1、 内科护理学教研室内科护理学教研室掌握掌握类风湿关节炎、晨僵的定义，类风湿关类风湿关节炎、晨僵的定义，类风湿关 节炎关节的临床表现与护理要点节炎关节的临床表现与护理要点熟悉熟悉类风湿关节炎的诊断标准，病理改变及类风湿关节炎的诊断标准，病理改变及 相关辅助检查的临床意义。相关辅助检查的临床意义。了解了解类风湿关节炎的病因和发病机制类风湿关节炎的病因和发病机制 l 类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）是一种主要侵犯是一种主要侵犯关节关节, ,以慢性、对称性、周围性多关节炎以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病要特征的全身性自身免疫性疾病 临床主要表现为受累
2、关节临床主要表现为受累关节疼痛、肿胀、功能疼痛、肿胀、功能下降下降，当炎症破坏软骨和骨质时，出现，当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸关节畸形和功能障碍形和功能障碍 l本病可能与本病可能与感染因子及感染因子及遗传因素有关。遗传因素有关。lHLA-DRHLA-DR4 4分子是本病易感的基础分子是本病易感的基础l类风湿关节炎的发生和病程迁延是病原类风湿关节炎的发生和病程迁延是病原 体和遗传基因相互作用的结果体和遗传基因相互作用的结果发发 病病 机机 制制 抗原抗原 巨噬细胞吞噬，消化，与细胞膜表面的巨噬细胞吞噬，消化，与细胞膜表面的HLA-DR4HLA-DR4分子结合成分子结合成复合物复合物 T T
3、细胞识别，细胞识别，THTH细胞活化细胞活化 免疫反应：产生抗体，释放炎症因子免疫反应：产生抗体，释放炎症因子 滑膜炎症，激活胶原酶破骨细胞，导致软骨、骨破坏滑膜炎症，激活胶原酶破骨细胞，导致软骨、骨破坏（一）（一）滑膜炎滑膜炎 关节滑膜慢性炎症，细胞浸润， 滑膜翳形成，软骨及骨组织的 侵蚀，导致关节结构破坏、功 能丧失。 急性期：急性期：滑膜表现为渗出和细胞浸润，滑膜下层滑膜表现为渗出和细胞浸润，滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙的增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。的增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。慢性期慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起滑膜肥厚，形
4、成许多绒毛样突起, ,突向突向关节腔或侵入到软骨和软骨下骨质。这关节腔或侵入到软骨和软骨下骨质。这些些绒毛大部分为具有免疫活性的绒毛大部分为具有免疫活性的A A型型滑滑膜细胞，增生的滑膜细胞具有很强的破膜细胞，增生的滑膜细胞具有很强的破坏性，是造成关节破坏和畸形的病理基坏性，是造成关节破坏和畸形的病理基础础（二）血管炎（二）血管炎 血管炎可发生在血管炎可发生在RARA关节外的任何组织，累关节外的任何组织，累及中小动脉或静脉及中小动脉或静脉, ,受累管壁有淋巴细胞浸润、受累管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜增生，导致血管腔的阻塞。纤维素沉着、内膜增生，导致血管腔的阻塞。（类风湿结节是血管炎的一
5、种表现形式，多位（类风湿结节是血管炎的一种表现形式，多位于受压的皮下或骨膜上，也见于肺部）于受压的皮下或骨膜上，也见于肺部）一、关节表现一、关节表现 可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现 1 1、晨僵、晨僵 病变关节静止不动后，出现较长时间的僵硬，病变关节静止不动后，出现较长时间的僵硬，如胶粘着样的感觉，活动受限，尤其是早晨更为明显，如胶粘着样的感觉，活动受限，尤其是早晨更为明显，经活动后症状减轻，称为晨僵。经活动后症状减轻，称为晨僵。 晨僵晨僵持续时间和滑膜炎症严重程度持续时间和滑膜炎症严重程度呈正比呈正比，它，它常被作为常被作为观察本病观察本病活动的重要指标
6、活动的重要指标l2 2、痛与压痛、痛与压痛关节痛往往是最早的关节症状关节痛往往是最早的关节症状，多，多呈对称性，持续性疼痛，但时轻时呈对称性，持续性疼痛，但时轻时重，并伴有压痛重，并伴有压痛3 3、关节肿胀、关节肿胀凡受累的关节均可肿胀，多因关凡受累的关节均可肿胀，多因关节腔内积液或关节周围软组织炎节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，多呈对称性。关节炎性症引起，多呈对称性。关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形。形。4 4、关节畸形、关节畸形 晚期滑膜炎的绒毛破坏了软骨及软晚期滑膜炎的绒毛破坏了软骨及软骨下骨质结构造成关节纤维性骨性强骨下骨质结构造成关节纤维性骨性强
7、直，加之关节周围的肌腱、韧带损害直，加之关节周围的肌腱、韧带损害使关节不能保持在正常位置，出现手使关节不能保持在正常位置，出现手关节的半脱位及各种畸形关节的半脱位及各种畸形5 5、关节功能障碍、关节功能障碍关节肿痛和结构破坏引起关节的活动障碍关节肿痛和结构破坏引起关节的活动障碍右手右手“纽扣花纽扣花”畸形畸形外观表现外观表现X线表现线表现右手尺侧偏斜畸形右手尺侧偏斜畸形近端指间关节肿胀近端指间关节肿胀关节功能障碍影响生活程度分级关节功能障碍影响生活程度分级级：能进行日常生活和各项工作；级：能进行日常生活和各项工作；级：可进行一般的日常生活和某种工作；级：可进行一般的日常生活和某种工作；级：可进
8、行一般的日常生活但参加其它项目活级：可进行一般的日常生活但参加其它项目活 动受限；动受限；级：日常生活和参加其它项目活动均受限。级：日常生活和参加其它项目活动均受限。类风湿结节类风湿结节类风湿血管炎类风湿血管炎其它其它是本病较特异的皮肤表现是本病较特异的皮肤表现，出现在出现在20%-30%20%-30%的患者，多的患者，多位于关节隆突部及受压部位于关节隆突部及受压部位的皮下。其中大小不一，位的皮下。其中大小不一，结节直径有数毫米至数厘结节直径有数毫米至数厘米，质地米，质地如橡皮样，无压，无压痛，它的存在表示本病的痛，它的存在表示本病的活动活动血管炎是关节外损害的病血管炎是关节外损害的病理基础理
9、基础，多引响中小血管，多引响中小血管，可发生在患者的任一部位。可发生在患者的任一部位。血管炎的病理基础是血管炎的病理基础是免疫免疫复和物沉积和淋巴细胞浸复和物沉积和淋巴细胞浸润润。多见于甲床或指端的。多见于甲床或指端的小血管炎，少数可引起局小血管炎，少数可引起局部组织坏死与其它系统炎部组织坏死与其它系统炎症和梗死。症和梗死。30-40%30-40%可现出干燥综合征；弗尔他可现出干燥综合征；弗尔他综合征；小细胞性贫血；肾脏淀粉综合征；小细胞性贫血；肾脏淀粉样改变。样改变。肘关节鹰嘴附近的肘关节鹰嘴附近的皮下类风湿结节皮下类风湿结节一、血液检查一、血液检查1、血象、血象2、血沉、血沉：3、C反应蛋
10、白反应蛋白(CRP)：4、类风湿因子（、类风湿因子（RF）： 是一种自身抗体，可分是一种自身抗体，可分IgMIgM型型RF,IgGRF,IgG型型RFRF和和IgAIgA型型RFRF。在常规临床工作中测得的为在常规临床工作中测得的为IgMIgM型型RFRF，它见于它见于70%70%的患者血清，其数量的患者血清，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。与本病的活动性和严重性呈比例。RFRF阳性阳性患者必须结合临床表现，才能诊断本病。患者必须结合临床表现，才能诊断本病。二、关节滑液二、关节滑液正常人：关节腔内滑液正常人：关节腔内滑液3.53.5ml,ml,在关节有炎症时滑液就在关节有炎症时滑液就增多。
11、滑液中白细胞明显增多，可达增多。滑液中白细胞明显增多，可达2000-75000/2000-75000/mmmm3 3三、关节三、关节X X线检查线检查1 1期：关节软组织肿胀；期：关节软组织肿胀； 2 2期：关节间歇变狭窄；期：关节间歇变狭窄；3 3 期：关节面虫凿样改变；期：关节面虫凿样改变；4 4 期：关节骨性强直期：关节骨性强直四、类风湿结节的活检四、类风湿结节的活检其典型的病理改变有助于本病的诊断其典型的病理改变有助于本病的诊断 美国类风湿病学院美国类风湿病学院19871987年对本病的分类标准如下年对本病的分类标准如下: :晨僵每天持续最少晨僵每天持续最少1 1小时，病程至少小时，病
12、程至少6 6周，周，有有2 2 个或个或3 3个个 以上的关节肿，至少以上的关节肿，至少6 6周周腕，掌指、近端指关节肿，至少腕，掌指、近端指关节肿，至少6 6周周对称性关节肿，至少对称性关节肿，至少6 6周周有皮下结节有皮下结节手手X X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）。线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）。 类风湿因子阳性（滴度类风湿因子阳性（滴度11：2020）符合其中符合其中4 4项或项或4 4项以上者可诊断为项以上者可诊断为RARA。该标准易遗该标准易遗漏一些早期或不典型的病例，对此应根据本病的特漏一些早期或不典型的病例，对此应根据本病的特点，结合辅助检查进行全面综合考虑
13、。点，结合辅助检查进行全面综合考虑。减轻关节肿痛和关节外症状；减轻关节肿痛和关节外症状；控制关节炎发展保护关节功能；控制关节炎发展保护关节功能；促进已破坏的关节恢复促进已破坏的关节恢复1 1、药物治疗、药物治疗3 3、外科手术治疗外科手术治疗1 1）关节置换）关节置换2 2）滑膜切除）滑膜切除 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 药物机理药物机理 常用药物常用药物 共同特点共同特点慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药糖皮质激素糖皮质激素抑制前列腺素合成，达到控抑制前列腺素合成，达到控制关节肿痛，缓解晨僵和发制关节肿痛，缓解晨僵和发热的目的。热的目的。阿司匹林、布洛芬等、萘普生阿司匹林、布洛芬等、萘普生吲哚美
14、辛（消炎痛）双氯芬酸吲哚美辛（消炎痛）双氯芬酸在治疗本病时，以口服药为主。在治疗本病时，以口服药为主。在服用后有胃肠道不良反应。在服用后有胃肠道不良反应。久用这类药后出现肾间质性损害久用这类药后出现肾间质性损害 慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药1 1、机理及用法、机理及用法2 2、常用药物、常用药物肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 起效时间长，可作用于病程中的不起效时间长，可作用于病程中的不同免疫成分，并有控制病情进展的同免疫成分，并有控制病情进展的可能，同时又有抗炎的作用，多采可能，同时又有抗炎的作用，多采用与非甾体类抗炎药联合应用用与非甾体类抗炎药联合应用常用的药物有常用的药物有1 1）甲氨蝶
15、呤）甲氨蝶呤2 2）雷公藤）雷公藤3 3）全制剂青霉胺，）全制剂青霉胺，4 4）环磷酰胺）环磷酰胺5 5）环孢素）环孢素6 6）柳氮黄吡啶。）柳氮黄吡啶。7 7）硫唑嘌呤）硫唑嘌呤适用于活动期有关节外症状者适用于活动期有关节外症状者或关节炎明显而又不能为或关节炎明显而又不能为 非甾非甾体类抗炎药所控制的病人，或体类抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。强慢作用药尚未起效的病人。强的松的松30-40mg/d,症状控制后递症状控制后递减为减为10mg/d维持。维持。疼痛：疼痛： 与关节炎性反应有关与关节炎性反应有关自理缺陷：与关节疼痛、僵硬、功能障碍有关自理缺陷：与关节疼痛、僵硬、功能障碍
16、有关预感性悲哀：与疾病久治不愈，关节可能致残，影响生预感性悲哀：与疾病久治不愈，关节可能致残，影响生 活质量有关活质量有关个人应对无效：与慢性疾病过程、自理缺陷个人应对无效：与慢性疾病过程、自理缺陷有废用综合征的危险：与关节炎反复发作，疼痛和关节有废用综合征的危险：与关节炎反复发作，疼痛和关节 骨质破坏有关。骨质破坏有关。一般护理休息：卧床休息只适用于急性期、发热以及内脏受累者，一般不必绝对卧床休息；关节制动（急性期）关节功能锻炼（恢复期）#饮食护理：平衡饮食，给予足量蛋白质、高维生素、营养丰富的食物，清淡易消化，忌辛辣食物。症状的护理症状的护理自理缺陷的护理：评估自理能力，给予必要的帮助；自
17、理缺陷的护理：评估自理能力，给予必要的帮助；晨僵护理：晨僵护理：热水浸泡关节后在活动关节，起床后先热水浸泡关节后在活动关节，起床后先活动关节在下床活动，夜间注意关节保暖。活动关节在下床活动，夜间注意关节保暖。干燥综合征护理干燥综合征护理：保持口腔清洁，避免使用引起口保持口腔清洁，避免使用引起口腔干燥的药物（阿托品）；注意眼（温湿毛巾湿敷）腔干燥的药物（阿托品）；注意眼（温湿毛巾湿敷）和皮肤的护理。和皮肤的护理。用药的护理肾上腺糖皮质激素副作用：表现为向心性肥胖、满月肾上腺糖皮质激素副作用：表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、血压升高，血糖升高等，临床称之为库脸、水牛背、血压升高，血糖升高等，临床
18、称之为库欣综合征；欣综合征；免疫抑制剂本类药物的副作用主要是骨髓抑制，白细免疫抑制剂本类药物的副作用主要是骨髓抑制，白细胞减少，也可引起胃肠道反应，黏膜溃疡，皮疹，肝胞减少，也可引起胃肠道反应，黏膜溃疡，皮疹，肝肾功能损害，脱发，出血性膀胱炎；肾功能损害，脱发，出血性膀胱炎；非甾体抗炎药：长期服用有消化道反应，故应指导病非甾体抗炎药：长期服用有消化道反应，故应指导病人饭后服用。此外，因其能抑制前列腺素合成，影响人饭后服用。此外，因其能抑制前列腺素合成，影响肾血液灌注量，孕妇或肾功能不全者慎用或禁用。评肾血液灌注量，孕妇或肾功能不全者慎用或禁用。评估药物疗效，观察用药后疼痛是否减轻。估药物疗效，
19、观察用药后疼痛是否减轻。 帮助病人及家属了解疾病的性质、病程和治疗方案帮助病人及家属了解疾病的性质、病程和治疗方案避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因、注意保暖避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因、注意保暖强调休息和治疗性锻炼的重要性，养成良好的生活方式强调休息和治疗性锻炼的重要性，养成良好的生活方式有计划的进行锻炼，增加机体的抗病能力，保护关节功能，有计划的进行锻炼，增加机体的抗病能力，保护关节功能，防止废用防止废用自觉遵医嘱服药，不得随便停药，增减药量，坚持治疗，自觉遵医嘱服药，不得随便停药，增减药量，坚持治疗，减少复发减少复发定期复查，病情复发时应及时就医，以免重要脏器受损定期复查，病情
20、复发时应及时就医，以免重要脏器受损l 患者，李患者，李，女、女、2626岁，已婚，近日来岁，已婚，近日来无明显诱因出现关节疼痛伴发热、乏力、体重无明显诱因出现关节疼痛伴发热、乏力、体重下降下降，体检，面部红斑明显，尿蛋白（体检，面部红斑明显，尿蛋白（+）、）、ESR70mm/HESR70mm/H，ANAANA阳性，患者情绪低落，不肯和阳性，患者情绪低落，不肯和别人接触。别人接触。l 请问此病人为了明确诊断还需要做请问此病人为了明确诊断还需要做哪些实验室检查？最可能的医疗诊断会是什么？哪些实验室检查？最可能的医疗诊断会是什么？出现了哪些护理问题？怎样进行护理？出现了哪些护理问题？怎样进行护理？l
21、患者，张患者，张，女、，女、6060岁，已婚，关节疼痛岁，已婚，关节疼痛1010余年再发加重余年再发加重2 2年，双下肢浮肿半月。患者于年，双下肢浮肿半月。患者于10 10 年前无明显诱因出现左腕关节疼痛，后渐年前无明显诱因出现左腕关节疼痛，后渐蔓及双手近端指关节，双腕、双肘、双膝、双蔓及双手近端指关节，双腕、双肘、双膝、双踝关节，伴有晨僵。无光过敏无皮疹，不伴有踝关节，伴有晨僵。无光过敏无皮疹，不伴有口溃疡、近口溃疡、近2 2 年反复发作关节疼痛，自行用药年反复发作关节疼痛，自行用药后关节疼痛有所缓解，但易复发。近半月出现后关节疼痛有所缓解，但易复发。近半月出现双膝关节明显肿胀伴压痛，活动爱
22、限，病后精双膝关节明显肿胀伴压痛，活动爱限，病后精神、睡睡食纳可，无畏寒发热、大便干结、小神、睡睡食纳可，无畏寒发热、大便干结、小便正尚，体力下降、乏力、体重减轻便正尚，体力下降、乏力、体重减轻l体检：体检：T36.7T36.70 0C P98C P98次次/ /分，分，R18R18次次/ /分分 BP140/80mmHg,BP140/80mmHg,神情自如，全身淋巴结无肿大，神情自如，全身淋巴结无肿大，腹部平软，无压痛及反跳痛，双手近端指关节腹部平软，无压痛及反跳痛，双手近端指关节明显畸形，实验室检明显畸形，实验室检:ESR122mm/H:ESR122mm/H，RF70.6 RF70.6 CRP138mg/L CRP138mg/L 抗抗“O”146O”146u u/L./L.分析与讨论分析与讨论l请问此病人最可能的医疗诊断会是什么？出现请问此病人最可能的医疗诊断会是什么？出现了哪些护理问题？怎样进行护理？了哪些护理问题？怎样进行护理？
