCL敏感而特异的标记吗？敏感而特异的标记吗？
12、 Cyclin D1 表达对表达对MCL并非完全特异并非完全特异 20-30%的的MM阳性阳性 多数多数HCL阳性阳性 微阵列研究表明微阵列研究表明Cyclin D1在在7%MCL中阴中阴性性这些病例极难诊断这些病例极难诊断! !Cyclin D基因有3个亚型，包括D1、D2、D3，在部分Cyclin D1阴性的MCL中，可表达Cyclin D2或Cyclin D3，推测Cyclin D2和Cyclin D3的高表达在某种程度上替代了Cyclin D1的功能Cyclin D基因基因CCND1-/t(11;14)- MCLSiebert R,et al. Blood,2006,108:1109I
13、GK/CCND2IGH/CCND3MCL细胞核表达细胞核表达SOX11蛋白蛋白细胞核细胞核SOX11表达在表达在MCL诊断中的价值？诊断中的价值？SOX11核蛋白表达核蛋白表达CD5CD5- -MCLMCLLiu Z, et al. Am J Clin Pathol,2002,118,216Liu Z, et al. Am J Clin Pathol,2002,118,216Li et al FCM/IHC 210/235 25(10.6)Li et al FCM/IHC 210/235 25(10.6)Total 537/601 64(Total 537/601 64(10.610.6) )
14、Liu Z, et al. Am J Clin Pathol,2002,118,216Liu Z, et al. Am J Clin Pathol,2002,118,216惰性惰性MCL 白血病表现且脾大而较少淋巴结肿大 Ki-67低于30% 70-90%IGVH突变 无p53突变和不或低表达SOX11? 迅速的临床进程与17p缺失和p53突变相关 qRT-PCR检测SOX11、HDGFRP3、DBN1可分辨MCL的2种亚型 如何鉴别这组患者？ 观察多久？ 何时开始治疗？脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤(SMZL)脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤(SMZL) 占淋巴肿瘤2%；大多CD5- unclas
15、sifiable chronic lymphoid leukemia 中老年人，中位年龄68岁;男女比例接近 脾肿大、脾门淋巴结，骨髓(nodular pattern vs HCL)、外周血常受累不同比例的绒毛样淋巴细胞(SLVL) ，浅表淋巴结和结外组织罕见受累，1/3血清小的单克隆Ig 在南欧发现与HCV感染相关 典型的免疫表型： sIgM/D+、 CD20+、CD79a+、 bcl-2+、CD43-、 CD5-和CD23- (与CLL/SLL鉴别) CD10-与 BCL6-(与FL鉴别)、 CD5-和cyclin D1-(与MCL鉴别)、 CD103-和annexin A1-(与HCL鉴
16、别) 5年生存率80%外周血常可见绒毛状淋巴细胞外周血常可见绒毛状淋巴细胞流式细胞术流式细胞术SMZL免疫表型免疫表型FMC7+CD23+CD20+k+CD5-SMZL遗传学异常遗传学异常 7q21-32缺失占缺失占40%以上以上 +3 异常占异常占17% 涉及涉及7q和和17p异常，提示预后不良异常，提示预后不良淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL)/华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症(WM)淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL)/华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症(WM) 中位年龄中位年龄63岁岁 53%为男性患者为男性患者 在在WHO分类中作为一个独立的疾病分类中作为一个独立的疾病
17、由小由小B细胞、淋巴浆样淋巴细胞和浆细胞组成的肿细胞、淋巴浆样淋巴细胞和浆细胞组成的肿瘤，通常累及骨髓、淋巴结和脾脏瘤，通常累及骨髓、淋巴结和脾脏 WM者血清中可检测到单克隆者血清中可检测到单克隆IgM 典型的免疫表型：典型的免疫表型： sIg和和cIg+(usually IgM)、IgD-、CD19+、CD20+、CD22+、CD79a+、CD5-、CD10-、CD23-、 CD43+/-、CD38+、 cyclinD1-LPL/WM遗传学异常遗传学异常 无特异性的染色体异常无特异性的染色体异常 侵犯骨髓者，侵犯骨髓者，50%具有具有6q-；无骨髓侵犯者，；无骨髓侵犯者，6q-少见少见慢性淋
18、巴细胞白血病的标准治疗慢性淋巴细胞白血病的标准治疗治疗指征治疗指征 符合下述任何一项即开始治疗。 不符合治疗指征的患者，每26个月随访：随访内容包括血常规、临床症状、肝脾淋巴结肿大等。1进行性骨髓衰竭的证据：表现为血红蛋白和/或血小板进行性减少。2巨脾（如左肋缘下6 cm）或进行性或有症状的脾肿大。3巨块型淋巴结肿大（如最长直径10 cm）或进行性或有症状的淋巴结肿大。4进行性淋巴细胞增多，如2个月内增多50%，或淋巴细胞倍增时间（LDT）6个月。当初始淋巴细胞30109/L，不能单凭 LDT作为治疗指征。治疗指征5淋巴细胞数200109/L，或存在白细胞淤滞症状。6自身免疫性溶血性贫血（AI
19、HA）和/或血小板减少（ITP）对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。7至少存在下列一种疾病相关症状：在以前6月内无明显原因的体重下降10%。严重疲乏如ECOG体能状态2；不能进行常规活动。无感染证据，发热38.0，2周。无感染证据，夜间盗汗1个月。8患者意愿。9临床试验。治疗前检查评估：必需 治疗前必需进行全面评估的参数，初诊CLL患者必须进行以下检查项目：病史；体格检查：特别是淋巴结包括咽淋巴环和肝脾的大小；体能状态：ECOG及疾病累积评分表（CIRS）评分；B症状：盗汗、发热、体重减轻；血常规检测，包括白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白等；血清生化检测，包括肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶
20、、2-微球蛋白等； 骨髓活检涂片：治疗前、疗效评估及鉴别血细胞减少原因；HBV检测；如拟采用蒽环类或蒽醌类药物治疗，超声心动图检查；育龄女性妊娠试验。1. 免疫球蛋白定量检测：反复感染时，指导IVIG。2. 网织红计数和直接抗人球蛋白试验：贫血时，AIHA?3. 治疗前胸部/腹部/骨盆CT，特别是外周存在淋巴结肿大和症状并且提示可能存在巨块型淋巴结。4. 2-微球蛋白。5. 治疗前单侧的骨髓活检（涂片）。6. 生育和精子库相关问题的讨论等。7. 对于怀疑存在Richter转化的患者可以行PET/CT以指导淋巴结活检的部位。治疗前检查评估-特殊情况需要 体能状态评分及疾病累积评分 改良疾病累积评
21、分表（M-CIRS量表）累及系统 评分（04）1.1. 心脏心脏 _2.2. 高血压高血压 _3.3. 血管及血液系统血管及血液系统 _4.4. 呼吸系统呼吸系统 _ _ 5.5. 眼耳鼻喉咽眼耳鼻喉咽 _ _ 6.6. 上消化道上消化道 _7.7. 下消化道下消化道 _8.8. 肝脏肝脏 _9.9. 肾脏肾脏 _10.10.泌尿系统泌尿系统 _11.11.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 _ _ 12.12.神经系统神经系统 _13.13.内分泌代谢内分泌代谢 _14.14.精神心理精神心理 _总分 _体能状态体能状态ECOG(美国东部肿瘤协作组美国东部肿瘤协作组)评分：评分： 0 正常生活正常生活
22、 1 有症状，但不需卧床，生活可以自理有症状，但不需卧床，生活可以自理 2 50%以上时间不需卧床，偶需照顾以上时间不需卧床，偶需照顾 3 50%以上时间需卧床，需特殊照顾以上时间需卧床，需特殊照顾 4 卧床不起卧床不起注：合并症的评价MCIRS量表包括14个方面，每个系统疾病的严重程度均分为5级：0： I级 没有损害1：II级 轻微损害，但不干扰正常活动，无需治疗，预后良好2：III级 中度损害，干扰正常活动，需要治疗，预后良好3：IV级 重度损害，可能致残，立即需要治疗，预后较差4：V级 致命性损害，需要紧急治疗，预后严重。若同一系统同时出现一个以上疾病时，只需记录最严重的疾病。Salvi
23、 F, et al. J Am Geriatr Soc,2008,56:1926 初治患者一线治疗选择 需要根据FISH结果、年龄及身体适应性分层治疗 ：1.无del(17p)或del(11q) 2.伴del(17p) 3.伴del(11q)4.细胞遗传学不明（未做FISH）：治疗同无del(17p)或del(11q) 无del(17p)或del(11q)患者治疗存在严重伴随疾病的虚弱患者（不能耐受氟达拉滨类似物）苯丁酸氮芥泼尼松。环磷酰胺泼尼松。单用利妥昔单抗。皮质类固醇冲击疗法。无del(17p)或del(11q)患者治疗荐 70岁或存在严重伴随疾病70岁的患者 苯丁酸氮芥泼尼松利妥昔单抗
24、 环磷酰胺 泼尼松利妥昔单抗 利妥昔单抗 FR(氟达拉滨利妥昔单抗) 氟达拉滨 70岁70岁但无严重伴随疾病的患者：化学免疫治疗 FCR（氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗） FR FC (氟达拉滨环磷酰胺) 氟达拉滨 苯丁酸氮芥泼尼松利妥昔单抗 环磷酰胺 泼尼松利妥昔单抗 伴del(17p)患者的治疗FCR。FR。HDMP（大剂量甲泼尼龙） 利妥昔单抗。FC 氟达拉滨 苯丁酸氮芥泼尼松利妥昔单抗 环磷酰胺 泼尼松利妥昔单抗无有效方案，推荐首选临床试验。无有效方案，推荐首选临床试验。伴del(11q)患者的治疗70岁或存在严重伴随疾病70岁患者苯丁酸氮芥泼尼松利妥昔单抗环磷酰胺 泼尼松利妥昔单抗减
25、低剂量的 FCR利妥昔单抗FR氟达拉滨 伴del(11q)患者的治疗2年：重复一线治疗方案。持续缓解2年且年龄70岁化学免疫治疗： 减低剂量的FCR HDMP 利妥昔单抗苯丁酸氮芥泼尼松环磷酰胺 泼尼松剂量密集利妥昔单抗新鲜冰冻血浆利妥昔单抗无del(17p)或del(11q)患者治疗持续缓解1.5 cm无无4109/L增生正常,L100109/L110 g/L1.5109/L功能100109/L或较基线升高50%110 g/L或较基线升高50%1.5109/L或较基线升高50%较基线降低50% (继发于CLL)较基线降低20 g/L (继发于CLL) Hallek M, et al. Blo
26、od,2008,111:5446疗效标准-2 CR：符合所有标准，无疾病相关全身症状； CRi：符合CR，但骨髓恢复不完全； PR：2个A组+ 1个B组标准； SD：无PD+未达到PR； PD： 1个A组或 1个B组标准。 复发：患者达到CR或PR，6个月后PD。 难治：治疗失败（未获CR或PR）或最后1次化疗后6个月PD。 微小残留病灶（MRD）：残存白血病细胞10-4。随 访 完成诱导治疗达CR/PR的患者无需进一步治疗，应该随访，包括每3个月血细胞计数及肝脾、淋巴结触诊等。应该特别注意出现免疫性血细胞减少症（AIHA、ITP）、继发恶性肿瘤包括骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病及实体瘤等。关于乙肝关于乙肝
