1、糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变手术治疗手术治疗一，糖尿病视网膜病变概况一，糖尿病视网膜病变概况发病率发病率发病机理发病机理形态形态分期分期转归转归治疗治疗的发病情况的发病情况 糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的首要原因，糖尿病患者失明的危险性首要原因，糖尿病患者失明的危险性比正常人高倍。比正常人高倍。 糖尿病的人群发病率糖尿病的人群发病率, ,发达国家发达国家 , ,我国我国（城市）（城市） 糖尿病例的发病率约；年后增至糖尿病例的发病率约；年后增至 危险因素：危险因素： 高血糖高血糖 高血压高血压 尿蛋白尿蛋白 其他：年龄、病程其他：年龄、病程的发病机理的发病机
2、理视网膜微血管病变视网膜微血管病变毛细血管阻塞毛细血管阻塞 高血粘度高血粘度 高血小板凝聚力高血小板凝聚力 血管腔变窄粗细血管腔变窄粗细不均不均毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高 周细胞消失周细胞消失 血眼屏障破坏血眼屏障破坏的发病机理的发病机理玻璃体病变玻璃体病变 玻璃体液化玻璃体液化 不完全性不完全性的眼底形态的眼底形态 出血微血管瘤水肿渗出棉毛斑新生血管 （视网膜视乳头）纤维血管膜增殖牵引性黄斑水肿 的的 分分 期期国际分期标准（三期）国际分期标准（三期） 非增殖期 增殖前期 增殖期 无 有小片缺血区 大片缺血区 大量新生血管 少量新生血管 纤维血管膜牵引 的分期的分期全国眼底病学组分
3、期标准全国眼底病学组分期标准 年（二型六期）年（二型六期） 单纯型 增殖型.出血斑点 微血管瘤 .新生血管 玻血.伴硬性渗出 .伴增殖.伴棉毛斑 .伴牵引增殖性病变的转归增殖性病变的转归玻璃体液化玻璃体液化玻璃体液化腔玻璃体液化腔视网膜缺氧视网膜缺氧新生血管新生血管不完全不完全纤维血管膜纤维血管膜玻血玻血牵引视网膜牵引视网膜增殖性玻璃体视网膜病变增殖性玻璃体视网膜病变新生血管性青光眼新生血管性青光眼的主要并发症的主要并发症玻璃体出血玻璃体出血牵引性牵引性新生血管性青光眼新生血管性青光眼研究提示研究提示 高危（有高度视力丧失危险）高危（有高度视力丧失危险） 具备以下四者之三：具备以下四者之三：
4、, ,网膜前网膜前 玻璃体出血玻璃体出血 , ,眼底出现新生血管眼底出现新生血管 , ,新生血管位于视乳头或距乳头以内新生血管位于视乳头或距乳头以内 , ,中中 重度的新生血管重度的新生血管 可减少视力丧失的危险可减少视力丧失的危险 的光凝治疗的光凝治疗 适应症适应症 背景期：部分光凝（根据）背景期：部分光凝（根据） 增殖前期增殖前期 增殖期：增殖期： 黄斑水肿：黄斑水肿：的治疗现状的治疗现状 患者忽视眼部并发症患者忽视眼部并发症 没有正规的治疗方案没有正规的治疗方案 没能恰当地掌握治疗手段（药物、激光、没能恰当地掌握治疗手段（药物、激光、手术）和时机手术）和时机 不重视随访不重视随访二，二，
5、 的手术治疗的手术治疗 病变特点病变特点 手术目的手术目的 适应症适应症 主要操作方法主要操作方法 术后并发症术后并发症 病变特点病变特点 网膜出血、水肿、血管闭塞网膜出血、水肿、血管闭塞 玻璃体不完全后脱离玻璃体不完全后脱离 血管纤维膜增生血管纤维膜增生 粘连含血管粘连含血管 牵引性牵引性 手术难度大手术难度大 并发症多而严重并发症多而严重 . 手术适应症手术适应症 严重难吸收的玻血严重难吸收的玻血 玻璃体机化伴牵引玻璃体机化伴牵引 黄斑前黄斑前 下出血下出血 早期的虹膜红变早期的虹膜红变 .手术主要操作方法手术主要操作方法手术要求手术要求:切除全部玻璃体切除全部玻璃体剥除分割全部前膜剥除分
6、割全部前膜全视网膜光凝全视网膜光凝 (术后术后 补充激光补充激光) . .术中填充物的使用术中填充物的使用 重水重水 气体气体 硅油硅油重水的应用重水的应用适应证：适应证：视网膜活动性出血，有利止血。视网膜活动性出血，有利止血。分离膜，有利剥膜。分离膜，有利剥膜。视网膜水肿脱离，使视网膜紧贴色素上皮，视网膜水肿脱离，使视网膜紧贴色素上皮，有利光凝。有利光凝。 术毕取尽眼内重水术毕取尽眼内重水气体的应用气体的应用 视网膜有裂孔视网膜有裂孔 视网膜水肿脱离视网膜水肿脱离硅油的应用硅油的应用 严重：成片纤维血管膜严重：成片纤维血管膜个象限个象限 显著的牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水显著的牵引性视网膜脱
7、离、黄斑囊样水肿、肿、 乳头上乳头上 前新生血管襻前新生血管襻 网膜前或下有较多无法清除的积血网膜前或下有较多无法清除的积血 多处视网膜裂孔多处视网膜裂孔 易出血易出血 独眼独眼 全身情况差全身情况差硅油的作用硅油的作用 持久顶压：有利网膜复位、减少出血持久顶压：有利网膜复位、减少出血 术后及时补激光术后及时补激光 阻碍眼内液流动，减少虹膜新生血管阻碍眼内液流动，减少虹膜新生血管? ? 玻璃体腔透明度增加玻璃体腔透明度增加环扎的应用环扎的应用 周边增殖的玻璃体残留较多周边增殖的玻璃体残留较多 周边牵引未能完全松解周边牵引未能完全松解 周边多发性视网膜变性裂孔周边多发性视网膜变性裂孔( (尤其下
8、方尤其下方) ). .手术并发症手术并发症 术中并发症术中并发症 术后并发症术后并发症术中并发症术中并发症 () ()角膜混浊角膜混浊: :眼内压高眼内压高 上皮水肿上皮水肿眼内压低眼内压低 后弹力膜皱褶后弹力膜皱褶处理：处理：，尽量稳定眼内压。，尽量稳定眼内压。，刮去上皮。，刮去上皮。，无晶体眼，前房注透明质酸钠。，无晶体眼，前房注透明质酸钠。术中并发症术中并发症 () ()晶体混浊：晶体混浊：后囊压迹后囊压迹局限混浊局限混浊全混全混羽毛样混浊羽毛样混浊处理处理尽量保留较透明的晶状体尽量保留较透明的晶状体晶状体摘除者保留完整前后囊膜晶状体摘除者保留完整前后囊膜植入人工晶体植入人工晶体 灌注液
9、内每加葡萄糖，可减少术中或术后晶灌注液内每加葡萄糖，可减少术中或术后晶状体混浊。状体混浊。术中并发症术中并发症 () ()瞳孔缩小：瞳孔缩小：眼内压低眼内压低虹膜受刺激虹膜受刺激处理：处理：，滴扩瞳剂，滴扩瞳剂，灌注液内每加肾上腺素，灌注液内每加肾上腺素，无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔，无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔术中并发症术中并发症 () ()眼内出血：眼内出血：眼内压低眼内压低损伤血管损伤血管全身凝血机制差全身凝血机制差(肾功能差、长期服抗凝剂肾功能差、长期服抗凝剂)处理：处理：,电凝出血点电凝出血点,升高灌注压升高灌注压,应用重水应用重水,全身用止血剂全身用止血剂术中并发症术中并发症 () (
10、)视网膜裂孔：视网膜裂孔：器械损伤器械损伤膜的牵引膜的牵引基底玻璃体牵拉基底玻璃体牵拉处理：处理：，清除孔周前膜，清除孔周前膜，光冷凝，光冷凝，气体硅油填充，气体硅油填充术后并发症术后并发症 () ()玻璃体出血：玻璃体出血：型糖尿病型糖尿病伴高血压肾功能差伴高血压肾功能差术中止血光凝不充分术中止血光凝不充分气体填充气体填充处理：下列情况行玻璃体腔灌洗处理：下列情况行玻璃体腔灌洗术术，周一月积血不吸收，周一月积血不吸收，出现大量血影细胞，出现大量血影细胞，眼内压升高，眼内压升高，超提示眼底有增殖病变，超提示眼底有增殖病变术后并发症术后并发症 () ()眼内压升高眼内压升高: :角膜角膜滤帘水肿
11、滤帘水肿( (有高眼压有高眼压) )，约发生房角关闭，约发生房角关闭( (大量光凝大量光凝 脉络膜回流脉络膜回流 睫状体肿胀睫状体肿胀 房角关闭房角关闭) )气体膨胀硅油过量或乳化气体膨胀硅油过量或乳化血影细胞血影细胞, ,虹膜红变虹膜红变( (新生血管性青光眼新生血管性青光眼) )环扎环扎处理：处理：, ,药物药物, ,对因治疗对因治疗, ,手术手术新生血管性青光眼新生血管性青光眼 是导致术后失明的主要并发症之一 发生率约一与晶状体有关：有晶状体()囊膜完整眼发生率低与周边玻璃体视网膜增殖有关与有无硅油无关 中华眼底病杂志 . 处理：,补充眼底光凝,降压药物,手术术后其他并发症术后其他并发症
12、 角膜病变角膜病变 白内障白内障 视网膜脱离视网膜脱离 葡萄膜反应眼内炎葡萄膜反应眼内炎 中央动脉阻塞中央动脉阻塞 视神经萎缩视神经萎缩术后血糖变化术后血糖变化术后达高峰，以后下降，第天回落至术前术后达高峰，以后下降，第天回落至术前水平。水平。术后血糖变化与病程、术前血糖水平、手术后血糖变化与病程、术前血糖水平、手术时间及麻醉效果等有关。术时间及麻醉效果等有关。术后血糖升高与术后手术并发症有直接关术后血糖升高与术后手术并发症有直接关系系手术的价值手术的价值 - 手术后视力手术后视力 视力改善视力改善 0.l 失明失明黄斑未受累黄斑未受累 5183%4062%517%黄斑受牵拉黄斑受牵拉 5980%2158%1119%牵引网脱牵引网脱3253%2536%923%手术有希望保持手术有希望保持/提高视力提高视力中华眼底病杂志中华眼底病杂志 Vol 17 . No 3个人收集整理，仅供交流学习！
