1、急性淋巴细胞白血病的急性淋巴细胞白血病的诊治诊治急性淋巴细胞白血病的诊治2急性淋巴细胞白血病是一组生物学行为和预后急性淋巴细胞白血病是一组生物学行为和预后不同的异质性疾病，各种亚型的细胞形态学特不同的异质性疾病，各种亚型的细胞形态学特征、免疫学表型、异常基因表达，以及临床对征、免疫学表型、异常基因表达，以及临床对化疗的反应和预后有较大的差异化疗的反应和预后有较大的差异. .概述概述急性淋巴细胞白血病的诊治3 ALL的免疫学分类（的免疫学分类（GMALL） B系主要的标志物系主要的标志物 CD19和和/ 或或CD79a和和/或或CD22至少表达至少表达2种抗原，种抗原，HLA-DR+n 前前前前
2、B（pro-B） TdT+， CD34+ ，无，无B系进一步分化标志系进一步分化标志 n 普通型（普通型（common B）同上，）同上， CD34， CD10+ n 前前B细胞（细胞（Pre-B） 同上，同上， CD34，cIgM + ( CD10+ ) n B细胞（细胞（Mature B） TdT-，CD34，sIg M + T系系 cyCD3+ n早期早期T（Pro/immature-T）TdT+, CD2，CD5， CD7， n 胸腺胸腺T（cortical） TdT+, CD2+，CD5+，CD7+， CD1a+， CD4和和CD8/-n成熟成熟T（mature） TdT, CD2+
3、，CD5+，CD7+，sCD3+， CD1a， CD4或或CD8急性淋巴细胞白血病的诊治4染色体结构异常染色体结构异常 融合基因融合基因 染色体异常染色体异常 出现频率（出现频率（%） B系BCR/ABL t（9；22） 25-40% MLL-AF4 t（4；11） 5TEL-AML1 t（12；21） 2E2A-PBX1 t（1；19） 2-3 MYC-IgH t（8；14） 4-5T系RHOM2-TCR gamma t（11；14） 20-30 SIL-TAL 1 1p32 deletion 10-30HOX11- TCRalpha t（10；14） 1-3急性淋巴细胞白血病的诊治5成人成
4、人ALL危险分层危险分层 标危因素标危因素 高危因素高危因素 宿主因素宿主因素 年龄年龄50岁岁 诊断时白细胞数诊断时白细胞数 30109/L(B系系) 免疫分型免疫分型 胸腺胸腺T 早期早期T、成熟、成熟T，pro-B 细胞遗传学细胞遗传学 del(12p)，t(12p)，t(10;14) t(9;22)(q34;q11)，t(4;11)(q21;q23) t(14q11-q13), 超二倍体超二倍体 t(1;19)(q23;q13)，7，8，亚二倍体，亚二倍体 获得获得CR时间时间 4周周 诱导移植后诱导移植后 检测检测MRD 阴性阴性 阳性阳性 移植时机移植时机 CR1 CR1 移植后移
5、植后 GVHD 有有 无无 移植后检测移植后检测MRD 阴性阴性 阳性阳性 急性淋巴细胞白血病的诊治6n【治疗原则治疗原则】n 根据分型、年龄、危险因素、bcr/abl+、CD20+、MRD调整治疗策略n 1、分三个阶段：诱导、巩固和强化、维持治疗、分三个阶段：诱导、巩固和强化、维持治疗。n 2、中枢神经系统白血病的预防、中枢神经系统白血病的预防应在诱导期间开始进行。n 3、诱导阶段、诱导阶段常用诱导方案为VDLP或VDCLP，或hyper-CVAD。n 高白的ALL给予VP预处理,避免发生肿瘤溶解综合征。n 诱导期间加入G-CSF可减轻骨髓抑制，使中性粒细胞迅速恢复，降低治疗相关死亡率提高C
6、R率。n 4、巩固阶段、巩固阶段包括修改的诱导方案、周期性巩固方案及造血干细胞移植。目前强调根据不同亚型，采取风险调整的治疗策略。n 标危组：常规剂量巩固化疗。n 中高危组：应采用大剂量阿糖胞苷（13g/m2，4-12次）、大剂量MTX（3g/m2）或大剂量环磷酰胺。n 高危组实施异基因造血干细胞移植。急性淋巴细胞白血病的诊治7【治疗原则治疗原则】n5、巩固治疗、巩固治疗89个疗程后进入维持阶段。个疗程后进入维持阶段。维持治疗持续23年。n6、bcr/abl阳性者考虑格列卫与化疗同步应用，阳性者考虑格列卫与化疗同步应用，全部化疗结束若不移植，格列卫维持治疗。n 7、根据根据MRD结果早期发现高
7、危病例，结果早期发现高危病例，及时转向造血干细胞移植高强度治疗，对于持续阴性的病例可适时停止化疗，对于持续阴性的病例可适时停止化疗，避免不必要的化疗损伤。n 8、ALL（除外成熟（除外成熟B-ALL）均推荐）均推荐CR1进行异基因造血进行异基因造血干细胞移植，干细胞移植，CR2也推荐进行异基因造血干细胞移植，也推荐进行异基因造血干细胞移植，包括同胞供者及无关供者，获CR即进行HLA配型，包括父母、兄弟姐妹，配型HLA-A、B、DRB1共6个位点。低危低危的病人在的病人在CR1进行同胞供者移植获得长期生存的益处。自进行同胞供者移植获得长期生存的益处。自体移植无论在低危（体移植无论在低危（ 46v
8、s56）和高危（）和高危（ 31vs37）的病人都没有生存的益处。）的病人都没有生存的益处。n自体移植与化疗的效果相似。急性淋巴细胞白血病的诊治8儿童儿童ALLALL的完全缓解（的完全缓解（CRCR）率达）率达90%95%90%95%，长期，长期生存率生存率80%80%成人成人ALLALL具有不同的生物学特点和治疗效果具有不同的生物学特点和治疗效果CR 70%90%CR 70%90%5 5年总生存率年总生存率(OS)(OS)低低6060岁以下岁以下35%45%35%45%， 6060岁以上小于岁以上小于10%10%国内疗效更差国内疗效更差成人成人ALLALL治疗的主要难点是如何延长治疗的主要难
9、点是如何延长DFSDFS治疗现状与挑战治疗现状与挑战急性淋巴细胞白血病的诊治9n【初诊患者检查】n （1）一般状态评分n （2）身高（cm）、体重（kg）、体表面积（m2）n （3）ABO血型n （4）血液、尿、大便常规n （5）骨髓：细胞形态细胞化学染色（FAB分型）、骨髓活检n染色体（细胞遗传学分型） n bcr/abl基因 免疫学分型（怀疑白血病者流式细胞仪检测方案）n 初筛：n B-ALLCD19、cCD79an T-ALLCD7、 c CD3n AML CD13、CD33、MPOn （6）生化n （7）凝血象n （8）DIC指标n （9）乙肝病毒检查（二对半）、HCV-Ab、HIVn
10、 （10）ECG、胸片、彩超检查等急性淋巴细胞白血病的诊治10诱导缓解阶段急性淋巴细胞白血病的诊治11VDCLP方案方案 DNR iv40mg/m2 d1、8、15、22VCR iv2mg d1、8、15、22CTX ivd 750mg/m2d1、15DXM ivdrop 10mg/m2 d 1-5, d 11-14 L-asp ivdrop 6000U/m2 d5、8、11、14、 17、20 有条件者有条件者DNR可用去甲氧柔红霉素替代，但可用去甲氧柔红霉素替代，但整体疗效未见明显提高。整体疗效未见明显提高。急性淋巴细胞白血病的诊治12n(1) 地塞米松逐渐替代强的松。地塞米松逐渐替代强的
11、松。n(2)第第14天骨穿，如骨髓原始细胞天骨穿，如骨髓原始细胞5%，第，第15、16天加柔天加柔红霉素，第红霉素，第23、26天加左旋门冬酰胺酶。天加左旋门冬酰胺酶。n(3)我科应用大肠杆菌来源的我科应用大肠杆菌来源的L-asp，半衰期，半衰期1.2d，隔两日，隔两日给药。给药。n（4）L-asp的副作用主要有过敏，纤维蛋白原减少，血的副作用主要有过敏，纤维蛋白原减少，血糖早期升高，后期降低，对策包括使用糖早期升高，后期降低，对策包括使用L-asp前静脉给地前静脉给地塞米松塞米松2.5-5mg，葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙10ml入壶，非那根入壶，非那根25mg口口服，早期皮下应用胰岛素，三餐前服
12、，早期皮下应用胰岛素，三餐前30分各给予分各给予4单位胰岛单位胰岛素，监测纤维蛋白原，小于素，监测纤维蛋白原，小于1.5g/L输新鲜冰冻血浆。输新鲜冰冻血浆。n（5）环磷酰胺单次用量大于）环磷酰胺单次用量大于1.2克，应用美司钠解救，单克，应用美司钠解救，单次剂量为环磷酰胺剂量的次剂量为环磷酰胺剂量的20%，至少，至少400mg/次，应用环次，应用环磷酰胺后磷酰胺后0，4，8小时静脉给药。小时静脉给药。n（6）第）第28天缓解与否均进入下一步治疗。天缓解与否均进入下一步治疗。急性淋巴细胞白血病的诊治132、Hyper CVADn方案方案A(疗程疗程1，3，5，7) n CTX ivd q12h
13、 300mg/m2 3h d1-3n 同剂量Mesena 解救持续静脉滴注至CTX结束后6小时n VCR iv 2mgd4，11n EPI iv 75mg/m2d4n Dex ivd 40mg d1-4，11-14急性淋巴细胞白血病的诊治14Hyper CVAD方案方案B(疗程疗程2，4，6，8)n MTX iv（2h） 200mg/m2d1 iv（22h） 800mg/m2 MTX结束后10-12h，CF15mg8次，q6hnAra-C iv（q12h） 1-2g/m2 d2、3n甲强龙 ivdrop qd 40mg d1-3nCNS预防（低危组6次，高危16次，不明确8次）nVMMP方案维
14、持2年急性淋巴细胞白血病的诊治15（二）巩固强化阶段：（二）巩固强化阶段： 1、标危者选择、标危者选择CAM(L)nCTX iv 1000mg/m2d1、8 Mesena 常规解救 n Ara-c iv 100mg/m2 d1-4、8-11n 6-MP po 60mg/m2 d1-14nL-Asp ih 6000IU/m2 d3、7、10、13n血像恢复后进行三联鞘内注射。急性淋巴细胞白血病的诊治173、 MA方案方案nAra-cq12h iv0.75g/m2d1-7nMITiv8mg/m2d1-3急性淋巴细胞白血病的诊治184、COATDnCTX ivd750mg/m2 d1 n Mesen
15、a 常规解救 nVCR iv 2mg d1nAra-C iv100mg/m2d1-7 VM-26（威猛）iv 100mg/m2 d1-4nDXMiv6mg/m2/d d1-7急性淋巴细胞白血病的诊治195、VM-26+Ara-CnVM-26 iv 100mg/m2 d1-4 nAra-Civ100mg/m2 d1-7急性淋巴细胞白血病的诊治20(三三)维持治疗维持治疗 VMMPn每月每月1疗程，直至缓解后疗程，直至缓解后2年。年。n MTX po 20mg/m2 每周第1天 n 6-MP po 60mg/m2 每日n VCR iv 2mg 每月第1天n Pred po 1mg/Kg 每月第1至
16、5天急性淋巴细胞白血病的诊治21中枢神经系统白血病的预防中枢神经系统白血病的预防（一）（一）中枢复发的高危险因素：中枢复发的高危险因素：n 1、血清血清LDH600U/L （正常（正常225U/L）n 2、高增殖指数：、高增殖指数：S+G2M期细胞期细胞14n 3、成熟、成熟B-ALLn 4、高白细胞数：、高白细胞数：B细胞型细胞型WBC30000/ul， T细胞型细胞型100，000/ul 不具备任何一条为低危组，具备任何一条即为高不具备任何一条为低危组，具备任何一条即为高危组。危组。急性淋巴细胞白血病的诊治22中枢神经系统白血病的预防中枢神经系统白血病的预防鞘内注药联合大剂量全身化疗（鞘内
17、注药联合大剂量全身化疗（Ara-C/MTX）可有效预防）可有效预防CNSL诱导阶段：低危组诱导阶段：低危组 鞘内注药（鞘内注药（IT）2次；高危组次；高危组 IT 4次次巩固阶段：每个疗程巩固阶段：每个疗程1-2次次鞘内注射总次数：低危组鞘内注射总次数：低危组IT 6次；高危组次；高危组IT 16次次鞘内注药（鞘内注药（IT）：）：甲氨蝶呤甲氨蝶呤/阿糖胞苷阿糖胞苷/地塞米松地塞米松15mg/40mg/4mg 单用阿糖胞苷单用阿糖胞苷40mg/m2鞘内注射时间：鞘内注射时间：1、诱导化疗后血象恢复、诱导化疗后血象恢复WBC1109/L，PLT70109/L时时2、缓解后每周期化疗第一天、缓解后
18、每周期化疗第一天急性淋巴细胞白血病的诊治23Ph染色体阳性染色体阳性ALL的治疗的治疗急性淋巴细胞白血病的诊治24Ph染色体阳性染色体阳性ALL的治疗的治疗靶向治疗（酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗（酪氨酸激酶抑制剂)单用格列卫单用格列卫 CHR 20 % 中位生存中位生存4.9mon 格列卫联合格列卫联合Hyper-CVAD CR 90-97% 2年年OS 87%二代酪氨酸激酶抑制剂二代酪氨酸激酶抑制剂 Nilotinib DasatinibDasatinib用于格列卫不敏感及耐药病例用于格列卫不敏感及耐药病例 58% CCR 急性淋巴细胞白血病的诊治25Ph染色体阳性染色体阳性ALL的治疗的治疗n
19、 1、全程应用伊马替尼、全程应用伊马替尼 600mg/d。n 2、伊马替尼治疗同时，按常规化疗程序化疗。、伊马替尼治疗同时，按常规化疗程序化疗。n 3、VDLCP或或Hyper CVAD为首选诱导化疗方案。为首选诱导化疗方案。n 4、获得、获得CR后尽早进行异基因移植。后尽早进行异基因移植。n 5、移植后继续应用伊马替尼、移植后继续应用伊马替尼 降低复发率。降低复发率。n 6、无供者，、无供者，Hyper CVAD全部化疗结束后伊马替尼全部化疗结束后伊马替尼 联合联合VP维持维持2年，如出现耐药加量至年，如出现耐药加量至800mg/d。n 7、 不用格列卫维持者：不用格列卫维持者：IFN 5M
20、U/m2 qd IH Ara-C 10mg qd IH急性淋巴细胞白血病的诊治26临床上常见胃临床上常见胃、腹部腹部、骨骼等脏器受累骨骼等脏器受累 80%80%具有具有t(8;14)(q24;q32)t(8;14)(q24;q32)染色体易位染色体易位 20%20%具有具有t(2;8)(p12;q24)和和t(8;22)(q24;q11) 易位易位 成熟成熟B-ALL白血病细胞具有高增殖性、倍增时间短白血病细胞具有高增殖性、倍增时间短 （倍增时间（倍增时间25h） CNSCNS易受累，易早期复发，易受累，易早期复发，常规常规ALL化疗方法疗效差化疗方法疗效差 短程、强烈化疗尽可能缩短治疗间歇期
21、短程、强烈化疗尽可能缩短治疗间歇期 Hyper CVAD 首选首选成熟成熟B-ALLB-ALL（ALL-L3ALL-L3）的治疗）的治疗急性淋巴细胞白血病的诊治27难治复发难治复发ALL的治疗的治疗 联合化疗联合化疗 (1) HD/IDAraC+蒽环类或蒽环类或AMSA、VM26 (2) Hyper-CVAD (3) HD/IDMTX+L-asp 以上方案一般再以上方案一般再CR率率 30%-83% 中位中位CR期期 2-12月月(通常通常6月月) 中位生存期中位生存期 3-11月月(通常通常6月月) 急性淋巴细胞白血病的诊治28难治复发难治复发ALL的治疗的治疗1.大剂量大剂量AraC为基础
22、的方案为基础的方案 (1)MTZ+HD-AraC: CR率率26%-53% (2)AMSA+HD-AraC: CR率可达率可达75% AMSA200mg/m2/d,第第1-3天天 HD-AraC3g/m2/d,第第1-5天天 (3)VM-26+AraC: CR率率27%-67% VM-26 100-200mg/m2/d,5天天 AraC 2g/m2/q12h5天天 2. Hyper-CVAD方案方案 CR率率44% 3. HD-MTX:从从200mg/m2开始，于数周内增至开始，于数周内增至6 g/m2,以以 四氢叶酸钙解救或合并四氢叶酸钙解救或合并L-ASP，CR率达率达33%-75%。 急性淋巴细胞白血病的诊治29难治复发难治复发ALL的治疗的治疗异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植 获得长生存的唯一手段获得长生存的唯一手段 ，但疗效不理想，但疗效不理想GVL效应弱效应弱治疗相关死亡率和复发率较高治疗相关死亡率和复发率较高5年年DFS 10-15%急性淋巴细胞白血病的诊治30THANK YOU
