1、 泌尿系统核医学显像泌尿系统核医学显像 山西医科大第一医院核医学山西医科大第一医院核医学刘建中刘建中包括包括肾动态显像肾动态显像 肾静态显像肾静态显像膀胱输尿管反流显像膀胱输尿管反流显像阴囊显像阴囊显像 肾动态显像肾动态显像 原理原理n静脉弹丸弹丸样注射由肾小球滤过肾小球滤过或肾小管上肾小管上皮细胞分泌皮细胞分泌而不被回吸收的显像剂n通过连续采集动态影像，可以观察到显像剂灌注肾动脉后迅速聚集在肾实质、然后由肾盏、肾盂和输尿管排泄的全过程n经处理后，不仅获得肾脏形态肾脏形态影像，同时还提供有关肾血流灌注、实质功能、尿引流肾血流灌注、实质功能、尿引流以及相关肾功能参数相关肾功能参数等方面的信息常用
2、显像剂常用显像剂n肾小球滤过型：肾小球滤过型：99Tcm-DTPA（二乙三胺五乙酸） 可用于定量测定肾小球滤率可用于定量测定肾小球滤率（GFR）n肾小管分泌型肾小管分泌型: : 99Tcm-EC（双半胱氨酸 ）99Tcm-MAG3（巯基乙酰基三甘氨酸）131I（123I ）-OIH（邻碘马尿酸 ） 可用于测定有效肾血浆流量可用于测定有效肾血浆流量（ERPF）p主要经肾脏从血循环中清除，可以从血浆清除来求得GFRp首次通过肾小球时20被滤出，然后随尿流排出体外，第1h排出总量的50，24h 90p1h末血液内尚存留初始浓度的1p经尿排出尚不够迅速，尤其是当肾功能减低时为甚p血浆蛋白结合率为310
3、，可导致GFR测定值偏低99Tcm-DTPA肾单位肾单位肾血管肾血管显像方法显像方法1.常规显像（基础显像）常规显像（基础显像）2.介入试验介入试验利尿肾动态显像利尿肾动态显像巯甲丙脯酸（巯甲丙脯酸（captopril）试验）试验运动试验肾动态显像运动试验肾动态显像常规显像常规显像1)显像前2030分钟饮水8ml/kg体重，排空膀胱，记录身高、体重。2)坐位或仰卧位，探头对准双侧肾区，视野应包括双肾和膀胱。3)采集“注射前计数率”：注射前注射器置于视野中心距探头2030cm 采集10秒。4) 弹丸样注射后，连续采集肾脏血流灌注像（12秒/帧，共60帧）和肾功能动态像，共2030分钟。5) 采集
4、“注射后计数率”：与注射前同样条件采集注射后空注射器计数。二者相减为“注入总计数率”。常规显像常规显像6) 影像处理：分别勾画出两肾区、腹主动脉和本底ROI，获取双肾血流灌注曲线肾血流灌注曲线、肾功能曲线肾功能曲线及有关定量参数定量参数。7) 根据Gates经验公式（或Schlegel公式）计算GFR（肾小球滤过滤）（肾小球滤过滤）或ERPF（有效（有效肾血浆流量）肾血浆流量）常规显像常规显像GFR的测定方法的测定方法p显像法（显像法（Gates氏法氏法 ）一般认为误差为12-25ml/min p血浆标本法血浆标本法3小时采血法，但在GFR30ml/min时不够准确，不宜应用于肾功能衰竭的病人
5、 2小时和4小时两次采血法-0 .1 5 31 3 .2 W /H )+ 0 .70 .1 5 3 1 3 .3/)0 .7ateeL KL BR KR BWHPPCCCCG F RCC（利尿肾动态显像利尿肾动态显像-常用的常用的3种方法种方法1.1.常规显像中于常规显像中于2020分钟时保持体位不动，静分钟时保持体位不动，静脉注射速尿脉注射速尿40mg40mg（0.5mg/kg0.5mg/kg）继续采集）继续采集10201020分钟分钟2.2.肾区放射性接近本底后，饮水肾区放射性接近本底后，饮水8ml/kg 8ml/kg 20302030分排尿后，静脉注射速尿，分排尿后，静脉注射速尿，101
6、0分钟分钟后再进行一次肾动态显像后再进行一次肾动态显像3.3.注射显像剂同时注射速尿注射显像剂同时注射速尿 用于机械性尿路梗阻和功能性肾盂扩用于机械性尿路梗阻和功能性肾盂扩张的鉴别诊断张的鉴别诊断1.检查前停利尿剂5天，停captopril等23天，禁食4小时以上2.口服captopril 2550mg，并监测血压及尿比重每15分钟一次3.服药30分钟后饮水8ml/kg 再过半小时进行肾动态显像，方法同常规显像主要用于轻微的肾血管狭窄的诊断，提高肾主要用于轻微的肾血管狭窄的诊断，提高肾性高血压的检出灵敏度，判断肾血管狭窄性高血压的检出灵敏度，判断肾血管狭窄后的血液动力学改变。后的血液动力学改变
7、。巯甲丙脯酸（巯甲丙脯酸（captopril）试）试验验正常图像正常图像-肾血流灌注像肾血流灌注像肾影于腹主动脉出现后23秒显影，两侧时相基本一致，大致对称 峰时差 2秒 峰值差 18mmol/L，Sc440umol/L，IVP已不能已不能显影，肾显像仍可显影，有显影，肾显像仍可显影，有3%以上的肾组织功以上的肾组织功能存在，肾显像即可显示其残留功能能存在，肾显像即可显示其残留功能女女,33岁岁-左肾结核左肾结核右肾结核，右肾无功能，左肾正常右肾结核，右肾无功能，左肾正常99Tcm-EC男，男，60岁。岁。高血压，尿毒症高血压，尿毒症。双肾萎缩，影淡，外周血。双肾萎缩，影淡，外周血本底清除缓慢
8、，双侧肾萎缩，功能重度受损。本底清除缓慢，双侧肾萎缩，功能重度受损。男，男，5555岁。岁。慢性肾炎，尿毒症慢性肾炎，尿毒症。SCr 433mol/LSCr 433mol/L，双肾摄明显取减低，外周血本底清除明显缓慢，双肾功能双肾摄明显取减低，外周血本底清除明显缓慢，双肾功能明显下降。明显下降。p肾动态显像能够灵敏地显示上尿路梗阻能够灵敏地显示上尿路梗阻鉴别机械性梗阻和单纯性肾盂输尿管扩鉴别机械性梗阻和单纯性肾盂输尿管扩张张- -利尿肾显像利尿肾显像p梗阻后肾功能的判断l肾小球功能受损先于肾小管l部分病人IVP已不能显影，而肾动态显像尚可显肾影2.上尿路梗阻的诊断上尿路梗阻的诊断残余肾功能的判
9、断：99Tcm-DTPA显像及GFR测定是判断梗阻后肾功能的最灵敏的方法131I-OIH显像和ERPF测定是观察肾实质残留功能的最佳方法女，女，30岁，岁，左输尿管结石左输尿管结石左肾积液，左输尿管不全梗阻，肾功能尚正常左肾积液，左输尿管不全梗阻，肾功能尚正常99Tcm-EC女，女，30岁。左肾积液。见左肾明显增大，肾盂显岁。左肾积液。见左肾明显增大，肾盂显像剂滞留，右肾正常。左肾图：持续上升型像剂滞留，右肾正常。左肾图：持续上升型男，男，63岁。左输尿管上端、左肾盂结石，上尿路岁。左输尿管上端、左肾盂结石，上尿路梗阻，左肾皮质变薄，功能明显受损。右肾正常梗阻，左肾皮质变薄，功能明显受损。右肾
10、正常左肾盂积液，多数显像剂缺损区，功能明显受损左肾盂积液，多数显像剂缺损区，功能明显受损利尿肾动利尿肾动态显像态显像左肾无功左肾无功能能l06年曾有急性腹痛病史，怀疑有肾结石。但影像检查未见结石。当地医院急诊行剖腹探查，左侧输尿管成形术l近期肾脏超声见：左肾 11.26.1cm，皮质消失，其内见液性暗区，左侧输尿管未见扩张；右肾 10.63.8cm, 皮质回声均匀，集合系统未见异常。l利尿肾动态显像王王xx， 女性女性 37岁。左侧腰困岁。左侧腰困10余天。余天。肾动态显像为无创性检查，用于肾血管性高用于肾血管性高血压（血压（ RVH ）的筛选。）的筛选。表现为一侧肾血流灌注不良、肾影明显缩小
11、、肾实质内放射性清除正常或延缓。有时较轻微的肾动脉狭窄不容易有阳性表现，可进行captoril介入试验，有助于提高检出率。诊断正确率可达95%左右。3.肾血管性疾病肾血管性疾病右肾右肾A狭窄狭窄右肾血流灌右肾血流灌注不良注不良张张XX 男男 76岁。岁。常规肾动态显像：左常规肾动态显像：左肾小，且几乎不显影肾小，且几乎不显影左肾动脉狭窄左肾动脉狭窄?女，女，50岁。劳力性心慌，气短岁。劳力性心慌，气短13年，加重年，加重15天，夜间阵发性呼吸天，夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿困难及双下肢水肿 入院诊断：风心病，二尖瓣、三入院诊断：风心病，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，心尖瓣关闭不全，肺动
12、脉高压，心脏扩大。脏扩大。血生化：血生化：BUN:5.92(2.9-7.1) CR:103(53-97)双肾双肾B超及超及CT均（均（-）肾动脉造影：左肾动脉中重度狭窄肾动脉造影：左肾动脉中重度狭窄 肾动脉狭窄肾动脉狭窄（renal artery stenosis， RAS）常见原因：动脉硬化（atherosclerosis）纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia,FMD）大动脉炎（aorto-arteritis）青年患者多见后两种疾病，老年患者以动脉粥样硬化为主西方国家常见前两种疾病 ，而中国大动脉炎发病率高RAS的研究意义的研究意义可通过经皮腔内肾血管再造术（PT
13、RA）或外科手术治愈，是成人最容易治愈的继发性高血压。RVH发病率低，研究可靠的筛选试验筛选试验具有重要意义肾核医学技术为此已做了一些工作，并发展出较为可靠的筛选试验 五种影像学检查五种影像学检查超声检查超声检查 双肾大小，观察肾动脉主干及肾内血流变化，提供肾动脉狭窄间接信息 放射性核素放射性核素 常规显像阳性率低，需做captoril介入试验，可灵敏测定RAS是否具有血流动力血流动力学意义学意义 磁共振或螺旋磁共振或螺旋CT血管造影血管造影 清楚显示肾动脉及肾实质影像，对诊断动脉狭窄敏感性及特异性均高，可能会高估肾动脉狭窄的程度 螺旋CT血管造影剂对肾脏有一定损害，故血清肌酐221umol/
14、L 不宜应用 肾功不好宜用磁共振显像血管造影 肾动脉血管造影肾动脉血管造影 是诊断肾动脉狭窄的“金指标” 发现血管狭窄，可做血管气囊扩张和支架有创需注意造影剂的肾损害血管造影不能作为筛选试验的原因血管造影不能作为筛选试验的原因 最主要的是不能确定RAS是否具有血液动力学意义，仅是形态学的检查方法 有创性试验 费用高血管造影与核素筛选试验的根本区别在于核素介入试验能够判断核素介入试验能够判断RASRAS具有血液具有血液动力学意义，从而可以判断谁需要进行动力学意义，从而可以判断谁需要进行血管造影术，并能预测经介入治疗后其血管造影术，并能预测经介入治疗后其高血压能获得缓解或治愈高血压能获得缓解或治愈
15、 核素介入试验核素介入试验可以确认RAS是否具有血液动力学意义，只有具有血液动力学意义的RAS经过PTRA或外科手术治疗后，患者的高血压才可能获得治愈或缓解而其他的筛选试验是筛选RAS而不是筛选RVH 单侧肾血管性高血压的筛查单侧肾血管性高血压的筛查左肾动脉狭窄左肾动脉狭窄separate image viewer Baseline time activity curves. ACE inhibited posterior static images ACE inhibited time activity curves. 核素介入试验的灵敏度和特异性均接近90% 大量资料证明当检查结果支持RV
16、H诊断时，血管再造术后其血压降低的概率高国内报告国内报告33例肾动脉狭窄确诊例肾动脉狭窄确诊RVH患者患者captoril试验阳性者试验阳性者26例中例中24例介入治疗有效，例介入治疗有效，其阳性预测值为其阳性预测值为92.3%而阴性者而阴性者7例中例中5例介入治疗无效例介入治疗无效Geyskes GG和和Bruyn AJcaptoril试验阳性的试验阳性的59例高血压患者中，经例高血压患者中，经PTRA治疗后治疗后53例（例（89.8%）高血压获得缓解，）高血压获得缓解，高血压持续的仅高血压持续的仅6例（例（10.2%）而阴性的而阴性的18例中，高血压获得缓解的仅例中，高血压获得缓解的仅5例
17、例（27.7%），高血压持续的），高血压持续的13例（例（72.3%） Taylor A等：等：根据根据291例高血压患者的统计分析资料证明，例高血压患者的统计分析资料证明，核素介入试验的阳性预测率高达核素介入试验的阳性预测率高达92%这些研究结果均证明captoril试验试验具有检查RAS是否具有血流动力学意义的重要价值 肾动态显像对移植术后合并症的及时诊断很移植术后合并症的及时诊断很有价值，被列为移植肾的常规监测方法有价值，被列为移植肾的常规监测方法p急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（ATN）：）：多在24小内发生，表现为血流灌注仅轻度减少，而肾实质摄取明显低下-呈典型的灌注相浓于实质相p急
18、性肾排异急性肾排异：表现为灌注、摄取及清除均减低、减慢，灌注不良较实质功能受损严重p肾动脉闭锁肾动脉闭锁：无血流灌注和肾实质摄取4.移植肾监测移植肾监测移植肾超急性移植肾超急性排异影像排异影像功能动态相功能动态相女，女，49岁。接受移岁。接受移植肾脏后一周（右植肾脏后一周（右髂窝），出现无尿髂窝），出现无尿 肾动态显像是无创性检查的理想方法，可以 如马蹄肾、多囊肾、孤立肾、先天发育不良等；游走肾、肾下垂；肾萎缩、肾代偿性增大。肾静态显像肾静态显像 静脉注射慢通过型肾显像剂后，一定时间内静脉注射慢通过型肾显像剂后，一定时间内显像剂在肾实质内聚集并滞留，通过平显像剂在肾实质内聚集并滞留，通过平面或
19、断层显像可获得肾脏实质影像。面或断层显像可获得肾脏实质影像。常用显像剂：常用显像剂：99Tcm（III）-DMSA （二巯丁二酸）（二巯丁二酸） 剂量：185370MBq，儿童18.5MBq/kg体重99Tcm -GH（ 99mTc-葡庚糖酸盐葡庚糖酸盐） 剂量185370MBq，儿童18.5MBq/kg体重，给药1060分钟显像。原理原理图像分析图像分析-正常肾脏影像正常肾脏影像正常肾静正常肾静态影像态影像后位平面象后位平面象断层像：冠状面断层像：冠状面LRRL1.肾脏数目的异常：肾脏数目的异常：先天性一侧肾缺如、孤立肾2.肾脏位置的异常：肾脏位置的异常：游走肾、肾下垂3.肾脏形态：肾脏形态
20、：如先天发育不良，肾萎缩、肾代偿性增大、马蹄肾、多囊肾4.肾脏占位性病变：肾脏占位性病变：肾肿瘤、肾囊肿5.肾脏肾脏 “疤痕征疤痕征”：肾脏感染性疾病异常图像分析异常图像分析女，女，64岁。患者因岁。患者因双侧下肢酸困、双侧下肢酸困、无力半年就诊无力半年就诊B超示：左肾缺如超示：左肾缺如肾静态显像：右肾肾静态显像：右肾正常，左肾位正常，左肾位于膀胱上方，于膀胱上方，形态较小。形态较小。既往史，曾做体检既往史，曾做体检双肾正常。双肾正常。左肾盆腔异位左肾盆腔异位posterior images 99Tcm-MAG3 疤痕征，作为小疤痕征，作为小儿急性肾盂肾儿急性肾盂肾炎的诊断标准炎的诊断标准泌尿系感染泌尿系感染“疤痕征疤痕征”谢谢！
