1、以以“疾病诊断分组疾病诊断分组”为基础的为基础的医院绩效评价与数据质量控制医院绩效评价与数据质量控制北京市医院管理研究所北京市医院管理研究所 郭默宁郭默宁20142014年年5 5月月目目 录录vDRGsDRGs概述概述v基于基于DRGsDRGs的医院绩效评价的医院绩效评价v数据质量控制数据质量控制DRGsDRGs概述概述DRGs起源起源1920年代年代选医生选医生的难题的难题临床过程临床过程资源消耗资源消耗病例组合病例组合VS医生甲医生甲医生乙医生乙医生甲医生甲医生乙医生乙DRGs系统的发展系统的发展1920s选医生的选医生的难题难题1920sDRGs基本理念基本理念v 疾病类型不同，应该区
2、分开疾病诊断v 同类疾病，治疗方式不同，应该区分开手术、操作v 同类疾病同类治疗，但个体特征不同，应该区分开年龄、性别、出生体重等DRGs概念概念 DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据疾病诊断、年龄、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。特点与优势特点与优势vDRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。vDRGs的应用： 医院医疗服务质量绩效评价 医疗费用管理v 病案首页规范化：制订使用病案首页项目
3、增补方案。v 疾病编码标准化： 制订国际疾病分类（ICD-10）临床版、国际手术操作分类（ICD-9）临床版，连年组织专家对全市医院住院病案首页填报工作质量进行督导和检查，使病案首页信息质量大幅度提高，符合率90%。DRGsDRGs开发基础开发基础v 医院管理信息化：北京市成立了卫生信息中心，建设了卫生统计信息采集平台，通过网络直报方式采集出院病案首页信息，迄今已建立起1000余万份出院病案首页数据库。v 病种分组科学化：2008年，项目组成功开发出基于北京地区特点的DRGs版本，命名为“北京版诊断相关组（BJ-DRGs）” ，并连年应用于医院医疗质量绩效评价，使之不断完善。DRGsDRGs开
4、发基础开发基础临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。医生评判医生评判DRGsDRGs的分类原则的分类原则计算机实现计算机实现/ /统计分析统计分析不同专业、不同科不同专业、不同科室的临床医生共同室的临床医生共同参与参与(1)(1)疾病类型不同疾病类型不同诊断编码诊断编码 (ICD-10)(ICD-10)(2)(2)不同治疗方式不同治疗方式操作编码操作编码 (ICD-9)(ICD-9)(3)(3)个体特征差异个体特征差异年龄、体重等信息年龄、体重等信息临床医学专家团队临床医学专家团队在在“分组器分组器”自动实时自动实时实现实现病案首页病案首页/ /统计学和统计学和
5、ITIT团队团队DRGsDRGs开发原则开发原则DRGsDRGs开发原则开发原则DRGsDRGs分组的一般过程模型分组的一般过程模型外科部分非外科、非内科部分内科部分手术室手术、操作（ICD-9-CM3）手术分级、诊断诊断或治疗性操作（非手术室手术）（ICD-9-CM3）主要诊断或症状、肿瘤及其他情况年龄、伴随病及合并症DRGs (P)DRGs (O)DRGs (M)29个诊断类目及类目以外的DRGs (MDC)主要诊断（ICD-10CM）临床临床经验经验为主，为主，统计统计分析分析为辅为辅统计统计分析分析为主，为主，临床临床经验经验为辅为辅病病例例病例大类病例大类ADRGsDRGs医生医生统
6、计统计DA1头颈恶性肿瘤大手术DB2鼓窦及乳突手术DC1仅限扁桃体和/或腺体样切除术DR1耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗DS1中耳炎及上呼吸道感染鼓窦及乳突手术鼓窦及乳突手术, 0-17岁岁鼓窦及乳突手术鼓窦及乳突手术, 18-60岁岁鼓窦及乳突手术鼓窦及乳突手术, 60岁以上岁以上耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗, 0-17岁岁, 不伴不伴C. C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗, 0-17岁岁, 伴一般伴一般C. C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗, 0-17岁岁, 伴严重伴严重C. C.B. 神经系统C. 眼部D. 耳鼻喉咽E. 呼吸系统O.
7、 妊娠和生育P. 新生儿Q. 血液和免疫Y. HIV感染Z. 多发性创伤A. 先期分组DRGsDRGs开发原则开发原则 基于基于DRGsDRGs的医院绩效评价的医院绩效评价绩效绩效产能产能效率效率质量质量评估评估改进改进关键技术问题：关键技术问题：绩效指标的科学设定和准确测量绩效指标的科学设定和准确测量指标体系建立指标体系建立维度维度指标指标评价内容评价内容产能产能DRGs数量数量治疗病例所覆盖疾病类型的范围治疗病例所覆盖疾病类型的范围总权重数总权重数住院服务总产出（风险调整后）住院服务总产出（风险调整后）病例组合指数病例组合指数(CMI)治疗病例的技术难度水平治疗病例的技术难度水平效率效率费
8、用消耗指数费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间治疗同类疾病所花费的时间质量质量低风险病例死亡率低风险病例死亡率临床上死亡风险较低病例的死亡率临床上死亡风险较低病例的死亡率高风险病例死亡率高风险病例死亡率危急重症病例未能成功抢救的概率危急重症病例未能成功抢救的概率l综合医院技术能力全面性测评综合医院技术能力全面性测评lBJ-DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；l综合医院的基本职能涵盖20个MDC；l如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；l构建每一个MDC的“能力指
9、数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；l如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。指标体系建立指标体系建立反映基本职能的20类疾病评估内容相应指标医院危重病例救治能力评价医院危重病例救治能力评价病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构建“未救治率”综合评分 以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG
10、组的数据逐年追踪监测 指标体系建立指标体系建立指标体系建立指标体系建立二、指标的计算方法二、指标的计算方法（一）产能 通过医院服务DRGs数量和病例组合（CMI）指数来评价。具体计算方法如下：DRGs数量：该医院当期出院病例所覆盖的DRG类型kiiiDRGDRG1的病例数的权重总权重数费用（或成本）本地区所有病例的例均成本）中病例的例均费用（或该）的权重（某个DRGDRGWeight指标体系建立指标体系建立病例组合指数CMI=某医院的总权重数该医院当期出院病例数CMI值是这个医院的例均权重CMI值只跟这个医院收治的病例类型有关。换言之，如果这个医院收治的权重高的病例较多，CMI值就较大权重一般
11、是反映不同病例类型之间在治疗成本上的差别。病情越复杂，治疗成本往往越高。为此，CMI值高通常被认为是这个医院收治病例的评价难度较大的表现指标体系建立指标体系建立 （二）效率指标 效率指标包括每执业医师每年负担的权重、医疗资源消耗值和时间消耗值三个指标。指标体系建立指标体系建立1、每一执业医师每年负担的权重 当期每一执业医师所负担的DRG权重，权重越高表明每一医师所承担工作量（质和量）越大。基本公式如下：师数该医院当年在职执业医该医院当年总权重数Wpd2、医疗资源消耗值和时间消耗值v 费用效率指数是该医院该学科某个DRGs例均费用与全市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值；v 时间效率指数是该
12、医院该学科某个DRG平均住院日与全市所有医院该学科该DRG平均住院日用的比值；指标体系建立指标体系建立指标体系建立指标体系建立v 具体公式具体公式jjjjcjcnnkE医疗资源消耗值jjjjdjdnnkE时间消耗值其中 为该医院诊治的第j组DRG的病例数 jn指标体系建立指标体系建立（三）质量指标 不同死亡风险组的住院死亡率：反映各医院医疗质量。 利用各DRGs病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级，具体如下：DRG死亡率死亡率自然对数自然对数DRG_1m1Ln(m1)DRG_2m2Ln(m2)DRG_600m600Ln(m200)全市当年所全市当年所有出院病例有出院病例的数据的数据DR
13、G分组器分组器指标体系建立指标体系建立风险评分01234定义 0iMiiisMLnMLn1iiiiMLnMLnsMLn1iiiisMLnMLnMLn1iiisMLnMLn1指标体系建立指标体系建立住住院院死死亡亡率率的的自自然然对对数数均数均数+1s-1s高风险高风险指标体系建立指标体系建立医院医院A病例病例DRG分组分组病例数病例数死亡病死亡病例数例数风险组风险组类型类型DRG_1n1k1高DRG_2n2k2低低DRG_50n50k50中高DRG_1n110k110低低DRG_199n199k199低低DRG_200n200k200中低低风险组死亡率低风险组死亡率= (k2+k110+k19
14、9) (n2+n110+n199)导致病人死亡的原因导致病人死亡的原因大致可以分为两类：临大致可以分为两类：临床过程和疾病本身床过程和疾病本身低风险组病例是低风险组病例是“疾疾病本身病本身”不至于导致死不至于导致死亡的病患，因此，此类亡的病患，因此，此类病例的死亡与临床过程病例的死亡与临床过程的失误密切相关的失误密切相关指标体系建立指标体系建立案例一：北京市综合医院绩效评估案例一：北京市综合医院绩效评估医疗服务质量绩效评价医疗服务质量绩效评价 v指标指标-利用利用2014版版BJ-DRGsBJ-DRGs体系，围绕医疗服务绩效的核心内容，体系，围绕医疗服务绩效的核心内容，对医疗机构的对医疗机构的
15、住院服务能力、效率住院服务能力、效率和和医疗安全医疗安全进行评估，按照其进行评估，按照其综合指标结果进行排名。综合指标结果进行排名。v范围范围-对全市病案首页质量合格且出院病例类型范围对全市病案首页质量合格且出院病例类型范围不少于不少于200200个个DRGsDRGs组组的的5555家家综合医院的住院医疗服务绩效进行评价。综合医院的住院医疗服务绩效进行评价。v数据数据-北京市公共卫生信息中心采集的北京市公共卫生信息中心采集的“北京市出院病案首页数北京市出院病案首页数据库。根据据库。根据DRGs特点，采用的病例是北京市各医院特点，采用的病例是北京市各医院住院时间低住院时间低于于6060天天的住院
16、病例。的住院病例。 报告来源：北京市医院管理研究所报告来源：北京市医院管理研究所 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所评评 估估 指指 标标北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所服务范围和技术难度服务范围和技术难度北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所服务效率服务效率北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所案例二：远郊区域医疗中心评价案例二：远郊区域医疗中心评价Fig. 1: Scope and technical difficulties of services (2009) 案例二：远郊区域医疗中心评价案例二：
17、远郊区域医疗中心评价Fig.2：Comparison of average workload adjusted by case-mix (2009) 案例二：远郊区域医疗中心评价案例二：远郊区域医疗中心评价Fig 3: Case-mix adjusted average medical expenditure and length of stay (2009) 案例二：远郊区域医疗中心评价案例二：远郊区域医疗中心评价Fig.4：Death rate for the DRG groups with low-risk (2009)案例二：远郊区域医疗中心评价案例二：远郊区域医疗中心评价Hospit
18、al 04- regional medical center08- regional medical center03- regional medical center11- regional medical center06- regional medical center07- regional medical center02- regional medical center09- regional medical center01- regional medical center10- regional medical center05- regional medical center
19、Average level of suburb central hospitals rate of returning to their places of origin99.18%89.69%80.63%89.30%90.96%80.44%83.04%85.66%76.38%79.72%70.16%84.90%rate of treatment failure0.82%3.50%4.16%5.65%6.57%8.61%11.05%12.44%13.20%15.01%12.59%7.40%Integrated index 10.179 3.171 2.729 2.360 2.198 1.806
20、 1.647 1.604 1.460 1.432 1.414 2.000 Rank 1234567891011案例二：远郊区域医疗中心评价案例二：远郊区域医疗中心评价BJCDFAGEIHK案例三：三级医院综合性评价案例三：三级医院综合性评价1234567891011121314医院医院神神经经眼眼耳耳鼻鼻口口咽咽呼呼吸吸循循环环消消化化肝肝胆胆胰胰肌肌肉肉骨骨骼骼皮皮肤肤代代谢谢泌泌尿尿慢慢性性生生殖殖女女性性生生殖殖妊妊娠娠新新生生儿儿血血液液免免疫疫寄寄生生虫虫精精神神创创伤伤中中毒毒多多发发创创伤伤缺缺失失数数后三后三位数位数H3-100H3-210H3-301H3-401H3-501H
21、3-611H3-711H3-802H3-902H3-1002H3-1112H3-1203H3-1303H3-1413H3-1515H3-1616H3-17011H3-18114H3-19015各专科各专科卫生部现场评卫生部现场评估标准（估标准（1000分）分）A.现场评估现场评估排序排序B.DRGs+科教评估科教评估排序排序DRGs评估评估指标指标（800分）分）v基础条件基础条件v医疗服务能力与水平医疗服务能力与水平v医疗质量状况医疗质量状况（800分）分）v医疗技术队伍医疗技术队伍v科研与教学科研与教学（200分）分）2010年北京市临床重点专科评审的框架年北京市临床重点专科评审的框架案例
22、四：临床重点专科评审案例四：临床重点专科评审v 临床专科现场评估工作： 共12家医院，每家医院申报的专科14个不等。 1. 安排日程、前期培训、现场检查约10个工作日； 2. 抽调临床各科专家进行现场检查约50名专家； 3. 专家劳务费、餐费、交通费、材料印刷费等约4万元案例四：临床重点专科评审案例四：临床重点专科评审v 临床专科DRGs评估工作： 利用历年出院病案病历首页数据库评价临床专科，仅需进行数据分析，省时、省力、省钱。 摘自: 北京市卫生局. 北京市DRGs研究与应用简介：临床重点专科评价结果. 2010, 8 案例四：临床重点专科评审案例四：临床重点专科评审指标指标指标属性指标属性
23、备注备注 门诊人次门诊人次高优指标高优指标全院横向比较全院横向比较 出院人数出院人数高优指标高优指标全院横向比较全院横向比较 手术例数手术例数高优指标高优指标全院横向比较全院横向比较 平均住院日平均住院日低优指标低优指标全院横向比较全院横向比较 CMI值同期对比值同期对比高优指标高优指标科室纵向比较科室纵向比较 人均门急诊量人均门急诊量高优指标高优指标全院横向比较全院横向比较 人均住院工作量人均住院工作量高优指标高优指标全院横向比较全院横向比较 教学指标教学指标由教育处考核由教育处考核 科研指标科研指标由科研处考核由科研处考核 精神文明精神文明由党院办考核由党院办考核案例五：某医院案例五：某医
24、院 “院院-科科”奖金分配的辅助指标奖金分配的辅助指标案例六：某医院案例六：某医院 利用利用DRGs评估医师组的绩效评估医师组的绩效 数据质量控制数据质量控制v 北京市卫生统计部门自2003年起，开始采集全市二级及以上医疗机构住院病案首页信息，至今已有十年时间，在此期间，经历了三个阶段。数据质量控制数据质量控制v 第一阶段（ 2003年至2006年）：全国住院病案首页（2001版）v 第二阶段（ 2007年至2011年）：全国住院病案首页+北京住院病案首页附页v 第三阶段（ 2012年- ）：北京住院病案首页（2012版）数据质量控制数据质量控制v 为对北京市二级及以上医疗机构绩效评价提供信息
25、支持和决策服务v 2008年起，北京市DRGs项目组在病案首页数据库的基础上，建立了医院住院医疗服务绩效评价体系 v 数据质量成为评价结果的关键问题，因此，同年数据质量监控工作纳入卫生统计部门的一项重要常规工作数据质量控制数据质量控制一、监控什么？一、监控什么？ 三个方面：v 数据完整性v 数据准确性v 数据内涵质量数据质量控制数据质量控制数据质量控制数据质量控制二、怎么监控？二、怎么监控？（一）信息平台逻辑把关（一）信息平台逻辑把关 用信息技术进行自动校验 对于疾病诊断这个项目，要对男女性疾病、与年龄相关的疾病进行校验，同时还要对是否符合标准编码库进行把关 数据质量控制数据质量控制例如：例如
26、：v 性别为男性和主要诊断为肿瘤时，病理诊断不应出现M类的女性编码；v 出院时主要诊断ICD-10编码不在ICD-10字典的范围之内；v 离院方式为医嘱转院或社区卫生服务机构/乡镇卫生院时，则医嘱转院、转社区、卫生院机构名称为必填。（二）利用（二）利用DMAIC模型进行质量控制模型进行质量控制v DMAIC是6管理中最重要、最经典的管理模型，主要侧重在已有流程的质量改善方面。数据质量控制数据质量控制数据质量控制数据质量控制v 六西格玛(6)概念于1986年由摩托罗拉公司的比尔.史密斯提出,此概念属于品质管理范畴,西格玛(,)是希腊字母,这是统计学里的一个单位,表示与平均值的标准偏差。v 旨在生
27、产过程中降低产品及流程的缺陷次数,防止产品变异,提升品质。 v 六西格玛是一种能够严格、集中和高效地改善机构流程管理质量的实施原则和技术。 数据质量控制数据质量控制v 所有6管理涉及到的专业统计工具与方法，都贯穿在每一个6质量改进项目的环节中。DMAIC模型的应用是实现六西格玛水准的一个循环过程。见图数据质量控制数据质量控制界定D(Define) 步骤一：定义你要测量的 步骤二：定义你可以测量的 问题聚焦点：患者的诊断和手术操作问题聚焦点：患者的诊断和手术操作数据质量控制数据质量控制监管主要内容的定位1、主要诊断选择是否正确，对不正确的判定原因v 与本次住院治疗（手术、操作）不符、与核心治疗不
28、符 、其他影响主诊选择的问题v 缺少重要诊断依据v 疾病编码选择错误数据质量控制数据质量控制2、其他诊断是否存在漏报、错报3、手术和操作是否存在问题4、病案首页其他相关项目是否存在漏填问题发生的原因是在填写？录入？导出？或者接收端？问题发生的原因是在填写？录入？导出？或者接收端？返回数据质量控制数据质量控制（二）（二）量测M(Measure) 步骤三：收集数据 这一步是六西格玛管理分析的基础，包括了抽样方法、这一步是六西格玛管理分析的基础，包括了抽样方法、检查表的制定。检查表的制定。 数据质量控制数据质量控制返回数据质量控制数据质量控制数据质量控制数据质量控制（三）（三）分析数据（Analyz
29、e） 步骤四：处理数据步骤五：分析数据 对检查结果运用多种统计方法分析找出存在问题的根对检查结果运用多种统计方法分析找出存在问题的根本原因。本原因。 v 主要诊断与主要手术/操作是否相符v 医管部门每季度调取低风险组死亡病历，组织召开各医院现场会，现场讨论病历存在的问题。数据问数据问题？医疗质量问题？题？医疗质量问题？v 主要诊断选择原则返回返回数据质量控制数据质量控制（四）（四）改进（Improve） 步骤六：展现/评估数据步骤七：实施改进行为 持续改进持续改进数据质量控制数据质量控制 v 流程改造：各司其职、各负其责、设立数据审核岗位v 实施改进行为：优化流程数据质量控制数据质量控制数据质
30、量控制数据质量控制临床医师进行首页填写临床医师进行首页填写统计人员进行数据的统计人员进行数据的逻辑审核逻辑审核统计人员负责平台上报工作统计人员负责平台上报工作病案人员进行疾病和病案人员进行疾病和手术（操作）编码手术（操作）编码信息源：病案首页和病案附页信息源：病案首页和病案附页ICDICD字典维护：疾病编目人员字典维护：疾病编目人员病案信息质量保证：病案质控人员和临床医师病案信息质量保证：病案质控人员和临床医师信息源：病案首页和住院费用明细清信息源：病案首页和住院费用明细清基本信息字典维护：统计人员基本信息字典维护：统计人员费用分类字典维护：物价专业人员费用分类字典维护：物价专业人员质量保证：
31、统计人员质量保证：统计人员返回控制(Control)步骤八：控制管理v 对流程进行一定的改进之后，下来的问题就是坚持避免“突然”回到旧的习惯和流程是控制的主要目的。v 6项目的成功依赖于那些始终坚持如一的人，控制过程中，流程中的每个环节的每个人都必须要有工作描述。 数据质量控制数据质量控制填报病案首页涉及部门和工作人员填报病案首页涉及部门和工作人员v临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）v相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等v编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版v计算机程序：开发商、信息中心数据质量控制数据质量控制对医师培训要求对医师培训要求v 主要诊断及主要手术、操作选择v 其
32、他诊断及手术、操作填全对编码员培训要求对编码员培训要求v 主要诊断及主要手术、操作的判定v 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解v 丰富的编码知识、经验v 了解相关的临床知识，通读病历 数据质量控制数据质量控制检查结果检查结果三、检查结果三、检查结果检查完成情况：检查完成情况：v本次检查医疗机构141家，应查病案20166份，实查19545份，样本完成率为96.9%。v未查病案原因包括：病历借出，病历因医患纠纷封存，病历号与平台不一致未找到等。检查结果检查结果按照检查项目统计按照检查项目统计v检查项目分为主要诊断问题、其他诊断问题、主要手术问题、其他手术问题、原附页问题（包括新生儿出生体重
33、、新生儿入院体重、呼吸机使用时间、重症监护时间等6项）共10大项问题。检查结果检查结果v 在统计汇总时，按照每份病案首页10项来计算，共检出错误项12386条，项目错误率为6.3%。v 其中，三级医院项目错误率为6.1%，市属医院项目错误率为5.3%；v 二级及以下医疗机构项目错误率为6.7%。检查结果检查结果v 2010年部分地使用了寻迹追踪法和聚焦法针对性地检查了脑梗死病例和死亡病例，其中脑梗死病例错误率为15.7%，死亡病例错误率为82.9%。v 2011年督导检查主要针对2010年检查中发现的问题进行了复查，项目错误率为6.1%。检查结果检查结果v 2012年则是在专家论证筛查的基础上，全部抽取了新的可疑病例进行了检查，项目错误率为7.0%。v 2013年沿用了2012年的抽样方法，复查了上年的6类疑似问题，新补充了33类疑似问题，项目错误率6.3%。检查结果检查结果检查项目错误构成情况（全市）检查项目错误构成情况（全市）谢谢 谢谢 ！
