1、幽门螺杆菌及其相关疾病 1教学内容教学内容一、根除幽门螺杆菌指征一、根除幽门螺杆菌指征( (重点重点) ) 强烈推荐的Hp根除治疗指征及其推荐依据 Hp根除治疗指征中尚存在的争议问题 二、耐药问题及治疗药物选择耐药问题及治疗药物选择( (难点难点) ) Hp耐药现状 国际上新推荐的Hp根除治疗方案及其在我国的应用情况 根除Hp抗菌药物的选择 一线和二线疗法的问题，及两次治疗失败后的再治疗方案的选择2要重点解决的问题哪些病人应该治疗如何诊断Hp感染如何有效治疗适应证检测方法治疗方法3 第一部分：根除幽门螺杆菌指征幽门螺杆菌感染根除适应证有争议的问题根除的益处4根除幽门螺杆菌的适应证幽门螺杆菌阳性
2、疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Mntrier病）个人要求治疗5根除适应证的新内容早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除服药期计划长期服用非类固醇类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）强烈推荐长期服用质子泵抑制剂（PPI）6根除幽门螺杆菌的适应证(1)幽门螺
3、杆菌阳性疾病强烈推荐推 荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状治疗作用7根除幽门螺杆菌的适应证（2）幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推 荐慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）8l 早期胃癌l 息肉l 上皮内瘤变 （异型增生）l 内镜黏膜下剥离 （ESD）l 内镜下黏膜切除 （EMR）9长期服用质子泵抑制剂服用PPI后胃内pH上升，有利于幽门螺杆菌从胃窦向胃体位移;胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸。10根除幽门螺杆菌的适应证(3)幽门螺杆菌阳
4、性疾病强烈推荐推 荐不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Mntrier病）治疗作用11根除幽门螺杆菌的适应证(4)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推 荐个人要求治疗l 情况不同l 获益各异l 有一定潜在风险12个人要求治疗l 应经过严格评估: 年龄45岁, 无报警症状者，支持根除治疗; 年龄45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。l 在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。13幽门螺杆菌感染根除适应证有争议的问题l是否实施“Hp检测和治疗”策略l根除Hp对GERD的影响14幽
5、门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略“test and treat” strategy年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整呼气试验，或粪便抗原试验幽门螺杆菌检测阳性年龄95%。l在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性2513C-尿素呼气试验测试值在临界值(Cut-off value)附近时结果不可靠。临界值阳性阴性462Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1001-17可间隔一段时间后再次检测, 或用其他方法检测。26第三部分：根除治疗耐药问题及治疗药物的选择幽门螺杆菌感染根除治疗背景27标准三联疗法28标准三联疗法根除
6、幽门螺杆菌国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究Lind T, et al. helicobacter 1996;1:138-4429全球标准三联的Hp根除率 符合Maastricht III标准三联（PPI+A+C） 成人初治Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-115380%95%标准三联已不再适合作为一线疗法30耐药率上升是根除率下降的主要原因中国幽门螺杆菌耐药率调查中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组. 胃肠病学 2007;12:525-53031幽门螺杆菌耐药率 (562株细菌)32如何提高幽门螺杆菌根除率？无铋剂3
7、3Maastricht-34标准三联疗法35序贯疗法36序贯-标准三联方案根除幽门螺杆菌对比多中心研究37伴同疗法 38左氧氟沙星三联疗法39铋剂四联疗法40经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌 41标准三联加铋剂14天疗法有很高幽门螺杆菌根除率 方 案 根 除 率ITT (n)PP% (n)四联-7天80.0 (64/80)82.0 (64/78)四联-14天93.7 (75/80)97.4 (75/77) p值0.010.01Lu H, et al. Helicobacter 2010; 15: 233-2384243新共识幽门螺杆菌感染根除治疗含铋剂的四联方案方案推荐44根除幽门螺杆菌的药物4
8、5铋剂四联疗法的抗生素选择阿莫西林克拉霉素四环素甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星敏感抗生素耐药抗生素 铋剂+PPI+两种抗生素46新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法 方案 抗生素1 抗生素2 1a四环素750mg或1000mg bid甲硝唑400mg bid 或tid 1b四环素750mg 或1000mg bid呋喃唑酮100mg bid 2阿莫西林1000mg bid呋喃唑酮100mg bid 3阿莫西林1000mg bid克拉霉素500mg bid 4阿莫西林1000mg bid左氧氟沙星500mg qd 或200mg bid*标准剂量PPI+标准剂量铋剂 bid +两种抗生素47二次治疗失
9、败后的处理第一次治疗第一次治疗第二次治疗第二次治疗48两次治疗失败后的推荐l 需评估再次根除治疗风险-获益比: l 方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。l 如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。49 实施中需注意的问题l 既往抗生素应用史 (克拉霉素、左氧氟沙星等)l 药物过敏史和潜在不良反应史l 伴随疾病 (影响药物代谢、排泄，增加不良反应)l 年龄 (高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低) l 根除指证 (PUD根除率高于NUD; 获益大小)l 吸烟 (降低疗效)50 实施中需注意的问题51 实施中需注意的问题52受CYP219基因多态性影响较小的PPI20mg bid20mg bid53根除治疗共识推荐总结5455
