1、卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP)(Stroke-associated pneumonia, SAP)刘颜岗刘颜岗 中国专家组共识中国专家组共识 2003 2003年，德国科隆大学附属医院年，德国科隆大学附属医院HilkerHilker等提等提出了卒中相关性肺炎（出了卒中相关性肺炎（Stroke associated Stroke associated pneumoniapneumonia，SAPSAP）的概念。）的概念。 Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneu
2、monia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.定义定义 原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和能降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等。
3、或吞咽障碍所致误吸等。危险因素w卒中诱导免疫抑制卒中诱导免疫抑制w吞咽障碍和误吸吞咽障碍和误吸w年龄w性别w卒中的严重程度和类型部位w意识水平w喂养方式w房颤w糖尿病Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一一786卒中后免疫抑制促发感染卒中后免疫抑制促发感染通通过过神神经经内内分分泌泌免免疫疫网网络络卒中对呼吸功能的影响卒中对呼吸功能的影响卒中卒中呼吸中枢损害呼吸中枢损害咳嗽反射咳嗽
4、反射吞咽障碍吞咽障碍肺瘀血肺瘀血肺水肿肺水肿ARDSARDS低位肺组织的淤血低位肺组织的淤血微小肺不张微小肺不张呼吸衰竭呼吸衰竭SAPSAP肢体运动障碍肢体运动障碍持续卧床持续卧床功能残气量减少功能残气量减少气道提前关闭气道提前关闭吞咽障碍、误吸导致肺炎吞咽障碍、误吸导致肺炎感染类型感染类型 w外源性感染外源性感染（exogenous infection） 交叉感染交叉感染（Cross infection）从病人或工作人从病人或工作人员获得的感染员获得的感染 环境感染环境感染（environmental infection）接触无接触无生命的物体引起的感染生命的物体引起的感染w内源性感染内源性
5、感染（endogenous infection）病原体来自病原体来自病人本身，又称自身感染病人本身，又称自身感染（Autogenous infection, Selfinfection）w研究显示，大约研究显示，大约50%50%的健康人夜间会吸入口咽部分的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎泌物，却很少发生肺炎w脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的群的7 7倍倍 Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed con
6、sciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et al.
7、Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础和单纯吸入性肺炎有一定差别和单纯吸入性肺炎有一定差别 临床诊断临床诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并性病变，合并2 2个以上临床症状：个以上临床症状： 发热发热3838； 新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分
8、泌新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；物，伴或不伴胸痛； 肺实变体征，和（或）湿罗音；肺实变体征，和（或）湿罗音； 外周血白细胞外周血白细胞101010109 9/L/L或或4 410109 9/L/L，伴或不伴核左移。伴或不伴核左移。 排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。肺栓塞等。细菌学诊断细菌学诊断 阈值 敏感性(%) 特异性(%) EA 106cfu/ml 769 7528BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB
9、 103cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.EA气管内吸引气管内吸引 BAL肺泡灌洗肺泡灌洗 PSB保护性毛刷保护性毛刷区别细菌定植或感染区别细菌定植或感染 ，减少抗生素使用，减少抗生素使用卒中相关性肺炎的治疗卒中相关性肺炎的治疗积极治疗原发病：积极治疗原发病： 高颅压的脱
10、水治疗、开颅减压高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 钻（开）颅清除血肿钻（开）颅清除血肿引流痰液引流痰液 氨溴索化痰氨溴索化痰, ,定时翻身排背定时翻身排背, ,变换体位和吸痰变换体位和吸痰 （痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）营养支持；营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。有呼吸困难时氧疗。 SAPSAP的抗生素治疗的抗生素治疗 -初始经验性抗菌素治疗初始经验性抗菌素治疗w脑
11、卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。肠道内容物和返流的消化液。wSAPSAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。氧菌，也可见真菌感染。 Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prosp
12、ective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5)
13、:557-563.n=505n=505Olivier Leroy, Christian Vandenbussche, Cecile Coffinier,et al. Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:19221929. 流感嗜血流感嗜血 大肠和克雷白杆菌为大肠和克雷白杆菌为主主阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/ /他唑巴坦、三代头孢菌素
14、、他唑巴坦、三代头孢菌素、碳氢霉烯类碳氢霉烯类哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦+ +阿米卡星、三代头孢菌素阿米卡星、三代头孢菌素+ +阿米卡星阿米卡星联合治疗联合治疗临床有效率达临床有效率达79%79% El-Solh, A. A., Pietrantoni, C., Bhat, A., et al. (2003). Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care, 167, 16501654.普普
15、雷雷沃沃和和 梭梭状状菌菌 军团菌等非典型病原体未检出军团菌等非典型病原体未检出哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦、氨苄西林他唑巴坦、氨苄西林/ /舒巴坦或者碳氢霉烯类舒巴坦或者碳氢霉烯类头孢曲松头孢曲松+ +阿奇霉素、氨苄西林阿奇霉素、氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦+ +阿奇霉素、万古阿奇霉素、万古霉素霉素+ +环丙沙星环丙沙星需氧菌感染患者需氧菌感染患者91%91%得到了充分治疗得到了充分治疗 2007 2007年美国感染性疾病协会年美国感染性疾病协会(IDSA)(IDSA) / / 胸科协会胸科协会(ATS)(ATS)关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要关于社区获得性肺炎的诊疗指南
16、中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择药选择内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林西林/ /他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/ /克拉维酸等），重症感染或者克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。 重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准主要标准主要标准w有创机械通气有创机械通气w需要应用升压药需要应用升压药次要标准次要标准w呼吸频率呼吸频率30次次/分分w动脉血氧分压动脉血氧分压/吸氧浓度吸氧浓度250w多
17、肺叶浸润多肺叶浸润w意识障碍意识障碍 w尿毒症（尿毒症（BUN20mg/dL）w白细胞减少（白细胞减少（WBC 4000 /mm3）w血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数 100,000 /mm3）w体温偏低（深部体温体温偏低（深部体温36C）w低血压低血压(低血容量性休克低血容量性休克)需要大量静脉补液需要大量静脉补液w9090例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%34%，革兰阳性球菌革兰阳性球菌26%26%，肺炎克雷白杆菌，肺炎克雷白杆菌25%25%。w初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林/ /他唑巴坦，次他唑
18、巴坦，次选头孢曲松选头孢曲松+ +甲硝唑或者莫西沙星。甲硝唑或者莫西沙星。w由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。 真菌感染真菌感染 wHilkerHilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。念珠菌。w张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占者占42.5%42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发
19、生率为菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为57.1%57.1%。 根据确切的病原学检查结果用药根据确切的病原学检查结果用药不建议常规经验性应用抗真菌药物不建议常规经验性应用抗真菌药物 Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.张道培张道培, ,闰福岭闰福岭, ,徐海清等徐海清等. . 神经重症监护病房卒中相关性肺炎的
20、预测因素与临床特点神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点. .中华医院感染学中华医院感染学杂杂志志2008;18(8):1072-1075.2008;18(8):1072-1075.可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素单药治疗单药治疗联合用药联合用药甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的抗生素敏感的G-G-肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体多耐药病原体 绿脓杆菌绿脓杆菌 肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBLESBL+ +） 不动杆菌不动杆菌 MRSAMRSA厌氧菌厌氧菌
21、普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症病情严重或者有脓毒症者者广谱青霉素广谱青霉素/ /-内内酰胺酰胺酶酶或或莫西沙星莫西沙星广谱青霉素广谱青霉素/ /-内内酰胺酰胺酶酶或或抗假单孢菌头孢或碳青抗假单孢菌头孢或碳青霉烯霉烯舒巴坦制剂舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺甲硝唑甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松头孢曲松+ +甲硝唑甲硝唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +甲硝甲硝唑唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +克林克林或或抗假单孢菌头孢抗假单孢菌头孢+ +氨基糖苷氨基糖苷卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 推荐：广谱青霉素推
22、荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略果采取降阶梯治疗策略 用药方式及疗程用药方式及疗程w推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短剂，疗程最短5 5天，平均天
23、，平均7 71010天。天。 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.Reichmuth K J, Meyer K C. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of
24、Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.疗效判定疗效判定w在治疗的在治疗的48487272小时根据白细胞计数、血氧饱和小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。w重症肺炎重症肺炎x线滞后于临床指标线滞后于临床指标,胸片的价值有限胸片的价值有限Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmona
25、ry infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676682.治疗方案的调整治疗方案的调整w如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。整抗生素。w如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此
26、时选择降阶梯治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。疗法。 Luna CM,Niederman MS.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.小结w卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症,应引起高度重视.w尽可能取得病原学诊断.w卒中患者应加强基础管理,无菌操作,消毒隔离防止交叉感染,同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎w卒中患者应该加强口腔护理,重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或选择性消化道净化治疗.w不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生.w广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略.
