1、华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院附属协和医院附属协和医院 辛建保辛建保免疫受损宿主肺部感染的治疗免疫受损宿主肺部感染的治疗ICHICH肺部浸润影的处理原则肺部浸润影的处理原则 免疫功能轻度低下的病人，常规处理，可等到培免疫功能轻度低下的病人，常规处理，可等到培养及药敏结果治疗养及药敏结果治疗n中重度低下的病人，一旦怀疑感染存在，必须马中重度低下的病人，一旦怀疑感染存在，必须马上开始经验性治疗，在培养及药敏结果出来后再上开始经验性治疗，在培养及药敏结果出来后再进行针对性治疗进行针对性治疗n中重度低下的病人，若体温超过中重度低下的病人，若体温超过38.538.5，且除外，且除外其他原因
2、，则应先考虑感染之可能性，需立即进其他原因，则应先考虑感染之可能性，需立即进行经验性治疗行经验性治疗n尽可能纠正同时存在的免疫缺陷尽可能纠正同时存在的免疫缺陷时间：器官移植术后时间：器官移植术后感染与时间的关系感染与时间的关系 分为：分为： 术后术后1 1月内月内 术后术后2 26 6月月 术后术后6 6月以上月以上 90与功能正常患者术后感染相同与功能正常患者术后感染相同 院内感染或手术切口或吻合部位院内感染或手术切口或吻合部位 根据移植手术选择抗菌药物，许多移植根据移植手术选择抗菌药物，许多移植 中心在移植后中心在移植后5天常规使用广谱抗菌药天常规使用广谱抗菌药 物进行预防。物进行预防。病
3、毒（病毒（CMV、EBV）、）、PCP、曲霉菌、曲霉菌、分枝杆菌、李斯特菌和寄生虫感染等分枝杆菌、李斯特菌和寄生虫感染等 患者情况良好：社区流行的感染患者情况良好：社区流行的感染 病毒感染：乙肝或丙肝、病毒感染：乙肝或丙肝、CMV、EBV等等 机会感染：卡氏肺囊虫、隐球菌脑膜炎、机会感染：卡氏肺囊虫、隐球菌脑膜炎、 曲霉、诺卡菌、李斯特菌等。曲霉、诺卡菌、李斯特菌等。时间：器官移植术后时间：器官移植术后 经验性治疗选用强有效、广谱的杀菌剂：经验性治疗选用强有效、广谱的杀菌剂： 如疑如疑G+G+球菌早期选用万古，考虑球菌早期选用万古，考虑G-G-杆菌尤杆菌尤其是铜绿假单胞菌选用头孢他啶或吡肟其是
4、铜绿假单胞菌选用头孢他啶或吡肟 或或亚胺培南亚胺培南氨基苷类氨基苷类 对确诊的病人进行治疗对确诊的病人进行治疗经验性用药基本原则经验性用药基本原则时间：骨髓移植后时间：骨髓移植后n3030天以内天以内-真菌感染真菌感染-具有针对具有针对曲霉的抗真菌药物曲霉的抗真菌药物n3O3O100100天天-病毒特别是病毒特别是CMV CMV n100100天后天后 -病毒、包膜菌病毒、包膜菌 抗真菌治疗非常重要，抗真菌治疗非常重要，CMV有病毒复制有病毒复制依据时立即给予治疗，监测重要依据时立即给予治疗，监测重要时间：病程时间：病程n短：感染短：感染n长：应考虑是否有非感染因素长：应考虑是否有非感染因素
5、特定因素：免疫受损类型特定因素：免疫受损类型 n体液免疫缺陷体液免疫缺陷 （Ig降低，补体缺乏和脾降低，补体缺乏和脾切除）切除）n肺炎链球菌和流感嗜血杆菌肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 n细胞免疫损害细胞免疫损害n特殊病原体特殊病原体( (真菌、分支杆菌、病毒、真菌、分支杆菌、病毒、原虫原虫) )机会感染较为常见机会感染较为常见 特定因素：长程激素治疗特定因素：长程激素治疗n真菌：针对曲霉真菌：针对曲霉n阳性球菌：针对阳性球菌：针对MRSA MRSA n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n混合感染混合感染n卡氏肺孢子菌肺炎卡氏肺孢子菌肺炎Chest. 2003;123:488-498 特定因素：特定因素：PC
6、PPCP及混合感染的对象及混合感染的对象n人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒(HIV)(HIV)感染者感染者n器官移植器官移植n长期应用肾上腺糖皮质激素长期应用肾上腺糖皮质激素 特定因素：粒细胞减少或缺乏特定因素：粒细胞减少或缺乏n参考指南参考指南n重要提示：抗菌无效者应及时给予抗重要提示：抗菌无效者应及时给予抗真菌治疗，免疫重建非常重要真菌治疗，免疫重建非常重要 影像学影像学n选药的重要参考选药的重要参考n价值？价值？病原学病原学 n细菌仍然是细菌仍然是ICHICH肺部感染的主要致病菌肺部感染的主要致病菌金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌是最重要的考虑菌是最重要的考虑 病原
7、学病原学 n真菌感染是真菌感染是ICH重要的机会感染重要的机会感染造血和固体器官移植受者造血和固体器官移植受者侵袭性曲霉菌侵袭性曲霉菌5050念珠菌念珠菌4040其他其他1010第43届国际抗微生物制剂和化学疗法年会(ICAAC)20039选用针对具有曲霉的药物非常重要选用针对具有曲霉的药物非常重要 宜联用两种在体外有协同作用的杀菌剂宜联用两种在体外有协同作用的杀菌剂广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素( (或头孢菌素或头孢菌素)+)+氨基糖甙：氨基糖甙：G-G-杆菌杆菌磺胺磺胺+ +甲氧苄氨嘧啶甲氧苄氨嘧啶(SMZco)(SMZco)：卡氏肺孢子菌：卡氏肺孢子菌5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶+ +两性
8、霉素两性霉素B B：深部真菌感染：深部真菌感染采用两种以上药物联合治疗一般无必要，因疗效不能采用两种以上药物联合治疗一般无必要，因疗效不能明显增高，而不良反应反见增多明显增高，而不良反应反见增多病情急，原因不明呢病情急，原因不明呢? ?抗菌治疗药物的选用抗菌治疗药物的选用氨基糖甙类氨基糖甙类+ +抗绿脓杆菌的抗绿脓杆菌的-内酰胺类；内酰胺类；单用广谱抗生素如头孢他定、头孢噻肟、碳单用广谱抗生素如头孢他定、头孢噻肟、碳青酶烯类等；青酶烯类等；针对针对MRSAMRSA+ +氨基糖甙类氨基糖甙类+ +抗绿脓杆菌的抗绿脓杆菌的-内内酰胺类抗生素酰胺类抗生素 常用的抗生素组合常用的抗生素组合经验性用药基
9、本原则经验性用药基本原则对疑有支原体、衣原体所致间质性肺炎者对疑有支原体、衣原体所致间质性肺炎者疑有卡氏肺囊虫病患者应加大复方新诺明疑有卡氏肺囊虫病患者应加大复方新诺明用量用量 对广谱抗生素治疗无效的感染，应考虑对广谱抗生素治疗无效的感染，应考虑霉菌感染可能，可经验性应用二性霉素霉菌感染可能，可经验性应用二性霉素B B进进行治疗行治疗经验性用药基本原则经验性用药基本原则抗菌治疗药物的选用抗菌治疗药物的选用ICHCAP的治疗的治疗 抗病毒药物抗病毒药物 一般不推荐起始经验性用药时使用抗病毒一般不推荐起始经验性用药时使用抗病毒药物药物 , ,在有实验室证据表明有病毒感染时在有实验室证据表明有病毒感
10、染时应用应用 更昔洛韦更昔洛韦CMVCMV预防用药预防用药( (有指征时）有指征时） SMZTMP SMZTMP 抗真菌药物（抗真菌药物（NoxafilNoxafil泊沙康唑）泊沙康唑）非非HIVHIV免疫受损宿主免疫受损宿主PCPPCP预防的预防的Meta-analysis Meta-analysis n12451245病人（病人（50% 50% 患儿，均为骨髓移患儿，均为骨髓移植或实体器官移植或植或实体器官移植或 血液病者）血液病者）n儿童毒副作用轻于成人儿童毒副作用轻于成人n预防性的用药有助于降低预防性的用药有助于降低PCPPCP相关相关的病死率的病死率 Mayo Clin Proc.
11、2007 Sep;82(9):1052-9. Therapeutic response n有效有效n临床临床n白细胞白细胞nCRPCRPn其他其他n关于影像学关于影像学 感染部位抗生素浓度不够感染部位抗生素浓度不够 感染部位未切开引流、有坏死组织等感染部位未切开引流、有坏死组织等 诊断有误，如非感染性发热诊断有误，如非感染性发热产生对抗菌药物耐药产生对抗菌药物耐药出现二重感染等等出现二重感染等等注意寻找疗效不好的原因注意寻找疗效不好的原因 根据药敏结果调整用药方案：根据药敏结果调整用药方案：对免疫功能极度低对免疫功能极度低下者，治疗方案调整不能完全根据体外药敏结果，下者，治疗方案调整不能完全根
12、据体外药敏结果，只能根据检出的病原菌调整治疗只能根据检出的病原菌调整治疗 如痰培养阴性而治疗后有效，可继续用原治疗方如痰培养阴性而治疗后有效，可继续用原治疗方案案 如病情无好转或反见恶化，应作进一步的病原检如病情无好转或反见恶化，应作进一步的病原检查、选用以往未曾使用的抗微生物药物查、选用以往未曾使用的抗微生物药物调整治疗方案原则调整治疗方案原则ICHCAP的治疗的治疗 免疫重建免疫重建 尽可能停用或减量使用免疫抑制药物尽可能停用或减量使用免疫抑制药物 GCFFGCFF或或GMCSF GMCSF 白细胞减少患者有肯定应用指征，而非白细白细胞减少患者有肯定应用指征，而非白细胞减少者其应用价值尚难
13、评价胞减少者其应用价值尚难评价 ICHCAP的治疗的治疗 免疫重建免疫重建 先天性先天性IgIg减少和重症患者补充减少和重症患者补充IgGIgG或与抗生素或与抗生素联用具有一定价值联用具有一定价值 改善细胞免疫功能的药物其临床意义不能肯改善细胞免疫功能的药物其临床意义不能肯定定 ICHCAPICHCAP的治疗的治疗 支持疗法营养支持疗法营养 心肺功能心肺功能 心理支持心理支持 治疗ICH肺部感染药物的选择 正确的诊断：前提正确的诊断：前提 循证依据：保证循证依据：保证 药理、药效、毒理：基础药理、药效、毒理：基础 宿主的病理生理状况：重要的参考宿主的病理生理状况：重要的参考 医疗决策：艺术医疗决策：艺术
