1、胆总管结石治疗进展1引言自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总管探查手术之后，胆囊结石、胆总管结石的治疗模式已发生了质的改变肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模式。1.Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Maini BS. Laparoscopic common bile duct exploration. J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.2引言ERCP 广泛应用并成为常规LC+LCBDE 取代了大部分的开腹手术MR和EUS提供非侵入式精确胆道系统影像资料 Guidelines
2、on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2008;57:1004-21.3胆总管结石的自然史西方国家继发性结石为主东南亚地区原发性结石为主有症状的胆石病病人，胆总管结石发生率为10%20%无黄疸、超声检查胆管正常者，胆总管结石发生率1cm下降到0.5cm 时，MR的敏感性从100%下降到71%l 总体上特异性约为 93%，敏感性约为85%；l MRCP和ERCP诊断价值相当l欧洲内镜医师协会将MRCP作为中度可疑胆总管结石患者的标准检查。 EAES guidelines for endoscopic surgery. B
3、erlin: Springer, 2006 chaps 15 and 16.8胆总管结石诊断技术 超声内镜（超声内镜（EUSEUS）：）： 以ERCP参照标准l 敏感性为 84%100%；l 特异性为 96%100%；l 没有证据表明在诊断CBDS方面ERCP优于EUS；l 和MR相比，系统前瞻性研究显示两者没有统计学 差异 Magnetic resonance cholangiopancreatography and contrast-enhanced magnetic resonance cholangiopancreatography versus endoscopic ultrason
4、ography in the diagnosis of extrahepatic biliary pathology. Radiol Med 2010;115:732-46.9胆总管结石诊断技术 ERCP ERCP：l 诊断胆总管结石的金标准；诊断胆总管结石的金标准；l 较其他检查风险高，并发症多，费用高；较其他检查风险高，并发症多，费用高；l l不宜单独作为检查手段。不宜单独作为检查手段。l 初步检查高度怀疑初步检查高度怀疑CBDSCBDS，并且可以使用，并且可以使用ERCPERCP治治 疗时，可直接进行疗时，可直接进行ERCPERCP检查治疗；检查治疗；10胆总管结石治疗治疗方式 1. B
5、iliary EST （endoscopic sphincterotomy） 使用十二指肠镜进行括约肌切开，并使用取石网篮取石，约有85%90%的肝外胆管结石可以取出11胆总管结石治疗其他治疗方式 2. 经口胆管窥镜检查 3. 体外冲击波碎石术 4. 经皮穿刺取石 5. 开腹或腔镜下胆管切开取石12腹腔镜胆总管探查取石术13开腹、ERCP还是LCBDE？与患者状况、结石大小和外科医师的技术有关。LCBDE的结石清除率在85%-95%之间，并发症率在4-16%之间，死亡率则在0-2%之间。Rojas-Ortega S, et al. J Gastrointest Surg. 2003Rojas-
6、Ortega S, et al. J Gastrointest Surg. 2003； Thompson Thompson MH, et al. Br J Surg. 2002.MH, et al. Br J Surg. 2002.LCBDE特别适用于困难困难的胆总管结石。14LCBDE与ERCPERCP与LCBDE对胆总管结石的疗效孰优孰劣？存在一定争议争议。Samardzic J, et al. Med Arh. 2010Samardzic J, et al. Med Arh. 2010：LCBDE清除率为44.4%，ERCP为82%，开腹手术为95%。（区别很大，ERCP为优）Roger
7、s SJ, et al. Arch Surg. 2010Rogers SJ, et al. Arch Surg. 2010：LCBDE清除率为88%，ERCP为98%（P=0.28）。（区别不大）15手术安全性：LCBDE优于ERCP。住院时间、费用等：LCBDE优于ERCP。术后生活质量：二者相当相当，但均优于开腹手术。Poulose BK, et al. Surg Endosc. 2006Poulose BK, et al. Surg Endosc. 2006Rogers SJ, et al. Arch Surg. 2010.Rogers SJ, et al. Arch Surg. 201
8、0.THOMAS J, et al. Am Surg. 2007 May;73(5):472-7. THOMAS J, et al. Am Surg. 2007 May;73(5):472-7. B. Topal. P K, et al. Surg Endosc (2010) 24:413416B. Topal. P K, et al. Surg Endosc (2010) 24:413416Ebner S, et. Surg Endosc, 2004, 18 (5): 762-765.Ebner S, et. Surg Endosc, 2004, 18 (5): 762-765. LCBDE
9、与ERCP16LCBDE与ERCP但ERCP在远期并发症上如胆总管结石复发，急性胆管炎，乳头狭窄等随术后时间的延长而增高 Tranter SE , Thomp son MH. Comparison Tranter SE , Thomp son MH. Comparison of endoscopic sphincterotomy and of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common laparoscopic exploration of the common bile duct.J. Br J S
10、urg , 2002, 89(7): bile duct.J. Br J Surg , 2002, 89(7): 1495-1504.1495-1504.17LCBDE术式的选择 经胆囊管 vs 经胆总管LC的同时发现的胆总管结石，胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小：经胆囊管经胆囊管；单独发现的胆总管结石，胆总管结石较大，胆总管扩张，合并肝内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折：经胆总管经胆总管。Petelin JB. Surg Endosc. 2003 Petelin JB. Surg Endosc. 2003 18 一期缝合 vs T管置入与T管组相比，一期缝合组手术时间更短，术后住院日更短，住院费
11、用更低，术后并发症发生率和胆管并发症发生率较低（具有统计学意义，但差别不大）不采用外引流，而是一期缝合的LCBDE是可行的，且与T管置入安全性相当。Zhang WJ, et al. J Surg Res. 2009Zhang WJ, et al. J Surg Res. 200919ERCPERCP治疗胆总管结石治疗胆总管结石20适应症适应症（1）胆总管无扩张的单纯肝外胆管结石；（2）结石直径1cm可采用球囊扩张和 机械碎石；（3）有腹部手术史；（4）无腹部手术史的年轻患者；（5）高龄和手术中具有高危因素的胆胰疾病患者 Therapeutic ERCP for Choledocholithia
12、sis in Patients 80 Years of Age and Older.J Clin Gastroenterol.Volume 43,Number 3,March 200921并发症并发症早期并发症： 低氧血症低氧血症、出血、穿孔、胰腺炎等远期并发症： 永久破坏了永久破坏了OddiOddi括约肌功能括约肌功能、胆总管结石复发，急性 胆管炎，乳头狭窄等22与开腹手术比较与开腹手术比较 2006年Clayton ES, et al对 12 个临床实验的meta分析显示围手术期ERCP与开腹胆总管结石手术相比在结石清除率、 病死率及并发症上无显著差别。 Clayton ES, et al
13、. Meta-analysis of endoscopy and surgery versus Clayton ES, et al. Meta-analysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for common bile duct stones with the gallbladder in surgery alone for common bile duct stones with the gallbladder in situ. J . British Journal of Surgery, 2006, 93 ( 1 0 )
14、: situ. J . British Journal of Surgery, 2006, 93 ( 1 0 ) : 1185-11911185-1191但是近几年美国、印度和俄罗斯有文献报道开腹手术在结石清除率上要优于ERCP。 David J Martin et al. Surgical versus endoscopic treatment of David J Martin et al. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones.Cochrane Database of Systematic Reviews bil
15、e duct stones.Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,Issue 2.2006,Issue 2. Joshi RM et al. Choledocholithiasis: endotherapy versus Joshi RM et al. Choledocholithiasis: endotherapy versus surgery. Int Surg. 2010 Apr-Jun;95(2):95-9. surgery. Int Surg. 2010 Apr-Jun;95(2):95-9. S. Frster E. Klar e
16、t al. Common bile duct stones: S. Frster E. Klar et al. Common bile duct stones: Diagnostic and therapeutic management. Chirurg. 2008 Diagnostic and therapeutic management. Chirurg. 2008 Sep;79(9):881-92. Sep;79(9):881-92. 23处理方式选择胆总管结石的几种情况：胆囊已经切除的胆总管结石胆囊已经切除的胆总管结石 胆囊未切除的胆总管结石胆囊未切除的胆总管结石 急性胆源性胰腺炎急性
17、胆源性胰腺炎 急性胆管炎急性胆管炎 怀孕患者胆总管结石怀孕患者胆总管结石24胆囊已经切除的胆总管结石lERCP/S ERCP/S 和和 ESTEST 创伤最小，已经成为胆囊已切除的CBDS 患者的首选治疗方式；lLCBDELCBDEl开腹开腹 传统方式 。 25胆囊未切除的胆总管结石胆囊未切除的胆总管结石需要考虑两个方面的问题：胆囊切除胆囊切除胆道取石胆道取石是否需要对所有是否需要对所有CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？患者都常规进行胆囊切除呢？26l随机对照研究的结果显示：保留胆囊组随访期间15%37%的患者出现需要行胆囊切除的症状，出现时间在17个月5年之间 ；l日本的大规模前瞻性研究发现
18、：胆囊无结石及其他病变的，经成功内镜取石后，再发胆管结石率低，胆囊炎风险小，并且没有病例发生胆囊癌；l英国伦敦医学院的研究也不建议对所有组病人行预防性胆囊切除，但接受内镜取石治疗，出现梗阻性黄疸的患者应当行胆囊切除。胆囊未切除的胆总管结石胆囊未切除的胆总管结石27 虽然英国胆总管结石治疗指南推荐对所有CBDS患者，在没有禁忌征的情况下，常规行胆囊切除 上述研究对此提出疑问 共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素 Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:1
19、16-21. 胆囊未切除的胆总管结石胆囊未切除的胆总管结石28胆囊未切除的胆总管结胆囊未切除的胆总管结石石 治疗方案：治疗方案：内镜取石后不做胆囊切除 LC+EST/LCBDE开腹胆囊切除和胆总管探查CBDS and in situ gallbladder29胆囊未切除的胆总管结石 LC+EST / LCBDE LC+EST / LCBDEl是当代CBDS首选治疗模式； 需要回答的问题：需要回答的问题：1.1. LC+EST LC+EST 还是还是 LC+LCBDE LC+LCBDE ？2.2. LCLC和和 EST EST 的先后顺序问题的先后顺序问题 ？30胆囊未切除的胆总管结石 1.1.
20、 LC+EST LC+EST 还是还是 LC+LCBDE LC+LCBDE ？ LC+EST和LC+LCBDE 的随机对照研究显示：lLC+LCBDE（一步法）住院时间更短，花费更少；l在结石清除率、并发症、死亡率等方面无明显差异；l选择具体治疗方式时，最重要的考虑还是本院资源和技术人员情况。 Hospital cost categories of one-stage versus two-stage management of common bile duct stones. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques 201
21、0;24:413-416.Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease. Arch Surg 2010;145:28-33.31胆囊未切除的胆总管结石 2.2.LCLC和和 EST EST 的先后顺序问题？的先后顺序问题？ 没有行没有行MRMR或或EUSEUSl这种情况术后行ERCP可能更符合费用-效益原则l理由：l如果只有初步检查结果，ERCP发现结石率约为50%；l如果初步检查再加上术中胆道造影（IOC），那么ERCP发现结石率70%；。行行MRMR或或EUS
22、EUSlMRCP或EUS拟诊胆总管结石，可以使ERCP发现结石率90%这种情况术前与术后行ERCP大致相当。.32胆囊未切除的胆总管结石 开腹胆囊切除和胆总管探查开腹胆囊切除和胆总管探查 胆囊结石的治疗，LC已经取代开腹手术，开腹胆总管探查也已经被LCBDE所取代 当然，在某些特殊情况下，如不适合做内镜或ERCP无法取出结石等，开腹手术仍然是重要的手段。33急性胆源性胰腺炎 当急性胰腺炎患者出现上述情况时，最重要的问题是判断患者是否需要行EST!根据急性胰腺炎诊治指南建议：l 有黄疸，胆管炎或（预计）有严重的胆源性疾病，在72小时内行EST ；l 只有轻度的胰腺炎，胆红素水平正常或轻度升高，不
23、要行 ERCP。研究显示对此类患者行ERCP会增加并发症，不能使患者获益 ，研究发现，对此类患者行ERCP也很少发现结石。Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in mild to moderate pancreatitis: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2001;53:834-6. Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopi
24、c retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis. American Journal of Gastroenterology 1999;94:3211-3214.34胆总管结石并急性胆管炎 治疗原则：l大部分胆道结石患者存在轻度到中度的胆管炎，对抗生素治疗敏感，不需要急诊手术处理；l少数出现严重的脓毒败血症者，15%30%的病人对抗生素治疗没有反应，此类患者需要紧急手术。35胆总管结石并急性胆管炎 治疗方案：l 紧急手术行EST是合
25、理的选择，报道显示成功率90%，死亡率在4%10%；l 胆管内有脓的患者，很多医师建议以支架植入作为初步治疗，以减少ERCP操作时间，减少并发症发生；l相比于ERCP，开腹手术使此类患者的死亡率明显升高，因此应当避免开腹手术。 如果ERCP失败或不适用，可以考虑使用经皮胆道引流也。36怀孕患者胆总管结石处理 推荐的处理方式是EST，或者是腹腔镜下胆总管探查 研究显示： EST对怀孕的CBDS患者是安全的， 胎儿应当适当屏蔽，暴露尽可能减到最小。 也有使用腹腔镜为孕妇治疗CBDS的成功报道，腹腔镜与内镜那个更适合孕妇，还需要进一步研究证实。 Safety of ERCP during pregn
26、ancy. American Journal of Gastroenterology 2003;98:308-311.37复杂结石处理微创技术难以实现胆总管清理干净时，开放手术探查仍然是重要手段；有很多原因使内镜括约肌切开取石或腹腔镜取石变得困难，如：结石形状、大小、数量等，除此之外，当结石位于胆道狭窄处时也会是取石变的困难。当遇到这些复杂、困难情况时，除了开放手术探查之外，还有很多其他方法可以考虑使用，介绍如下。38复杂胆总管结石治疗 对于复杂的胆总管结石，可选用以下处 理方式： 1. 机械碎石 2. 胆道镜引导下的液电碎石 3. 体外冲击波碎石 4. 可视引导下的激光碎石（64%97%） 5. EPBD （Endoscopic papillary balloon dilatation ），报道显示其取石成功率接近 EST ,但并发胰腺炎的比例明显高于EST 39复杂胆总管结石治疗 其他方式还包括 6. 超声引导下胆总管内镜取石 7. PTCS 8. 胆道支架植入40复杂胆总管结石治疗 结石再生的危险因素包括： 1. 独立危险因素 持续性胆管扩张和乳头旁憩室 2. 胆道感染 3. 乳头狭窄 4.十二指肠内容物胆道反流41复杂胆总管结石治疗 5. 胆道寄生虫 6. 成角性胆总管 7.老年患者 对结石再生的预防：每年行一次ERCP检查42THANKS43
