1、社区高血压的药物治疗1.血压的定义血压是血液对血管壁的侧压 收缩压是动脉扩张，动脉血压急剧上升达到的最大压力舒张压是动脉壁回缩，动脉血压降到最低的压力2.高血压是指在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。3.中国高血压防治指南中国高血压防治指南 修订版修订版 类别类别收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压1201208080
2、正常高值正常高值120-139120-13980-9080-90高血压高血压14014090901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度） 140-159140-15990-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度） 160-179160-179100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度） 180180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14014090904.高血压的危险分层高血压的危险分层 高血压的治疗决策不仅要依据其血压水平，高血压的治疗决策不仅要依据其血压水平，还要依据以下诸方面：还要依据以下诸方面： 1 1 危险因素危险因素 2 2 靶器官损害靶器
3、官损害 3 3 糖尿病糖尿病 4 4 并存临床情况如心脑血管病、肾病等。并存临床情况如心脑血管病、肾病等。 5.6. 高血压的治疗高血压的治疗 治疗目的治疗目的 治疗原则治疗原则 非药物治疗非药物治疗 高血压的药物治疗高血压的药物治疗 7. 基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。8.初诊高血压评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患极
4、高/高危中危低危立即开始药物治疗监测血压及其它危险因素1个月监测血压及其它危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压130 mm Hg或舒张压80 mm Hg，或家庭自测血压平均值收缩压135 mm Hg或舒张压85 mm Hg。多次诊室血压或动态与家庭血压监测多次诊室血压或动态与家庭血压监测生活方式干预9.按低危、中危、高危及很高危分层按低危、中危、高危及很高危分层治疗策略极高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗；高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危病人：先对患者的血压及
5、其它危险因素进行为期约1个月的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。低危病人：对患者进行约3个月的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。10.高血压的药物治疗用药目的用药时机用药原则药物种类联合用药危险因素的处理11. I、高血压的药物治疗目的高血压的药物治疗目的通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。12.II 降压药物治疗的时机 高危、极高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确
6、诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗。1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍140/90 mmHg时，再开始降压药物治疗。13.III 抗高血压药物治疗的原则 1 1）小剂量小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。2）尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。14.3）联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上
7、高血压为达到目标血压常需联合治疗。 对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。4）个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。 15.IV IV 抗高压药的种类抗高压药的种类 利尿药利尿药受体阻断剂（受体阻断剂（-RB-RB）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）血管紧张素血管紧张素受体阻断剂（受体阻断剂（ARBARB）钙通道阻滞剂（亦称钙拮抗剂，钙通道阻滞剂（亦称钙拮抗剂，CCBCCB）16.l 降压药物（降压药物（5 5类一线药物类一线药物） 1 1、利尿剂利尿剂
8、 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。 17. 利尿剂利尿剂 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。肾功不全时。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEIACEI合用合用、肾功不全者禁用。
9、、肾功不全者禁用。18. 2 2、受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的机理：抑制中枢和周围的RAASRAAS；降低心排量。；降低心排量。 分类：分类：1 1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性 （ 1 1 与与2 2）受）受体阻滞剂体阻滞剂、兼有、兼有受体受体阻滞作用的阻滞作用的受体阻滞剂受体阻滞剂。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。 19. 受体阻滞剂受体阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急
10、剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。、外周血管病。糖尿病患者慎用。20. 3 3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L L型钙通道进入血型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻管反应；减轻A A和和受体的缩血管效应受体的缩血管效应。 分类：分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：硝苯地平、维拉帕米
11、和地尔硫卓。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。 21. 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。心病、外周血管病。 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征结综合征、心脏传导阻滞。、心脏传导阻滞。 22.4 4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：抑制周围和组织的机理：抑制周围和组织的ACEACE，使血管紧张素
12、，使血管紧张素生成减少；生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：分类：巯基、羧基、磷酰基。巯基、羧基、磷酰基。 代表药物代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。23. 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：高钾血症
13、禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过超过 3mg 3mg 者者慎用。慎用。24.5 5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：阻滞血管紧张素机理：阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充分阻断，充分阻断血管血管紧张素紧张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反馈引起负反馈引起血管紧张素血管紧张素增加，可激增加，可激活活ATAT2 2 ，能进一步拮抗，能进一步拮抗 ATAT1 1 的生物学效应。的生物学效应。 代表药物：氯沙坦、缬沙坦。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。 适应证、禁忌证：同适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引血管紧
14、张素转换酶抑制剂，但不引起干咳起干咳。 25.V V 降压药的联合应用降压药的联合应用 联合用药用的适应证：级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。26.联合用药的方法：二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。27. 联合治疗方案推荐参考 （D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂）
15、28.VII 相关危险因素的处理相关危险因素的处理1. 1. 调脂冶疗调脂冶疗 血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常显著增加心血管病危险，高血压对我国人群的致病作用明显强于其它心血管病危险因素。 29.对高血压合并血脂异常的患者，应同时采取积极的降压治疗以及适度的降脂治疗。调脂治疗参考建议如下：首先应强调治疗性生活方式改变，当严格实施治疗性 生活方式3-4月后，血脂水平不能达到目标值，则考虑药物治疗，首选他汀类药物。他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。30.2 2 抗血小板治疗抗血
16、小板治疗 阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用有大量临床研究証据支持，且已得到广泛认可，可有效降低严重心血管事件风险25，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性脑卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。 31.3. 3. 血糖控制血糖控制 1）治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖6.1 mmol/L 或HbA1c6.5%。 2) 于老年人，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖7.0 mmol/L或HbA1c7.0%，餐后血糖10.0 mmol/L即可 3) 对于中青年糖尿病患者，血糖应控制在正常水平.(即空腹6.1 mmol/L，餐后2小时8.10mmol/L，HbA1c6.5%）32.4. 4. 综
17、合干预多种危险因素综合干预多种危险因素 高血压患者往往同时存在多个心血管病危险组分，包括危险因素，并存靶器官损害，伴发临床疾患。 高血压患者综合干预的措施是多方面的，常用有降压、调脂、抗栓治疗。33.李xx 男 50岁 平素吸烟喝酒 健康体检发现 BP170102mmHg BMI 26.5 FPG10.1mmol 心电图显示：左心室肥厚 彩超：重度脂肪肝 血脂：CHO5.9MMOLL TG6.3MMOLL LDL-C4.58MMOLL 家族史：其父患高血压案例 34.吸烟饮酒高血脂高血糖肥胖有高血压遗传病史 危险因素分析35.生活方式健康教育药物治疗 健康教育内容36.饮食运动戒烟限酒血压长期监测择日监测血糖进一步确诊糖尿病 生活方式健康教育 37.降血压 目标值130130/80mmHg首选ACEI或ARB类降血压药物，初始血压150/100mmHg双联治疗，加噻嗪类噻嗪类 或钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 或受体阻滞剂受体阻滞剂降血脂 首选他丁类降脂药降低LDL-C使LDL-C 70MG70MG抗血小板 首选阿司匹林降血糖 确诊糖尿病后立即降血糖治疗 药物治疗38.39.
