1、一例一例2型糖尿病合并高钾血型糖尿病合并高钾血症患者的病例讨论症患者的病例讨论基本信息基本信息 住院号：* 男 63岁 入院日期：2013-06-26 出院日期：2013-07-102022-7-13主诉主诉 消瘦、口干消瘦、口干7 7年年2022-7-13 7年前年前4年前年前现病史现病史患者无明显诱因出现体重减轻，患者无明显诱因出现体重减轻，由由80kg逐渐减低至逐渐减低至70kg，伴有口，伴有口干、饮水增多。干、饮水增多。入院行胃穿孔手术发现血糖升高，入院行胃穿孔手术发现血糖升高，诊断为诊断为2型糖尿病，给予格列美脲型糖尿病，给予格列美脲2mg qd降糖治疗。降糖治疗。2022-7-13
2、2022-7-13 2009年年4月月2009年年8月月现病史现病史FPG10.4mmol/L，PPG为为15.2mmol/L，改用格列齐特缓释片，改用格列齐特缓释片30mg qd降糖治疗。降糖治疗。降糖方案调整为阿卡波糖片降糖方案调整为阿卡波糖片50mg tid、格列齐特缓释片、格列齐特缓释片30mg qd。血。血糖控制情况不佳，糖控制情况不佳，FPG波动于波动于8-10mmol/L，PPG波动于波动于10-13mmol/L。2022-7-132012年年8月月2日日现病史现病史HbA1C为为9.6%，尿微量白蛋白，尿微量白蛋白300mg/L，A/C117，诊断为糖，诊断为糖尿病肾病。尿病肾
3、病。给予门冬胰岛素给予门冬胰岛素30注射液注射液18u(早餐早餐前前+晚餐前晚餐前) 。2022-7-132012年年8月月31日日现病史现病史出现两次午餐前低血糖就诊于我院出现两次午餐前低血糖就诊于我院门诊，查肾功：尿素门诊，查肾功：尿素9.05mmol/L、肌酐肌酐153.0mmol/L、尿酸、尿酸421mmol/L，将降糖方案调整为门冬胰岛素将降糖方案调整为门冬胰岛素30注注射液射液18u早餐前早餐前+16u晚餐前。晚餐前。2022-7-132012年年10月月10日日现病史现病史再次出现午餐前低血糖，将降糖再次出现午餐前低血糖，将降糖方案调整为门冬胰岛素方案调整为门冬胰岛素30注射液注
4、射液16u早餐前早餐前+14u晚餐前。晚餐前。2022-7-132013年年3月月现病史现病史肾功：尿素肾功：尿素10.94mmol/L、肌酐、肌酐121.0mmol/L，血糖，血糖8.06mmol/L，将降糖方案调整为门冬胰岛素将降糖方案调整为门冬胰岛素30注注射液射液18u早餐前早餐前+18u晚餐前。晚餐前。2022-7-132013年年4月月现病史现病史因偶发餐前低血糖，调整为门冬胰因偶发餐前低血糖，调整为门冬胰岛素岛素30注射液注射液14u早餐前早餐前+16u晚餐晚餐前。前。既往史既往史 高血压病史高血压病史5年，目前口服吲达帕胺片年，目前口服吲达帕胺片2.5mg qd、奥美沙坦酯片、
5、奥美沙坦酯片20mg qd、苯磺酸氨氯地、苯磺酸氨氯地 平片平片5mg qd降压治疗。降压治疗。 2009年于我院行胃穿孔修补术。年于我院行胃穿孔修补术。 否认药物过敏史，无药物不良反应史。否认药物过敏史，无药物不良反应史。2022-7-13个人史、家族史个人史、家族史 个人史：吸烟个人史：吸烟30年，平均年，平均20 支支/日，日， 已已戒烟戒烟6年。年。 家族史：父亲家族史：父亲70岁时患有糖尿病。岁时患有糖尿病。2022-7-13体格检查体格检查 T：36.5 P：70次次/分分 R：20次次/分分 BP：144/80mmHg H：1.74m W：70.0Kg BMI：23.10Kg/m
6、2 WC：86.0cm2022-7-13实验室检查实验室检查 生化生化(6.27):血糖血糖6.11mmol/L、TC 4.50mmol/L、TG 2.06mmol/L、HDL-C 0.85mmol/L、LDL-C 2.89mmol/L。 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 7.4。 尿蛋白：尿蛋白：0.3 g/L。 尿微量白蛋白尿微量白蛋白(6.28):Malb300mg/L，A/C 488.6。2022-7-13实验室检查实验室检查2022-7-136.276.286.296.307.47.8血钾血钾(mmol/L)(3.5-5.5)5.96.15.75.95.65.5尿素尿素(mmol/L)(2.
7、78-7.85)13.4413.6314.8515.3717.9616.20肌酐肌酐(mol/L)(35-106)146.0159.6175.0180.0175.9196.0尿酸尿酸(mol/L)(150-420)415443446453464440肌酐清除率肌酐清除率(75-120ml/min)45.1342.6237.6536.6137.4633.625%GS500ml+常规常规胰岛素胰岛素6u于于3h内静内静脉泵入脉泵入2022-7-13馒头餐实验（馒头餐实验（6.27打针吃药）打针吃药）空腹0.5小时 1.0小时 2.0小时血糖 6.119.8113.8715.44胰岛素 14.548
8、.35108.1395.72C肽 2.032.964.47 5.42022-7-13病例特点病例特点中年男性，慢性起病；中年男性，慢性起病；糖尿病病程糖尿病病程7年，院外使用年，院外使用2针预混胰岛素频发低血糖；针预混胰岛素频发低血糖；2型糖尿病肾病型糖尿病肾病IV期期 、2型糖尿病视网膜病变型糖尿病视网膜病变2期；期；高血压病史高血压病史5年，平时血压控制年，平时血压控制150/90mmHg；最高体重为最高体重为80kg，最低体重，最低体重67kg，入院时体重，入院时体重70kg；有糖尿病家族史。有糖尿病家族史。2022-7-13入院诊断入院诊断 2型糖尿病伴血糖控制不佳型糖尿病伴血糖控制不
9、佳 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病IV期期 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 2型糖尿病视网膜病变型糖尿病视网膜病变2期期 高血压高血压2级很高危级很高危2022-7-13建议患者治疗目标建议患者治疗目标 血糖及糖化血红蛋白血糖及糖化血红蛋白控制目标：控制目标： FPG 6-7mmol/L；PPG 8-9mmol/L；HbA1c 7.0%。 血压血压控制目标：控制目标：130/80mmHg。 血脂血脂控制目标：控制目标：TG1.0mmol/L，LDL-C2.6mmol/L。D16.26D26.27D36.28D46.29D77.2D97.4D107.5D117.6D127.7D137.8D147.9D
10、157.10门冬胰岛素门冬胰岛素30(早早18u晚晚16u)门冬胰岛素门冬胰岛素30(早早22u晚晚12u)门冬胰岛素门冬胰岛素30 (早早19中中6晚晚10)门冬胰岛素门冬胰岛素30(早早16中中9晚晚9)门冬胰岛素门冬胰岛素30(早早14中中11晚晚8)苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平 5mg qd苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片 10mg qd奥美沙坦酯奥美沙坦酯20mg qd吲达帕胺片吲达帕胺片 2.5mg qd 呋塞米片呋塞米片 20mg qd酒石酸美托洛尔片酒石酸美托洛尔片 25mg bid前列地尔注射液前列地尔注射液 10g qd甲钴胺注射液甲钴胺注射液 50g qd大黄碳酸氢钠片大
11、黄碳酸氢钠片 450mg tid2022-7-132022-7-13日期日期0:003:00空空腹腹早餐早餐后后午餐午餐前前午餐午餐后后晚餐晚餐前前晚餐后晚餐后睡前睡前用药方案用药方案6.2613.310.3 9.09.7门冬胰岛素门冬胰岛素30(早早18u晚晚16u)6.277.86.56.812.29.47.44.86.289.35.17.57.512.6 10.2 13.912.06.298.46.56.24.112.7 11.5 9.23.9门冬胰岛素门冬胰岛素30(早早22u晚晚12u)6.305.3 6.85.89.17.515.2 13.8 7.17.0 7.010.5 7.51
12、1.011.412.2 9.1 7.27.45.211.810.0 7.816.011.97.34.2 6.15.24.715.9 13.7 11.3 6.8 7.44.84.716.9 13.4 8.46.47.55.15.23.44.212.8 14.5 14.7 8.9 门冬胰岛素门冬胰岛素30 ( (早早19中中6晚晚10）7.65.95.84.45.714.3 12.7 8.8 5.9 7.75.26.45.612.8 12.7 13.25.4门冬胰岛素门冬胰岛素30(早早16中中9晚晚9)7.84.86.77.25.812.8 14.1 8.76.47.95.34.913.7 9.
13、111.810.2 7.86.17.10出院出院门冬胰岛素门冬胰岛素30(早早14中中11晚晚8)2022-7-13低血糖诊断标准低血糖诊断标准非糖尿病患者非糖尿病患者:血糖血糖5.5mmol/L。2022-7-13病因病因2022-7-13钾摄入增加钾摄入增加肾脏排钾减少肾脏排钾减少钾从细胞内转移到钾从细胞内转移到细胞外液细胞外液肾脏排钾减少肾脏排钾减少肾功能不全肾功能不全血容量不足血容量不足醛固酮减少醛固酮减少2022-7-13ARB或或ACEI类药物可类药物可使醛固酮分泌减少，减使醛固酮分泌减少，减少肾脏对钾的排出，特少肾脏对钾的排出，特别是肾功能不全时更易别是肾功能不全时更易引起高钾。
14、引起高钾。钾摄入增加钾摄入增加外源性钾摄入过多外源性钾摄入过多内源性钾产生过多（大量细胞坏死）内源性钾产生过多（大量细胞坏死）2022-7-13钾从细胞内转移到细胞外钾从细胞内转移到细胞外高钾血症型周期性麻痹高钾血症型周期性麻痹代谢性酸中毒代谢性酸中毒胰岛素缺乏和高血糖症胰岛素缺乏和高血糖症组织分解或破坏组织分解或破坏应用应用2受体阻滞剂受体阻滞剂组织缺氧组织缺氧剧烈运动剧烈运动心脏手术心脏手术2022-7-13受体阻滞剂（非选择性）受体阻滞剂（非选择性）受体受体阻滞剂抑制儿茶酚胺刺激肾素释放，减阻滞剂抑制儿茶酚胺刺激肾素释放，减少醛固酮合成。少醛固酮合成。受体受体阻滞剂竞争性抑制阻滞剂竞争性
15、抑制2受体使受体使Na-K-ATP酶的功能减弱，减少钾被细胞的摄取。酶的功能减弱，减少钾被细胞的摄取。2022-7-13高钾血症的治疗药物高钾血症的治疗药物对抗对抗K+的心脏和骨骼肌毒性的心脏和骨骼肌毒性促进促进K+向细胞内转移向细胞内转移促进促进K+排泄排泄2022-7-13对抗对抗K+的心脏和骨骼肌毒性的心脏和骨骼肌毒性钙剂能迅速纠正钙剂能迅速纠正K+对心脏传导系统和心肌细对心脏传导系统和心肌细胞复极的影响。胞复极的影响。10%葡萄糖酸钙或葡萄糖酸钙或5%氯化钙氯化钙10ml静脉推注静脉推注10min。高钾血症伴高钾血症伴EKG异常时首选异常时首选钙剂钙剂。2022-7-13促进促进K+向
16、细胞内转移向细胞内转移胰岛素和葡萄糖胰岛素和葡萄糖2受体激动剂受体激动剂碱剂：碳酸氢钠、乳酸钠碱剂：碳酸氢钠、乳酸钠注意：注意：2022-7-131、若给予高渗溶液，使血浆渗透压升高，促进K+释出细胞外。2、体内总K+含量不变，需促进K+的排泄，并严格限制K+的摄入。葡萄糖和胰岛素葡萄糖和胰岛素促进钾向细胞内转移。促进钾向细胞内转移。胰岛素促使细胞对钾离子的摄取，当葡萄胰岛素促使细胞对钾离子的摄取，当葡萄糖合成糖原时，将钾离子移入细胞内，血糖合成糖原时，将钾离子移入细胞内，血钾下降。钾下降。短效胰岛素，短效胰岛素，6-12U加于加于5%-10%葡萄糖液葡萄糖液500ml中，静滴中，静滴4小时左
17、右。小时左右。2022-7-13促进促进K+排泄排泄利尿剂。利尿剂。呋塞米呋塞米阳离子交换树脂。阳离子交换树脂。 有效结合肠液中有效结合肠液中K+ ，把，把K+直接排出体外。直接排出体外。透析治疗。透析治疗。2022-7-13该病人高钾血症的可能原因？该病人高钾血症的可能原因？肾功能不全肾功能不全长期使用长期使用ARBARB类药物类药物( (奥美沙坦酯奥美沙坦酯20mg qd)20mg qd)近期每日食用西红柿近期每日食用西红柿2022-7-13该病人高钾血症的处理该病人高钾血症的处理停用奥美沙坦酯停用奥美沙坦酯葡萄糖胰岛素葡萄糖胰岛素吲达帕胺吲达帕胺 呋塞米呋塞米大黄碳酸氢钠片大黄碳酸氢钠片2022-7-13总结总结2型糖尿病肾病降糖治疗首选型糖尿病肾病降糖治疗首选胰岛素胰岛素治疗。治疗。2型糖尿病肾病患者降压治疗首选型糖尿病肾病患者降压治疗首选ACEI或或ARB类。类。2022-7-132022-7-13
