1、1例慢性肾功能衰竭伴上消化道例慢性肾功能衰竭伴上消化道出血患者的药学监护出血患者的药学监护内容内容疾病介绍疾病介绍病情简介病情简介监护要点监护要点治疗小结治疗小结Page 2疾病简介疾病简介慢性肾衰竭(chronic renal failure，)是是由各种原因引起的肾脏损害进行性恶化，造成肾单位严重毁坏，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质及酸碱平衡等方面发生紊乱或失调的综合征，Page 3Page 4CRF分期分期临床尿毒症期表现肾功能衰竭期氮质血症期肾功能代偿期25 50 75 100肌酐清除率发病机制发病机制1.1.健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊
2、肾梗阻性肾病病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少肾功能衰竭肾功能衰竭Page 5肾功能失代偿肾功能失代偿CRF临床表现Page 6消化系统内分泌血液系统CRF 心血管系统呼吸系统骨病酸碱平衡、电解质神经肌肉临床表现临床表现? 一、水、电解质和酸碱平衡失调一、水、电解质和酸碱平衡失调1、钠、水平衡失调2、钾的平衡失调3、酸中毒4、钙和磷的平衡失调5、高镁血症? 二、心血管和肺症状二、心血管和肺症状（1）高血压（2）心力衰竭（3）心包炎可分为尿毒症性或透析相关性（4）动脉粥样硬化（5）呼吸系统症状Page 7? 三、血液系统表现三、血液系统表现1. 贫血：正常色
3、素性正细胞性贫血2. 2. 出血倾向出血倾向（血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少）3. 3. 白细胞异常（白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染）? 四四、神经、肌肉系统症状神经、肌肉系统症状? 五五、胃肠道症状胃肠道症状? 六六、皮肤症状皮肤症状? 七七、肾性骨营养不良症等肾性骨营养不良症等Page 8药物治疗药物治疗纠正酸中毒高血压治疗血脂紊乱肾性贫血肾性骨病对症支持治疗?碳酸氢钠?枸橼酸钠?ACEI/ARB?CoA还原?钙离子拮酶抑制剂生物?铁剂?EPO?磷结合剂?控制血糖?维生素D?限制饮食抗剂?纤维酸衍他汀类：降低胆固醇和贝特类：降低甘油三酯树脂类：降低胆固醇和烟酸
4、类：降低胆固醇，甘油三酯，LDLLDLLDL?限磷蛋白枸橼酸钾含有钾，限制其在严重肾功不全的患者中的应用。枸橼酸盐可以促进铝吸收，故应用含铝制剂应避免使用Page 9?阻滞剂?合理使用推荐：瑞格列奈，短效胰岛素?纠正电解质紊乱西格列汀（调剂量）不推荐：二甲双胍利尿剂病情简介病情简介患者基本信息主 诉张某，男，52岁乏力、双足浮肿、腹胀现病史：2007 年 6 月被诊断为慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全-代偿期，肾性贫血，肾性高血压；平日应用复方复方-酮酸片、肾康注射液等药物对症治疗，病情平稳1 周前患者出现乏力、纳差明显，双足浮肿、腹胀等症状，遂来院就诊。Page 10病情简介病情简介既往史慢性
5、肾小球肾炎病史 6年查 体查体：BP 150/95 mm Hg ，双-1下肺呼吸音低，HR 86 次min 慢性肾衰竭慢性肾衰竭律齐，心界扩大，腹膨隆，肝脾触诊不满意，移浊（ +），双足指压迹（+）尿素氮（BUN）40.5 mmol L-1，CREA 722 molL -1，CO2CP 12.2 mmolL -1，血常规：RBC 4.111012L -1，Hb 119 gL -1辅助检查Page 11初始治疗方案初始治疗方案用药目的用药目的控制血压控制血压纠正贫血纠正贫血药物名称药物名称非洛地平缓释片非洛地平缓释片促红细胞生成素促红细胞生成素螺内酯片螺内酯片利尿利尿呋塞米片呋塞米片纠正酸中毒纠
6、正酸中毒碳酸氢钠片碳酸氢钠片血液透析血液透析Page 12用法用量用法用量10mg 口服口服 1/日日10000U 皮下注射皮下注射 1/周周20 mg 口服口服 1/日日40mg 口服口服 1/日日0.5g 口服口服 3/日日3/周周药学监护点药学监护点1：降压药的选择：降压药的选择? 慢性肾脏病（透析）患者的心血管疾病诊疗指南指出高血压伴肾病患者推慢性肾脏病（透析）患者的心血管疾病诊疗指南指出高血压伴肾病患者推荐使用荐使用ACEI或或ARB类药，它们在降压的同时，可以降低肾小球内高压、高灌流类药，它们在降压的同时，可以降低肾小球内高压、高灌流和高滤过，减少蛋白尿，且可以在更大程度上逆转左心
7、室肥厚、减少交感神经和高滤过，减少蛋白尿，且可以在更大程度上逆转左心室肥厚、减少交感神经兴奋、提高内皮功能。兴奋、提高内皮功能。用药目的用药目的控制血压控制血压药物名称药物名称非洛地平缓释片非洛地平缓释片用法用量用法用量10mg 口服口服 1/日日降压疗效不明显，且夜间血压较高，遂建议晚上加用降压疗效不明显，且夜间血压较高，遂建议晚上加用氯沙坦钾片氯沙坦钾片50 mg本品与保钾利尿药(如：螺内酯，氨苯蝶啶，阿米洛利)、补钾剂、或含钾的盐代用品合用时，可导致血钾升高。Page 13药学监护点药学监护点2：抗肾性贫血药的选择：抗肾性贫血药的选择分类分类药品药品特点特点促进红细胞生成类促进红细胞生成
8、类重组人促红细胞生成素重组人促红细胞生成素（rhu-EPO)增加红细胞数量，长期透增加红细胞数量，长期透析患者透析结束时用，首析患者透析结束时用，首选选皮下皮下注射，长期应用监注射，长期应用监测测血压血压用于长期透析患者因用于长期透析患者因肉毒肉毒碱缺乏碱缺乏导致的红细胞寿命导致的红细胞寿命缩短缩短清除氧自由基，不良反应清除氧自由基，不良反应为为突发性皮疹突发性皮疹常见不良反应为急性常见不良反应为急性过敏过敏反应表现，缓慢注射可减反应表现，缓慢注射可减轻轻内源性物质内源性物质左卡尼汀左卡尼汀叶酸叶酸还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽抗氧化剂抗氧化剂铁剂铁剂右旋糖酐氢氧化铁右旋糖酐氢氧化铁Page 1
9、4? EPO 刺激红细胞生成，引起铁的相对不足所以应用同时应刺激红细胞生成，引起铁的相对不足所以应用同时应补充铁剂补充铁剂Page 15口服铁剂口服铁剂对其网状内皮系统CRF患者，存在释放铁的障碍加之胃肠道对铁的吸收不良如食欲下降、恶心、腹痛、便秘等不良反应静脉注射铁剂静脉注射铁剂生物利用度高，胃肠道反应小，既可以增加可利用铁，又可以提高铁储存水平，克服网状内皮系统对铁的释放障碍药学监护点药学监护点3：利尿药的选择与监测：利尿药的选择与监测CRF患者排钾能力下降，易出现高钾血症，应用选用袢利尿剂。用保钾利尿剂 螺内酯时要注意监测血钾情况。药物药物药动药动88%以原形经以原形经肾肾脏排泄，脏排泄
10、，12%经肝脏代谢由胆汁排泄。本经肝脏代谢由胆汁排泄。本药不被透析清除。易产生抗药不被透析清除。易产生抗药性药性80% 经经肝肝脏代谢，脏代谢，20% 以原以原型经肾脏排泄，不产生利尿型经肾脏排泄，不产生利尿剂抵抗剂抵抗呋塞米呋塞米托拉塞米托拉塞米Page 16? 入院第入院第 6 天，患者排黑便一次，无腹痛、无呕吐咖啡样物，天，患者排黑便一次，无腹痛、无呕吐咖啡样物，WBC 13.9109L -1 ，Hb 99 gL-1，Hb 较前下降，给予奥美拉唑静滴，较前下降，给予奥美拉唑静滴，2.5 h 后患者再次排黑便一次，量约后患者再次排黑便一次，量约 500 mL，查体，查体 BP 145/96
11、 mm Hg，P 96次次min -1 ，R 20次次min -1 ，急查大便常规，急查大便常规OB（+），外），外观褐色软便，明确观褐色软便，明确消化道出血消化道出血急性上消化道出血急诊诊治专家共识指出：蛇毒血凝酶1 ku 静推止血，在明确病因诊断前，推荐经验性使用奥美拉唑注射液40 mg，q 12 h静滴，PPI + 生长抑素+ 抗菌药物（+ 血管活性药物）联合用药生长抑素3 mg泵入维持24 h，起始快速给予4 mL 量后维持。用药第三天，患者出血停止。Page 17? 1、? 2、抗肾性贫血药物的种类及特点、抗肾性贫血药物的种类及特点? 3、利尿药的选择、利尿药的选择? 4、急性上消化道出血治疗方案的选择、急性上消化道出血治疗方案的选择Page 18治疗小结治疗小结CRF透析高血压患者降压药物的选择透析高血压患者降压药物的选择
