1、中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会执笔执笔 陈纪林陈纪林中华心血管病杂志中华心血管病杂志2000年年12月第月第28卷第卷第6期期定义和分型定义和分型 定义：指介于稳定性心绞痛和急性心肌定义：指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗塞之间的一组临床心绞痛综合征梗塞之间的一组临床心绞痛综合征 分型：初发劳力型心绞痛（分型：初发劳力型心绞痛（2月以内）月以内） 恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛静息心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛诊诊 断断根据临床症状和心电图的改变可作出诊断根据临床症状和心电图的改变可作
2、出诊断但应注意以下几点：但应注意以下几点： （1） 应结合心绞痛发作的特点、发作时应结合心绞痛发作的特点、发作时心电图和冠心病的危险因素判断，提高诊心电图和冠心病的危险因素判断，提高诊断的准确性断的准确性 （2） 心绞痛发作时心电图的心绞痛发作时心电图的ST段和段和T波的波的动态改变最具诊断价值动态改变最具诊断价值 （3） UA急性期应避免进行任何形式的负急性期应避免进行任何形式的负荷试验荷试验不稳定心绞痛的危险度分层不稳定心绞痛的危险度分层心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST 幅度幅度持续时间持续时间CTnT（I）低危组低危组 初发、恶化劳力型，无静息痛发初发、恶化劳力型，无静息痛发作作 1
3、mm 20分钟分钟 正常正常中危组中危组 A、1月内有静息心绞痛发作，月内有静息心绞痛发作，但但48小时内无发作小时内无发作B、梗死后心绞痛、梗死后心绞痛 1mm 20分钟分钟正 常 或正 常 或轻 度 升轻 度 升高高高危组高危组 A、48小时内有静息心绞痛发作小时内有静息心绞痛发作B、梗死后心绞痛、梗死后心绞痛 1mm 20分钟分钟 升高升高 注意：注意：陈旧性心肌梗塞患者，其危险分层上调一层若心绞痛陈旧性心肌梗塞患者，其危险分层上调一层若心绞痛由非梗塞区缺血所致，应视为高危组由非梗塞区缺血所致，应视为高危组左室射学分数（左室射学分数（LVEF）40%时归入高危组时归入高危组心绞痛发作时并
4、发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压，归入高危组心律失常或低血压，归入高危组 横向指标不一致时，按危险度高的指标归类横向指标不一致时，按危险度高的指标归类不稳定心绞痛的非创伤性检查不稳定心绞痛的非创伤性检查目的：判断患者病情和预后目的：判断患者病情和预后方法：活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和方法：活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等药物负荷试验等选择：（选择：（1）低危组患者在病情稳定）低危组患者在病情稳定1周以上可周以上可考虑运动试验考虑运动试验（2）中危和高危组患者在病情稳定）中危和高危组患者在病情稳定1周以上可周以上
5、可考虑症状限制运动试验考虑症状限制运动试验冠脉造影检查冠脉造影检查 对于中危和高危组患者应行冠造以明确诊断和对于中危和高危组患者应行冠造以明确诊断和指导治疗指导治疗不稳定心绞痛的预后影响因素不稳定心绞痛的预后影响因素1 心室功能：最强的独立危险因素心室功能：最强的独立危险因素2 冠脉病变部位和范围：左主干病变危险性最冠脉病变部位和范围：左主干病变危险性最高，其次为三支病变或前降支病变高，其次为三支病变或前降支病变3 年龄年龄4 合并其他的器质性疾病合并其他的器质性疾病 药物治疗药物治疗一般内科治疗一般内科治疗UA急性期卧床急性期卧床1-3天、吸氧、持续心电监天、吸氧、持续心电监护、充分的镇静和
6、镇痛护、充分的镇静和镇痛 抗血小板治疗抗血小板治疗首选阿司匹林，应选择水溶性阿司匹林首选阿司匹林，应选择水溶性阿司匹林300mg嚼服，后使用剂嚼服，后使用剂量在量在150-300mg/d之间，之间， 3天后改为小剂量天后改为小剂量50-150mg/d维持维持如阿司匹林过敏或有禁忌则改为噻氯匹定或氯吡格雷，副作用如阿司匹林过敏或有禁忌则改为噻氯匹定或氯吡格雷，副作用主要是中性粒细胞及血小板减少主要是中性粒细胞及血小板减少 。噻氯匹定。噻氯匹定用法为用法为250mg，每，每日日2次，次，1-2周后使用周后使用250 mg/天维持。氯吡格雷与噻氯匹定相似天维持。氯吡格雷与噻氯匹定相似，但口服起效快，
7、副作用更少，以，但口服起效快，副作用更少，以75mg/天维持治疗。天维持治疗。抗凝治疗抗凝治疗对于中危和高危患者可使用静脉肝素治疗，基于已有的对于中危和高危患者可使用静脉肝素治疗，基于已有的临床试验的结果，目前建议可使用低分子肝素替代普通临床试验的结果，目前建议可使用低分子肝素替代普通肝素使用。肝素使用。肝素肝素肝素肝素5000单位静脉注射，继以单位静脉注射，继以1000U/小时滴注小时滴注2-5天，调整剂量保持天，调整剂量保持aPTT延长在对照的延长在对照的1.5-2倍，后改为倍，后改为7500单位皮下注射每单位皮下注射每12小时一次，使用小时一次，使用1-2天。天。低分子肝素低分子肝素现有
8、的证据肯定依诺肝素（现有的证据肯定依诺肝素（enoxaparin）和那曲肝素（和那曲肝素（fraxiparin）在降低不稳定性心绞痛患者的）在降低不稳定性心绞痛患者的心脏事件上优于或等于普通肝素。而且，具有使用方便心脏事件上优于或等于普通肝素。而且，具有使用方便，出血并发症少无需监测凝血时间的优点。，出血并发症少无需监测凝血时间的优点。硝酸甘油治疗硝酸甘油治疗发作时应含化硝酸甘油发作时应含化硝酸甘油0.5mg，3-5分钟后可重复。分钟后可重复。硝酸甘油静滴疗程应在硝酸甘油静滴疗程应在24-48小时以内。硝酸甘油从小时以内。硝酸甘油从低剂量起，即低剂量起，即5ug/分钟，以后每分钟，以后每5-1
9、0分钟增加分钟增加5ug/分分钟，渐加量至有效剂量（症状控制，正常血压者血压钟，渐加量至有效剂量（症状控制，正常血压者血压下降下降10mmHg或高血压者下降或高血压者下降30mmHg）或最大剂量）或最大剂量100 ug/分钟分钟 。一般维持剂量为。一般维持剂量为10-30 ug/分钟分钟 。随后改为相应的口服硝酸盐制剂如硝酸异山梨酯或随后改为相应的口服硝酸盐制剂如硝酸异山梨酯或5-单硝基异山梨酯。单硝基异山梨酯。-受体阻滞剂受体阻滞剂 对于控制心绞痛症状和改善预后均有好处，对于控制心绞痛症状和改善预后均有好处，除非有禁忌症，应常规使用。除非有禁忌症，应常规使用。美托洛尔美托洛尔25-50mg，
10、每日，每日2-3次次 阿替洛尔阿替洛尔12.5-25mg，每日，每日2次次 比索洛尔比索洛尔5-10mg，每日一次，每日一次但对于不伴劳力型心绞痛的变异型心绞痛不但对于不伴劳力型心绞痛的变异型心绞痛不主张使用主张使用 钙拮抗剂钙拮抗剂 变异型心绞痛可使用地尔硫卓变异型心绞痛可使用地尔硫卓30-60mg，每每日日3-4次次溶栓治疗溶栓治疗已有的临床研究证实，采用已有的临床研究证实，采用AMI的溶栓方法治的溶栓方法治疗疗UA有增加有增加AMI发生率的危险，因此不主发生率的危险，因此不主张使用。张使用。不稳定心绞痛的介入治疗和外科手不稳定心绞痛的介入治疗和外科手术治疗术治疗对于大多数的患者，介入治疗
11、应选择在病情稳定至少对于大多数的患者，介入治疗应选择在病情稳定至少48小时小时后进行后进行对于高危患者如存在以下情况应行急诊介入治疗或对于高危患者如存在以下情况应行急诊介入治疗或CABG：心绞痛内科强化治疗后仍反复发作；心绞痛发作时间超心绞痛内科强化治疗后仍反复发作；心绞痛发作时间超过过1小时，药物治疗不能缓解发作；心绞痛发作时伴有血小时，药物治疗不能缓解发作；心绞痛发作时伴有血流动力学不稳或有严重的心律失常，必要时可使用流动力学不稳或有严重的心律失常，必要时可使用IABP稳定血流动力学。稳定血流动力学。 对于左主干病变和弥漫性冠脉病变不宜使用介入治疗，应选对于左主干病变和弥漫性冠脉病变不宜使
12、用介入治疗，应选择择CABG治疗治疗出院后的治疗方案出院后的治疗方案 随访：低危患者随访：低危患者1-2月随访一次；中高危患者每月月随访一次；中高危患者每月一次，如病情稳定，随访半年即可。一次，如病情稳定，随访半年即可。健康宣教和控制并存冠心病的危险因素健康宣教和控制并存冠心病的危险因素药物治疗药物治疗 阿司匹林：小剂量阿司匹林：小剂量50-150mg/d维持长期使用维持长期使用 受体阻滞剂：不主张突然减量和停药受体阻滞剂：不主张突然减量和停药 调脂治疗主要使用他汀类药物控制血胆固醇在理想水平，调脂治疗主要使用他汀类药物控制血胆固醇在理想水平，TC4.1mmol/L或或LDL-C2.6mmol
13、/L；TG应应1.69mmol/L，当，当2.26 mmol/L时，可使用贝特类药物时，可使用贝特类药物谢谢大家！谢谢大家！简便易行地评估不稳定性心绞痛非简便易行地评估不稳定性心绞痛非ST段抬段抬高的急性心肌梗塞患者的预后高的急性心肌梗塞患者的预后Antman EM等（The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000 Aug 16;284(7):835-42）有感于不稳定性心绞痛非
14、ST段抬高的急性心肌梗塞患者的死亡危险和心肌缺血事件的发生率有极大不同。故设计了一种简易的危险评估方法，有利于治疗方案的选择。他们对两个大型随机双盲的临床试验进行了研究（the Thrombolysis in Myocardial Infarction TIMI 11B trial August 1996-March 1998 and the Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Unstable Angina and Non-Q-Wave MI trial ESSENCE; October 1994-May 1996），试验终点是
15、各种原因的死亡率、心肌梗死、复发的严重的心肌缺血需紧急血管重建术。个预测变量分别是：个预测变量分别是：、大于岁、大于岁、至少有个冠心病的危险因素、至少有个冠心病的危险因素、既往有大于冠脉狭窄、既往有大于冠脉狭窄、段的变化、段的变化、既往小时发生了至少次以上的胸痛事件、既往小时发生了至少次以上的胸痛事件、既往天用了阿斯匹林、既往天用了阿斯匹林、心肌标志物升高。、心肌标志物升高。分数为，事件发生率分数为，事件发生率4.7%；分数为时为；分数为时为8.3%；分数为时为；分数为时为13. 2%；分数为时为；分数为时为19.9%；分数为时为；分数为时为26.2% ；分数为；分数为时为时为40.9 %。I
16、类类1.应当迅速开始抗血小板治疗。接诊后应尽早给予阿斯匹林，并持续用药。应当迅速开始抗血小板治疗。接诊后应尽早给予阿斯匹林，并持续用药。（A类证据）类证据）2.阿斯匹林过敏或胃肠道不能耐受阿斯匹林者，应给予阿斯匹林过敏或胃肠道不能耐受阿斯匹林者，应给予氯吡格雷。氯吡格雷。（A类证类证据）据）3.计划进行早期非介入治疗的住院患者，应尽早进行计划进行早期非介入治疗的住院患者，应尽早进行氯吡格雷加氯吡格雷加阿斯匹林的阿斯匹林的联合治疗方案。并至少持续联合治疗方案。并至少持续1个月（个月（A类证据）甚至达类证据）甚至达9个月（个月（B类证据）类证据） 。4.计划行计划行PCI的患者，应开始加的患者，应
17、开始加氯吡格雷，氯吡格雷，并至少持续并至少持续1个月（个月（A类证据）。类证据）。在无出血危险的患者，可达在无出血危险的患者，可达9个月（个月（B类证据）类证据） 。5.准备行准备行CABG并已服用并已服用氯吡格雷的患者，术前应停用至少氯吡格雷的患者，术前应停用至少5天，最好天，最好7天天（B类证据）类证据） 。6.皮下注射皮下注射LMWH或静脉输注或静脉输注UFH的抗凝治疗应与氯吡格雷及或的抗凝治疗应与氯吡格雷及或阿斯匹林的阿斯匹林的抗血小板治疗联合使用（抗血小板治疗联合使用（A类证据）类证据） 。7.准备行准备行PCI的患者，除使用阿斯匹林的患者，除使用阿斯匹林及肝素外，应加用及肝素外，应
18、加用GP IIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂。剂。 GP IIb/IIIa受体拮抗剂可在受体拮抗剂可在PCI术前使用术前使用（A类证据）类证据） 。IIa类类1.对于有持续性心肌缺血、肌钙蛋白增高或其他高危因素，但不准对于有持续性心肌缺血、肌钙蛋白增高或其他高危因素，但不准备进行介入治疗的患者，在阿斯匹林及备进行介入治疗的患者，在阿斯匹林及LMWH或或UFH的基础上加的基础上加用用Eptifibatide或或tirofiban （A类证据）。类证据）。2.除非除非24小时内准备行小时内准备行CABG，依诺肝素在，依诺肝素在不稳定性心绞痛及非不稳定性心绞痛及非ST段抬高急性心肌梗塞抗凝治疗中优于
19、段抬高急性心肌梗塞抗凝治疗中优于UFH （A类证据）类证据） 。3.准备进行介入治疗，并已接受肝素、阿斯匹林及准备进行介入治疗，并已接受肝素、阿斯匹林及氯吡格雷的患者氯吡格雷的患者，应加用，应加用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。受体拮抗剂。GP IIb/IIIa受体拮抗剂可在受体拮抗剂可在PCI术前使用术前使用（B类证据）类证据） 。IIb类类 对于没有持续性心肌缺血并无其他高危因素，且不准备进行介入对于没有持续性心肌缺血并无其他高危因素，且不准备进行介入治疗的患者，在阿斯匹林及治疗的患者，在阿斯匹林及LMWH或或UFH的基础上加用的基础上加用Eptifibatide或或tirofiban
20、（A类证据）类证据） 。III类类1. 无急性无急性ST段抬高、正后壁段抬高、正后壁MI或新发左束支或新发左束支传导阻滞的患者进行静脉溶栓治疗（传导阻滞的患者进行静脉溶栓治疗（A类类证据）证据） 。2. 未计划行未计划行PCI的患者行的患者行Abciximab的治疗的治疗氯吡格雷氯吡格雷和阿司匹林之间的作用互补和阿司匹林之间的作用互补COX, 环氧化酶; ADP, 二磷酸腺苷; TxA2, 血栓烷A2 Schafer AI Am J Med 1996;101:199209氯吡格雷氯吡格雷GP IIb/IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原受体受体胶原胶原凝血酶凝血酶血栓素血栓素A2激活激活研究设计安慰剂
21、安慰剂1 片每日一次(6250例患者)9月随访月随访12 月或最后随访月或最后随访3月随访月随访出院随访出院随访1 月随访月随访无无ST段抬高的急段抬高的急性冠脉综合征性冠脉综合征RN 12,50028 个国家双盲治疗双盲治疗312个月个月阿司匹林阿司匹林 75325 mg波立维波立维75 mg每日一次(6250例患者)阿司匹林阿司匹林 75325 mg第一天第一天6月随访月随访波立维波立维 300 mg 负荷剂量负荷剂量(不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或无无Q波性波性心肌梗死心肌梗死)R安慰剂负荷剂量安慰剂负荷剂量R=随机分组随机分组 CURE Study Investigators Eur
22、 Heart J 2000;21:20332041入选条件CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:20332041排除标准CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:20332041排除标准 (续)CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:20332041主要终点CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:20332041亚组研究CURE Study Investigators Eur Heart
23、J 2000; 21:20332041基线特征CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:20332041基线特征CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:20332041随机化分组后的合并用药包括阿司匹林CCB, calcium channel blockers主要疗效结果The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file20% RRRp=0.00009n=12,562标准治疗标准治疗波立维波立维 + 标准治疗标准治疗复发缺血事
24、件的病例复发缺血事件的病例%包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风主要疗效结果 20% RRRp=0.00009n=12,5620123456789101112随访月数随访月数复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例% *01014124862标准治疗标准治疗波立维波立维 + 标准治疗标准治疗The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风主要疗效结果 *p=0.00009包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风The CURE Investigators. N Eng J Med
25、 August 2001Data on file主要疗效终点*p=0.0005 CV death, MI, stroke, refractory ischemiaincluding ASAThe CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file 总体总体 12 56211.49.3 ST 段变化段变化+627514.311.5 ST 段变化段变化-62878.67.0 入选时心肌酶升高入选时心肌酶升高+317613.010.9 入选时心肌酶升高入选时心肌酶升高-938610.98.8 糖尿病糖尿病+284016.714.2 糖尿病糖
26、尿病-97229.97.9 危险性危险性 低低41876.75.1 中中41859.46.5 高高418418.016.3 随机化后血运重建随机化后血运重建+457713.911.5 随机化后血运重建随机化后血运重建-798510.08.1 血运重建的病史血运重建的病史+ 224614.48.4 血运重建的病史血运重建的病史-1031610.79.5 患者特征患者特征 2N % 事件事件单纯单纯 波立维波立维+ 标准治疗标准治疗 标准治疗标准治疗+存在的状况 -不存在状况The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001主要亚组的初始结果包括阿司匹林
27、安全性出血的定义The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001安全性术后The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001CABG, 冠状动脉旁路移植术包括阿司匹林结论长达 12 个月*心血管死亡，心肌梗死和中风The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file临床意义The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001 Data on file长达 12 个月*心血管死亡，心肌梗死和中风The
28、 CURE Investigators. Lancet August 2001 研究设计 (1)The CURE Investigators. Lancet August 2001 研究设计 (2)*Open-label therapy could include ADP-receptor antagonist in combination with ASAStandard therapy always included ASA, and could also include heparin, LMWH, GP IIb/IIIa inhibitors post-randomization, b
29、eta-blockers, ACE inhibitors, lipid-lowering agents, and/or other therapies or interventions (e.g. PTCA, CABG) at physicians discretion LMWH, low-molecular-weight heparin; GP, glycoprotein; PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty; CABG, coronary artery bypass graft The CURE Investigator
30、s. N Eng J Med August 2001PCI波立维波立维 75 mg od + 标准治疗标准治疗(n=1313)安慰剂安慰剂 1 片片 od + 标准治疗标准治疗(n=1345)PCI=经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术开放治疗开放治疗*24 weeks 研究示意图12,562 例患者随机进入例患者随机进入 CURE 研究研究6259波立维波立维6303安慰剂安慰剂1313PCI1345PCI4946未行未行 PCI4958未行未行 PCI131330 天及长期随访天及长期随访*134530 天及长期随访天及长期随访*344PCI前使用开放的前使用开放的 ADP受体拮抗剂受体拮
31、抗剂969PCI后后加用双盲研究药物加用双盲研究药物329PCI前使用开放的前使用开放的 ADP受体拮抗剂受体拮抗剂1016PCI后后加用双盲研究药物加用双盲研究药物按研究方案分析（pp） *治疗意向分析 （ITT）The CURE Investigators. Lancet August 2001 终点The CURE Investigators. Lancet August 2001 基线特征including ASAThe CURE Investigators. Lancet August 2001 干预的特点including ASAThe CURE Investigators. La
32、ncet August 2001 总体长期 结果0.150.100.050.010040100200300400累积事件率累积事件率31% RRRp=0.002n=2658随访天数随访天数aba = 从随机分组至PCI的时间中位数 (10 天)b = PCI时间中位数后 30 天标准治疗标准治疗 波立维波立维 + 标准治疗标准治疗The CURE Investigators. Lancet August 2001至 12 个月 包括阿司匹林12.6%8.8%长期 结果从至随访结束时 的事件数包括阿司匹林The CURE Investigators. Lancet August 2001至 12
33、 个月天结果The CURE Investigators. Lancet August 2001051015202530随访天数随访天数0.00.020.040.060.08累积事件率累积事件率30% RRRp=0.03n=2658标准治疗标准治疗 波立维波立维 + 标准治疗标准治疗包括阿司匹林6.4%4.5%天结果including ASAThe CURE Investigators. Lancet August 2001 安全性出血并发症包括阿司匹林The CURE Investigators. Lancet August 2001 结论至12 个月The CURE Investigators. Lancet August 2001 临床意义The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001The CURE Investigators. Lancet August 2001至12 个月
