1、 原发性原发性- -支气管肺癌：支气管肺癌：简称肺癌，指起源于简称肺癌，指起源于支气管粘膜上皮或腺体支气管粘膜上皮或腺体的的癌症。癌症。男性男性多见。多见。一、解剖分类：一、解剖分类：【段支气管】【段支气管】 1.1.中央型肺癌中央型肺癌：生长在生长在段及以上段及以上，位于，位于肺门附近肺门附近，占，占3/43/4，以，以鳞癌、鳞癌、小细胞癌（未分化）小细胞癌（未分化）多见。多见。（纤支镜确诊）（纤支镜确诊） 2.2.周围型肺癌周围型肺癌：生长在生长在段以下段以下，位于肺周边，占，位于肺周边，占1/41/4，以，以腺癌多见腺癌多见 。 3.3.弥漫性肺癌弥漫性肺癌：周围性：周围性CaCa（穿刺
2、活检确诊）（穿刺活检确诊）二、病理分类：二、病理分类：（一）非小细胞癌（一）非小细胞癌 1.1.鳞癌鳞癌：最常见，占最常见，占40-50%40-50%，多中央型。多中央型。常见于老年常见于老年男性男性、与吸烟与吸烟有关。有关。易致易致管腔阻塞和癌性空洞管腔阻塞和癌性空洞。【。【生长缓慢、转移较晚】，生长缓慢、转移较晚】，5 5年生年生存率较高。存率较高。 2.2.腺癌腺癌：占：占25%25%，多，多周围型周围型、女性多见，与吸烟无关女性多见，与吸烟无关。局部浸润及。局部浸润及血行转移早血行转移早，易出现，易出现胸水胸水。 3.3.大细胞癌大细胞癌：可中央型或周围型可中央型或周围型 4.4.其他
3、癌其他癌（二）小细胞癌：（二）小细胞癌：分化较低，多分化较低，多中央型中央型。与。与吸烟有关吸烟有关。恶性程度高、生长恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早快、侵袭力强、转移早肺癌肺癌（一）临床资料（一）临床资料一、病因一、病因 1 1. .吸烟吸烟：（：（苯并芘苯并芘）公认因素，公认因素，吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早开始越早 2. 2.职业职业：矿工、有毒作业：矿工、有毒作业 3. 3.气道慢性刺激（炎症、疤痕）气道慢性刺激（炎症、疤痕） 4. 4.电力辐射电力辐射 5. 5.大气污染大气污染二、病理变化二、病理变化 1. 1.早期：局部管壁弥漫肥厚或息
4、肉状、乳头状物突向官腔，使气管早期：局部管壁弥漫肥厚或息肉状、乳头状物突向官腔，使气管腔狭窄或闭塞腔狭窄或闭塞 2. 2.扩散：破坏气管壁向周围肺组织浸润、扩张，在肺门部形成包绕扩散：破坏气管壁向周围肺组织浸润、扩张，在肺门部形成包绕支气管的巨大肿块。同时，癌细胞经淋巴管转移至气管旁和肺门支气管的巨大肿块。同时，癌细胞经淋巴管转移至气管旁和肺门淋巴结，肿大的淋巴结常与肺门肿块融合。淋巴结，肿大的淋巴结常与肺门肿块融合。中央型中央型 周围型周围型临床表现临床表现 （一）原发表现（一）原发表现5 5 1. 1.咳嗽（刺激性干咳）：咳嗽（刺激性干咳）：最常见，早期症状，最常见，早期症状，抗炎无效。抗
5、炎无效。肿瘤肿瘤增大引起支气管狭窄加重咳嗽。增大引起支气管狭窄加重咳嗽。呈持续性金属音。呈持续性金属音。 2. 2.咯血咯血：痰中带血痰中带血，多见于，多见于中央型肺癌中央型肺癌。大咯血少见。大咯血少见。 3. 3.哮鸣音哮鸣音：肿瘤（向支气管生长：肿瘤（向支气管生长/ /转移至肺门淋巴结）转移至肺门淋巴结）支气管支气管狭窄狭窄 哮鸣（哮鸣（部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失）部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失） 4. 4.发热发热：（肿瘤组织坏死、肿瘤引起的：（肿瘤组织坏死、肿瘤引起的阻塞性肺炎阻塞性肺炎） 5. 5.消瘦消瘦：（食欲减退、消耗）：（食欲减退、消耗）（二）肺外胸内扩展表现
6、（二）肺外胸内扩展表现6 6 （1 1）胸痛胸痛：持续性钝痛、隐痛（：持续性钝痛、隐痛（肿瘤侵犯壁胸膜肿瘤侵犯壁胸膜） （2 2）声音嘶哑声音嘶哑：（肿瘤：（肿瘤/ /转移淋巴结侵犯或压迫转移淋巴结侵犯或压迫喉返神经喉返神经） （3 3）咽下困难咽下困难：（肿瘤侵犯或压迫：（肿瘤侵犯或压迫食管食管） （4 4）血性胸水血性胸水: :（转移至胸膜或肺淋巴回流受阻）。（转移至胸膜或肺淋巴回流受阻）。 （5 5）HornerHorner综合症综合症：肺尖部肿瘤肺尖部肿瘤（上沟瘤）压迫（上沟瘤）压迫交感神经交感神经。【。【孔孔小球陷同垂无汗小球陷同垂无汗】（合欢（合欢- -交）。交）。 （6 6）上腔
7、静脉阻塞综合征）上腔静脉阻塞综合征：上半身、头面部淤血水肿，颈部肿胀、：上半身、头面部淤血水肿，颈部肿胀、颈静脉扩张。颈静脉扩张。（三）胸外转移表现（三）胸外转移表现转移至：转移至： （1 1）脑）脑颅高压：头痛、呕吐、脑疝颅高压：头痛、呕吐、脑疝 （2 2）骨）骨疼痛及压痛疼痛及压痛 （3 3）肝）肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食 （4 4）淋巴结）淋巴结淋巴结肿大淋巴结肿大 （四）（四） 胸外表现胸外表现 又称副癌综合征又称副癌综合征 1. 1.肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病 杵状指：杵状指：生长快、指
8、端疼痛、生长快、指端疼痛、甲床周围围绕红晕甲床周围围绕红晕。 2. 2.异位促性腺样激素异位促性腺样激素：男性乳房发育肿大：男性乳房发育肿大 3. 3.分分泌促肾上腺皮质激素样物泌促肾上腺皮质激素样物：柯兴氏征柯兴氏征 4. 4.分泌抗利尿激素分泌抗利尿激素：水、钠潴留，水中毒表现：水、钠潴留，水中毒表现 5. 5.神经神经肌肉综合征肌肉综合征：肌力下降（重症肌无力）、小脑运动失调、：肌力下降（重症肌无力）、小脑运动失调、眼球震颤、精神错乱眼球震颤、精神错乱 6. 6.高钙血症高钙血症 7. 7.类癌综合征类癌综合征 ： 5-5-羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、水泻、羟色胺增多，哮喘、阵发性
9、心动过速、水泻、皮肤潮红皮肤潮红 。Horner综合症综合症柯兴氏征柯兴氏征分泌促性腺激素分泌促性腺激素杵状指杵状指（一）直接征象（一）直接征象 1.1.早期早期肺门影增大肺门影增大，进展肺门，进展肺门边缘清晰的高密度肿块影边缘清晰的高密度肿块影。 2.2.支气管腔内结节或肿块影。支气管腔内结节或肿块影。 3.3.管壁不规则增厚；管壁不规则增厚；管壁肿块，多为梭型。管壁肿块，多为梭型。 4.4.管腔狭窄管腔狭窄：向心性、不规则性、锥状或鼠尾状。：向心性、不规则性、锥状或鼠尾状。 5.5.官腔梗阻官腔梗阻：截断状、圆丘状或杯口状。：截断状、圆丘状或杯口状。（二）（二） 间接征象间接征象 1. 1
10、.阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿（过度充气膨胀）。（过度充气膨胀）。 2. 2.阻塞性肺不张阻塞性肺不张: :倒倒( (横、反）横、反）“S”S”征征( (右肺上叶不张与右肺门右肺上叶不张与右肺门肿块同时存在肿块同时存在) ) 3. 3.阻塞性肺炎阻塞性肺炎:(:(小叶性、肺段性、大叶性小叶性、肺段性、大叶性) )。 4. 4.继发性肺脓肿。继发性肺脓肿。 5. 5.手套征手套征( (支气管扩张支气管扩张) )（二）影像表现（二）影像表现- -中心型肺癌中心型肺癌1 1、X X线表现线表现肺门增大肺门增大肺门肿块肺门肿块右上叶中央型肺癌右上叶中央型肺癌横横“S”S”征征腔内结节腔内结节腔内肿块腔内肿
11、块锥状狭窄锥状狭窄管壁不规则增厚管壁不规则增厚肺不张、肺门肿块肺不张、肺门肿块圆丘状阻塞圆丘状阻塞一）原发灶征象一）原发灶征象 1. 1.腔内结节及肿块腔内结节及肿块，伴邻近管壁浸润性改变。，伴邻近管壁浸润性改变。 2. 2.支气管狭窄支气管狭窄：向心性、偏心性。：向心性、偏心性。 3. 3.支气管梗阻支气管梗阻：截断状或：截断状或锥形锥形。 4. 4.管壁增厚管壁增厚或以管壁为轴心的或以管壁为轴心的梭形肿块梭形肿块。 5. 5.管周肿块（小细胞癌）。管周肿块（小细胞癌）。二）侵犯邻近结构二）侵犯邻近结构1.1.纵膈纵膈：邻近脂肪间隙消失，代之以软组织密度或形成肿块。：邻近脂肪间隙消失，代之以
12、软组织密度或形成肿块。2.2.大血管受侵大血管受侵：变形或包绕半周以上变形或包绕半周以上。3.3.心包侵犯心包侵犯：增厚、肿块、积液。：增厚、肿块、积液。4.4.心脏、食管等器官侵犯心脏、食管等器官侵犯。三）继发性改变三）继发性改变1.1. 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿；支气管扩张。；支气管扩张。2.2. 阻塞性肺炎阻塞性肺炎：感染性，包括肺脓肿；感染性，包括肺脓肿；非感染性，分泌物潴留：非感染性，分泌物潴留：指套征或葡萄串样；腺泡结节样。指套征或葡萄串样；腺泡结节样。3.3. 阻塞性肺不张阻塞性肺不张：支气管液相支气管液相；Goldens“S”Goldens“S”征。强化扫描征。强化扫描可区分不
13、张与原发瘤灶。可区分不张与原发瘤灶。2 2、CTCT表现表现四）增强扫描四）增强扫描1.1. 瘤体均匀性强化瘤体均匀性强化，CTCT值增加值增加20HU20HU以上。以上。2.2. 显示瘤体内的显示瘤体内的（不强化）。（不强化）。3.3. 显示显示支气管液相支气管液相（在不张实变的肺组织内所显示的管（在不张实变的肺组织内所显示的管状或条状水样密度结构）。状或条状水样密度结构）。4.4. 显示包绕在显示包绕在。一、原发征象一、原发征象腔内肿块腔内肿块3D3D重建重建 侵犯邻近结构侵犯邻近结构支气管壁肿块侵犯邻近的脂肪间隙及大血管等纵隔结构支气管壁肿块侵犯邻近的脂肪间隙及大血管等纵隔结构 二、继发
14、性改变二、继发性改变阻塞性肺不张阻塞性肺不张多层面重建多层面重建支气管液相：支气管液相：远侧远侧阻塞性肺不张，其内显示条状及圆形低阻塞性肺不张，其内显示条状及圆形低密度结构密度结构, ,增强扫描增强扫描（一）早期肺癌（一）早期肺癌 肿瘤直径肿瘤直径 2cm 2cm，无转移。，无转移。 1. 1.小结节阴影小结节阴影 2. 2.磨玻璃样磨玻璃样小结节小结节 3. 3.边缘模糊的边缘模糊的小片状阴影小片状阴影 4. 4.颗粒堆积状颗粒堆积状阴影阴影征象：征象：1.1. 分叶征分叶征：病灶边缘凹突不平或花瓣样改变：病灶边缘凹突不平或花瓣样改变2.2. 毛刺征毛刺征：病灶边缘的放射状线样阴影：病灶边缘
15、的放射状线样阴影3.3. 空泡征空泡征：病灶内直径：病灶内直径2mm2mm左右的边缘模糊的泡状透亮区左右的边缘模糊的泡状透亮区4.4. 胸膜凹陷征胸膜凹陷征：病灶与胸膜之间的线状阴影：病灶与胸膜之间的线状阴影（二）影像表现（二）影像表现- -周围型肺癌周围型肺癌结节结节磨玻璃结节磨玻璃结节磨玻璃样结节小片状小片状颗粒堆积状颗粒堆积状分叶征毛刺征毛刺征胸膜凹陷胸膜凹陷征征空泡征空泡征空泡征、集束征、胸膜凹陷征空泡征、集束征、胸膜凹陷征胸膜凹陷征胸膜凹陷征（二）进展期肺癌：（二）进展期肺癌：肺内孤立的肺内孤立的球形灶。球形灶。不同组织型的肺癌在大小、密度、边缘形态及瘤周不同组织型的肺癌在大小、密度
16、、边缘形态及瘤周特点等方面有一定差异。特点等方面有一定差异。（一）边缘：（一）边缘：1.1.瘤肺界面：模糊或清楚，可大致勾画出轮廓瘤肺界面：模糊或清楚，可大致勾画出轮廓2.2.分叶征：边缘凹凸不平或呈花瓣样改变分叶征：边缘凹凸不平或呈花瓣样改变3.3.脐凹征脐凹征：肿块切迹状内凹：肿块切迹状内凹 4.4.毛刺征：病灶边缘向周围放射状分布的线状阴影，多见于毛刺征：病灶边缘向周围放射状分布的线状阴影，多见于腺癌。腺癌。3.3.内部结构内部结构（二）内部（二）内部1.1.空洞空洞：可为中心性或偏心性，壁厚薄不均，：可为中心性或偏心性，壁厚薄不均，内缘结节状突起或凹内缘结节状突起或凹土不平土不平（多见
17、于鳞癌）。（多见于鳞癌）。2.2.空泡征空泡征：指病灶内多发性的泡状密度减低区，大小：指病灶内多发性的泡状密度减低区，大小1 12MM2MM，壁不，壁不甚清楚（腺癌多见）。甚清楚（腺癌多见）。3.3.钙化钙化：斑点状，约：斑点状，约1%1%，（三）瘤周现象（三）瘤周现象 1.1.集束征集束征：肿块肺门侧的血管向肿块聚拢或进入；：肿块肺门侧的血管向肿块聚拢或进入； 2.2.胸膜尾征胸膜尾征：邻近肺边缘的肿块与胸壁间的一至数条索条阴影称为：邻近肺边缘的肿块与胸壁间的一至数条索条阴影称为胸膜尾征胸膜尾征1.1.兔耳征兔耳征：从病灶向胸膜侧伸出的两条索条影，呈：从病灶向胸膜侧伸出的两条索条影，呈兔耳状
18、外观。兔耳状外观。2.2.尾巴征尾巴征：从病灶向胸膜侧伸出的单条索条影。：从病灶向胸膜侧伸出的单条索条影。3.3.胸膜凹陷征胸膜凹陷征：邻近肿块的胸膜牵引性凹陷，呈尖：邻近肿块的胸膜牵引性凹陷，呈尖向肿块、底向胸膜的向肿块、底向胸膜的“V”V”字型阴影。字型阴影。胸膜尾征胸膜尾征瘤肺界面瘤肺界面脐凹征脐凹征胸膜尾征（兔耳征）胸膜尾征（兔耳征）胸膜尾征（尾巴征）胸膜尾征（尾巴征）空洞空洞空泡征空泡征钙化钙化腺腺 癌癌3 3个月后个月后1 1年后年后2 2年后年后一、一、密度特点密度特点1.1.均匀软组织密度；均匀软组织密度；2.2.内部可出现其他异常密度影。内部可出现其他异常密度影。二、二、强化
19、特点强化特点1.1.肿瘤实质部分肿瘤实质部分均匀性中度强化均匀性中度强化， CTCT值增高值增高20Hu20Hu以上（一般在以上（一般在20-20-60Hu60Hu之间）。之间）。2.2.坏死、囊变区（无强化的相对低密度区）。坏死、囊变区（无强化的相对低密度区）。3.3.强化高峰出现早。强化高峰出现早。CTCT表现表现软组织密度强化 平扫均匀性中度强化平扫、1.5分、2.5分30 82 69空洞空洞坏坏 死死分叶征分叶征分叶征分叶征毛刺征：指从肿块边缘向周围放射状伸出的线状结构毛刺征：指从肿块边缘向周围放射状伸出的线状结构胸膜尾征胸膜尾征集束征：集束征：肿块肺门侧的血管向肿块聚拢。A A、V
20、V进入进入血管征血管征：肿块周围的血管在肿块边缘增粗、：肿块周围的血管在肿块边缘增粗、截断或进入。分为动脉为主型、静脉为主截断或进入。分为动脉为主型、静脉为主型、动静脉均衡型。型、动静脉均衡型。支气管征支气管征：邻近肿块的支气管管壁增厚、狭窄、截断，：邻近肿块的支气管管壁增厚、狭窄、截断，进入或包绕肿块。进入或包绕肿块。肺上沟癌肺上沟癌侵犯邻近结构侵犯邻近结构1 1、浸润邻近结构：纵膈、胸壁（胸膜外脂肪层）、肋骨、浸润邻近结构：纵膈、胸壁（胸膜外脂肪层）、肋骨、胸椎、膈。胸椎、膈。2 2、淋巴结转移：与中心型相似。、淋巴结转移：与中心型相似。侵犯纵隔侵犯纵隔侵犯胸膜侵犯胸膜侵犯支气管侵犯支气管
21、淋巴结转移淋巴结转移肺癌分期肺癌分期: TNM分期法分期法肺癌肺癌TNM分期分期 隐性肺癌隐性肺癌 TxN0M00期（原位癌）期（原位癌） TisN0M0期期 T1N0M0 T2N0M0期期 T1N1M0 T2N2M0a期期 T3N0M0 T3N1M0 T1-3N2M0b期期 任何任何 T N3 M0 T4任何任何N，任何，任何M0 期期 任何任何T ，任何，任何N，M1说明：说明：T T 示原发癌肿病灶示原发癌肿病灶 T T0 0 肺内无原发癌肿证据（转移灶检查肯定来肺内无原发癌肿证据（转移灶检查肯定来 自肺）自肺） Tis Tis 原位癌原位癌 T Tx x 痰检（痰检（+ +） X X线
22、及纤支镜（线及纤支镜（- -） 即隐性肺癌即隐性肺癌 T T1 1 癌肿直径癌肿直径3cm3cm，未累及叶支气管近端，未累及叶支气管近端 T T2 2 癌肿癌肿3 cm3 cm或伴肺不张，阻塞性肺炎，可侵或伴肺不张，阻塞性肺炎，可侵 犯肺门，不超过气管隆突犯肺门，不超过气管隆突2cm2cm，且无胸内，且无胸内 转移转移 T T3 3 任何大小肿瘤伴胸内播散或肿瘤位于总支任何大小肿瘤伴胸内播散或肿瘤位于总支 气管近隆突气管近隆突2cm2cm以内，或伴有胸水、肺不以内，或伴有胸水、肺不 张、阻塞肺炎张、阻塞肺炎 N N 示局部区域淋巴结侵犯示局部区域淋巴结侵犯 N N0 0 胸内无淋巴结转移胸内无
23、淋巴结转移 N N1 1 支气管旁或同侧肺门淋巴结转移支气管旁或同侧肺门淋巴结转移 N N2 2 同侧纵膈淋巴结和隆突下淋巴结转移同侧纵膈淋巴结和隆突下淋巴结转移 N N3 3 对侧纵膈或肺门淋巴结转移；对侧或同侧对侧纵膈或肺门淋巴结转移；对侧或同侧 前斜角肌或锁骨上淋巴结转移前斜角肌或锁骨上淋巴结转移M M 代表远处转移代表远处转移 M M0 0 无远处转移无远处转移 M M1 1 有远处转移（标明部位）有远处转移（标明部位） 1.1.手术治疗手术治疗：切除肺叶：切除肺叶+ +清除转移淋巴结。清除转移淋巴结。鳞癌效果最佳，腺癌次之鳞癌效果最佳，腺癌次之，未分化癌最差，未分化癌最差非小细胞癌：
24、非小细胞癌：首选手术首选手术，早期无转移者手术切除可治愈。无远处转移，早期无转移者手术切除可治愈。无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织（胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、未侵犯胸内邻近器官或组织（胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、 肝肾功能及全身情况可耐受手术。肝肾功能及全身情况可耐受手术。小细胞肺癌：转移较早，手术仅限于小细胞肺癌：转移较早，手术仅限于期，期，小细胞癌：对放疗和化疗敏小细胞癌：对放疗和化疗敏感。感。 2.2.放放 疗疗 ： 一般为姑息治疗一般为姑息治疗，少数可根治（，少数可根治（4%4%）；未分化癌最敏感，）；未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。鳞癌次之，腺癌最差。 适应
25、：适应：拒绝手术或有手术禁忌症拒绝手术或有手术禁忌症小细胞未分化癌小细胞未分化癌配合手术（术前后照射）配合手术（术前后照射）已有远处转移的晚期病人已有远处转移的晚期病人减轻症状姑息治疗减轻症状姑息治疗 副作用：放射性肺炎副作用：放射性肺炎肺纤维化肺纤维化 重度肺气肿重度肺气肿肺功能不全者慎用。肺功能不全者慎用。（三）治疗（三）治疗3. 3. 化化 疗疗： 未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差常用药物：常用药物：铂类（顺铂铂类（顺铂DDP DDP 卡铂卡铂CBP CBP ）阿霉素阿霉素(ADR) (ADR) 或表阿霉素或表阿霉素(EPI)(EPI)足叶乙叉甙（足叶
26、乙叉甙（VP16VP16）或鬼臼噻吩甙（）或鬼臼噻吩甙（VM26 VM26 威猛）威猛） 环环磷酰胺（磷酰胺（CTX CTX ）或异环磷酰胺（）或异环磷酰胺（IFO IFO ）丝裂霉素（丝裂霉素（MMC MMC ）紫杉醇（紫杉醇（TXL TXL 泰素或泰素帝）泰素或泰素帝）长春花碱酰胺（长春花碱酰胺（VDS VDS ） 或长春瑞宾（或长春瑞宾（NVB NVB ）吉西他宾（吉西他宾（GemcitabineGemcitabine） 常用方案常用方案: :小细胞癌小细胞癌(SCLC)(SCLC) EP(VP16+DDP)EP(VP16+DDP)CAV(CTX+ADM+VCR)CAV(CTX+ADM+
27、VCR)VP-CP(VP16+CBP)VP-CP(VP16+CBP)CAVP16 (CTX+ADM+VP16)CAVP16 (CTX+ADM+VP16)NP (NVB+DDP)NP (NVB+DDP)非小细胞癌非小细胞癌(NSCLC)(NSCLC)CAPCAP（CTX+ADM+DDPCTX+ADM+DDP）MVPMVP（MMC+VDS+DDPMMC+VDS+DDP）TP TP （TXL+DDPTXL+DDP）ICE ICE （IFO+VDS+DDPIFO+VDS+DDP）GC GC （Gemciabine+DDPGemciabine+DDP）NPNPEPEP副作用：血像降低，骨髓抑制，脱发，肝肾损副作用：血像降低，骨髓抑制，脱发，肝肾损 害，心肌损害害，心肌损害4.4.免疫治疗免疫治疗辅助作用辅助作用 白介白介-2-2，干扰素，转移因子，干扰素，转移因子，LAKLAK细胞，肿瘤浸润淋细胞，肿瘤浸润淋巴细胞巴细胞5.5.中医中药治疗中医中药治疗 抗癌验方或辨证措施抗癌验方或辨证措施
