1、糖皮质激素的围术期应用糖皮质激素的围术期应用目录目录n 糖皮质激素的来源和分类糖皮质激素的来源和分类n 糖皮质激素的生理和药理作用糖皮质激素的生理和药理作用n 围术期应用原则围术期应用原则n 药物介绍药物介绍肾上腺结构与功能示意图肾上腺结构与功能示意图髄髄质质球状帯球状帯束状帯束状帯网网状帯状帯 球状帯球状帯 盐皮质激素盐皮质激素 束状帯束状帯 糖皮质激素糖皮质激素 网状带网状带 性激素性激素皮皮 质质肾上腺糖皮质激素的分类糖皮质激素的分类按作用持续时间分类按作用持续时间分类 短效药物短效药物 （8 8- -1212h h） 氢化可的松和可的松氢化可的松和可的松 中效药物（中效药物（1212-
2、 -3636h h） 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 长效药物（长效药物（3636- -5454h h） 地塞米松、倍他米松地塞米松、倍他米松糖皮质激素的结构糖皮质激素的结构A AB BC COOH20 20 c c o o21 CH2OHR345171118肾上腺皮质激素的基本结构肾上腺皮质激素的基本结构 -甾核甾核必需基团：必需基团：C3C3的酮基的酮基、C20C20的羰基的羰基及及C 4-5C 4-5的双键的双键内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素可的松可的松C11C11位羟化位羟化糖皮质激素活性糖皮质激素活性外源性糖皮质激素外源性糖皮质激素C1=C2双键结构双
3、键结构糖皮质激素活性糖皮质激素活性盐皮质激素活性盐皮质激素活性常用 GCs 药理学和药动学比较糖皮质激素的特征糖皮质激素的特征l特殊的生物学活性作用l释放到血液中l24小时的生理分泌节律 早8点最高,午夜12点最低皮质醇昼夜节律皮质醇昼夜节律正常正常隔天用隔天用甲泼尼龙甲泼尼龙生物生物 18 - 36 h用用地塞米松地塞米松生物生物 36 - 54 h8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM糖皮质激素的药代动力学糖皮质激素的药代动力学糖皮质激素分泌的调节下丘脑下丘脑腺垂体腺垂体肾上腺皮质肾上腺皮质CRHACTH短短反反馈馈长长反反馈馈(-)(
4、-)(-)肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用核酸代谢核酸代谢影响敏感组织中核酸代谢来实现对各种代谢的影响 诱导淋巴细胞合成特殊mRNA 增强分解代谢，抑制合成代谢各种生理效应的基础糖代谢糖代谢升高血糖升高血糖-机体调节糖代谢的重要激素之一 机制为： 增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物 抑制外周组织对葡萄糖的利用 减慢葡萄糖氧化分解过程 蛋白质代谢蛋白质代谢负氮平衡促进蛋白质分解代谢抑制蛋白质合成 长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓。肌肉、皮肤、骨、胸腺、淋巴腺等脂肪代谢脂肪代谢 促进脂肪分解，游离脂肪酸浓度升高 大剂
5、量可抑制脂肪合成 短期使用对脂肪代谢无影响 久用：血胆固醇增高 激活四肢皮下酯酶 脂肪重新分布水、电解质代谢水、电解质代谢n 盐皮质激素样作用促进钠再吸收促进钾、钙、磷排泌n 利尿作用 增加GFR，拮抗ADH，减少肾小管对水的重吸收较弱允许作用允许作用 糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素作用的发挥创造有利条件. 如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用 增强胰高血糖素的升血糖作用对抗应激环境和恶性刺激的适应作用对抗应激环境和恶性刺激的适应作用 缺乏-代谢失调 应激状态时-自身调节，适应环境，保护机体 免受损害抑制围术期应激反应 生理剂量糖皮质激素可改变糖、蛋白质生理剂量糖皮质激素可改变糖
6、、蛋白质和脂肪代谢，维持水和电解质平衡，维护和脂肪代谢，维持水和电解质平衡，维护免疫系统、心血管系统、内分泌系统、神免疫系统、心血管系统、内分泌系统、神经系统、肾，骨和骨骼肌的正常功能。经系统、肾，骨和骨骼肌的正常功能。糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用抗炎作用n 抑制感染性和非感染性炎性反应n 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应n 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润n 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕形成糖皮质激素抗炎作用的分子机理目前研究认为:糖皮质激素抗炎作用的分子机理有两条途径: 基因组信号传递 (细胞核内 DNA调节) 非基因组激活 (细胞浆内NO合成
7、酶活化) 最终诱导产生抗炎蛋白免疫抑制作用n 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗原的反应n 抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应n 减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力n 抑制白介素的合成与释放，降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展抗休克作用n 扩张血管，增强心肌收缩力扩张血管，增强心肌收缩力n 降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性， 改善改善微循环微循环n 稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗
8、广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗其他作用1.退热作用 严重的中毒性感染降低体温调节中枢对体内致热原的敏感性稳定溶酶体膜，减少内源性致热源释放2.血液与造血系统红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞淋巴细胞其他作用3.中枢神经系统 提高中枢的兴奋性，致欣快、激动、失眠，偶致精神失常和癫痫发作4.骨骼 骨质疏松 抑制成骨细胞活力，减少骨胶原蛋白合成n 生理剂量肾上腺糖皮质激素是维持生命所必需的主要激素之一，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功能有重要影响；n 药理剂量肾上腺糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和免疫抑制等药理作用，临床应用剂量范围很宽.抑制气道高反应性抑制气道高反
9、应性机制机制：抑制炎性因子的释放和炎性细胞的迁移活化减轻黏膜水肿和毛细血管渗漏抑制2肾上腺素能受体下调。诱因：诱因：哮喘史、近期有上呼吸道感染、反复气管插管或拔管、气道手术、慢性阻塞性肺疾病、浅麻醉下气管插管等。处理处理：甲强龙 2040mg或氢化可的松琥珀酸盐100200mg辅助镇痛治疗辅助镇痛治疗n 糖皮质激素的减轻水肿和消炎作用，对术后水肿压迫神经或在四肢关节手术发挥延长局麻药的作用时间降低运动痛VAS评分、减轻炎性反应，有辅助镇痛作用n 不同制剂的糖皮质激素可应用于肌肉、软组织、腱鞘周围、关节腔内、关节周围或硬膜外腔注射常用糖皮质激素剂量换算常用糖皮质激素剂量换算n 5mg地塞米松=3
10、0mg氢化泼尼松n 40mg甲强龙=50mg氢化泼尼松围术期激素的合理应用围术期激素的合理应用误区：误区：滥用滥用 不用不用谢谢 谢！谢！糖皮质激素的生理及药理作用糖皮质激素的生理及药理作用：生理作用生理作用l糖代谢糖代谢: : 升高血糖升高血糖l蛋白代谢蛋白代谢: : 负氮平衡负氮平衡l脂肪代谢脂肪代谢: : 脂肪重新分布脂肪重新分布l水水, ,电解质代谢电解质代谢: : 储储NaNa排排CaCa药理作用药理作用l抗炎抗炎l免疫抑制和抗过敏免疫抑制和抗过敏l抗毒素抗毒素l抗休克抗休克l提高应激能力提高应激能力糖皮质激素的围术期应用糖皮质激素的围术期应用n 术后恶心呕吐的防治术后恶心呕吐的防治
11、n 抑制高气道反应抑制高气道反应n 过敏反应的治疗过敏反应的治疗l氢化泼尼松预防腹腔镜手术后恶心呕吐的疗效观察 周 玉 数理医药学杂志 l格拉斯琼与地塞米松预防妇科手术后恶心呕吐的临床疗效观察 孙昆玲 麻醉与镇痛l对中度危险以上患者均应预防用药 地塞米松发挥作用需一段时间，应在麻醉前或麻醉诱导时 静注地塞米松510mg 甲强龙起效较快可在麻醉诱导时或术毕时给予2040mgl氟比洛芬酯配合氢化泼尼松预防气管插管全麻术后咽喉痛 程高升 海峡药学l甲强龙 2040mg或氢化可的松琥珀酸盐100200mgl氢化泼尼松20mg或当量剂型的其他药物均可l预防过敏反应其临床获益尚未证实l对于严重的过敏反应和
12、过敏性休克时，其不作为首选抢救用药， 但可以作为肾上腺素治疗的补充 在很多情况下，麻醉医师在围术期应用糖在很多情况下，麻醉医师在围术期应用糖皮质激素仅患者综合治疗的一部分应根据患者皮质激素仅患者综合治疗的一部分应根据患者实际情况在严密观察，分析患者病情和对糖皮实际情况在严密观察，分析患者病情和对糖皮质激素反应的前提下注重个体化治疗避免不良质激素反应的前提下注重个体化治疗避免不良反应，促进患者康复。反应，促进患者康复。糖皮质激素类药物儿童用药全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育, ,长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加 采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(
13、 (如地塞米松) ) 口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。 须密切观察不良反应。 对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗, ,激素用量应根据体表面积而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿。局部用药 吸入型糖皮质激素 布地奈德批准用于儿童 正确使用吸入装置，保证剂量准确 吸入后漱口并吐出全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药药物名称药物名称人类数据人类数据FDA危险分级危险分级澳大利亚澳大利亚危险分级危险分级氢化氢化(可可的松的松) 有致畸危险有致畸危险可使用可使用D (1-3月月)C轻微致畸和毒性作用，但用药的轻微致畸和毒性作用，但用药的益处远大于危险性，应权衡利弊益处
14、远大于危险性，应权衡利弊 A泼尼松泼尼松(龙龙)有致畸危险有致畸危险可使用可使用D (1-3月月)C广泛使用广泛使用,有轻微致畸作用有轻微致畸作用A地塞米松地塞米松有致畸危险有致畸危险可使用可使用D (1-3月月)C孕妇益处远大于胎儿危险，目孕妇益处远大于胎儿危险，目前尚无资料证明存在危险性前尚无资料证明存在危险性A甲泼尼龙甲泼尼龙无资料无资料A46ppt课件全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药现有资料显示，激素类药物在妊娠最初3个月时用药的安全性存在争论，临床研究结果有矛盾 有荟萃分析显示全身用药可导致少量但与用药明显相关的口腔裂发生虽然存在可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和胎儿利
15、弊用药 正常人群口腔裂的发生率低：1/1000， 发生率略有增加，对整体畸形发生率影响很小 妊娠12周后上颚发育结束，之后用药是安全的全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药氢化可的松 透过胎盘比例小：10%-15%(85%经胎盘代谢失活为可的松) 治疗孕妇疾患泼尼松龙 经胎盘代谢失活为泼尼松，比例不详，但有报道可同时治疗孕妇和胎儿疾患地塞米松 透过胎盘比例大：46%(54%经胎盘代谢失活) 治疗胎儿疾患全身用糖皮质激素类药物哺乳期用药 糖皮质激素类药物可由乳汁痕量分泌，乳汁浓度是血浆浓度的5%-25%，经乳汁摄入的药量0.1%的母体剂量，不足婴儿内源性激素分泌量的10%。有可能对婴儿造成不良影响，应权衡利弊，尽量避免使用。短效激素：内源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素无相关数据。中效激素：在母乳中有微量分泌。母亲服用泼尼松20mg/日，甲泼尼龙8mg/日，乳汁中含量可忽略不计。如剂量超出，可于服药3-4小时后哺乳，以减少婴儿摄入量。长效激素：未见在哺乳期使用的报道，因此没有相关数据，但推测地塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁，应避免长期使用，或用药期间停止哺乳。局部用糖皮质激素类药物妊娠期用药 吸入型糖皮质激素( (特别是布地奈德) )妊娠期间长期应用相对安全，未发现与致畸有相关性。
