1、消化系统疾病 慢 性 胃 炎(chronic gastritis)1 讲授主要内容慢性胃炎慢性胃炎 分类分类 病因和发病机制病因和发病机制 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗治疗2慢性胃炎（chronic gastritis） 慢性胃炎慢性胃炎是指各种病因引起的胃黏膜慢性炎症是指各种病因引起的胃黏膜慢性炎症分类：分类： 浅表性胃炎浅表性胃炎 慢性胃炎慢性胃炎 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 特殊类型胃炎特殊类型胃炎多灶萎缩性胃炎多灶萎缩性胃炎自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎(CSG)(CSG)(CAG)(CAG)( (胃窦为主胃窦为主,HP+,B,HP+,
2、B型型) )( (胃体部胃体部, ,自身免疫自身免疫,A,A型型) )3病因n慢性非萎缩性胃炎1.HP感染感染2.胆汁和其他碱性肠液反流胆汁和其他碱性肠液反流3.其他外源性因素：吸烟、酗酒、服用其他外源性因素：吸烟、酗酒、服用NSAID等等 4n慢性萎缩性胃炎1.B型：同非萎缩性胃炎2.A型：自身抗体 壁细胞抗体 胃酸分泌减少 内因子抗体 内因子减少，维生 素B12吸收不良， 导致恶性贫血5发病机制 幽门螺杆菌(HP)感染：1983年Warren和Mashull发现 HP感染作为慢性胃炎病因的依据 绝大多数慢性活动性胃炎患者胃黏膜层可检出绝大多数慢性活动性胃炎患者胃黏膜层可检出HPHP HPH
3、P在胃内的分布与胃内炎症的分布一致在胃内的分布与胃内炎症的分布一致 根除根除HPHP可以使胃黏膜炎症消退可以使胃黏膜炎症消退 从健康自愿者和动物模型中可以复制从健康自愿者和动物模型中可以复制HPHP感染引起的慢性胃炎感染引起的慢性胃炎6HP的作用机制粘附作用：粘附作用：HPHP具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂，细具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂，细菌被绒毛覆盖，不易去除菌被绒毛覆盖，不易去除蛋白酶的作用：蛋白酶的作用：HPHP可产生蛋白酶分解蛋白质，并消化上皮细胞膜，可产生蛋白酶分解蛋白质，并消化上皮细胞膜，破坏黏液屏障结构破坏黏液屏障结构尿素酶作用：尿素酶作用：HPHP具有很
4、强的尿素酶活性，将尿素分解为具有很强的尿素酶活性，将尿素分解为NHNH3 3，既能，既能保护细菌的生长环境，又能损伤上皮细胞保护细菌的生长环境，又能损伤上皮细胞毒素作用：毒素作用：HPHP具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应应HPHP菌体细胞还可作为抗原产生菌体细胞还可作为抗原产生免疫反应免疫反应7n肠腺化生肠腺化生（intestinal metaplasia)胃腺转变为肠腺样，含杯状细胃腺转变为肠腺样，含杯状细胞胞n假性幽门腺化生假性幽门腺化生胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态n不典型增生不典型增生( (dyspla
5、sia)增生的上皮和肠化生上皮可发生发育异增生的上皮和肠化生上皮可发生发育异常，形成所谓不典型增生。表现为不典型的上皮细胞，核增大，常，形成所谓不典型增生。表现为不典型的上皮细胞，核增大，增生的细胞拥挤有分层现象，黏膜结构紊乱，有丝分裂象增多。增生的细胞拥挤有分层现象，黏膜结构紊乱，有丝分裂象增多。中度以上的不典型增生被认为可能是癌前病变中度以上的不典型增生被认为可能是癌前病变病 理8临床表现n 慢性胃炎病人病程迁延，大多无症状或症状很轻慢性胃炎病人病程迁延，大多无症状或症状很轻n 部分病人表现为消化不良的症状：如上腹部不适，无规律性腹痛、部分病人表现为消化不良的症状：如上腹部不适，无规律性腹
6、痛、反酸、嗳气、恶心呕吐等反酸、嗳气、恶心呕吐等n 少数病例出现较重的症状：疼痛、厌食、消瘦，酷似胃癌的表现少数病例出现较重的症状：疼痛、厌食、消瘦，酷似胃癌的表现n 自身免疫性胃炎可有明显厌食、消瘦，伴有贫血、舌炎等自身免疫性胃炎可有明显厌食、消瘦，伴有贫血、舌炎等9实验室和其他检查 胃镜及活组织检查胃镜及活组织检查( (在胃窦小弯在胃窦小弯, ,大弯大弯, ,胃体小弯各取一块胃体小弯各取一块) )：最可靠最可靠, ,且可检测且可检测HPHP，区别，区别CSGCSG或或CAGCAG, , 排除早期胃癌排除早期胃癌 CSG CSG ：黏膜充血、水肿、渗出多，黏膜光滑，红白相间，以红为黏膜充血、
7、水肿、渗出多，黏膜光滑，红白相间，以红为主，有少量出血点，轻度糜烂主，有少量出血点，轻度糜烂 CAGCAG：黏膜苍白或灰白，红白相间，以白为主，弥漫性或灶性分布；黏膜苍白或灰白，红白相间，以白为主，弥漫性或灶性分布；黏膜变细而平坦，黏膜下血管透见；也可粗糙，呈颗粒状小结节；易黏膜变细而平坦，黏膜下血管透见；也可粗糙，呈颗粒状小结节；易发生糜烂和出血发生糜烂和出血10nHPHP检测检测: :快速尿素酶试验，血清快速尿素酶试验，血清HPHP抗体测定，病理切片找抗体测定，病理切片找HpHp，细，细菌培养，菌培养，1313C C或或1414C C尿素呼气实验尿素呼气实验n自身免疫性胃炎检查自身免疫性胃
8、炎检查: : 胃液分析胃液分析: :胃酸胃酸 血清血清抗壁细胞抗体（抗壁细胞抗体（PCAPCA） 内因子抗体（内因子抗体（IFAIFA）：伴有恶性贫血时）：伴有恶性贫血时 胃泌素胃泌素nX X线检查线检查: :胃胃X X线气钡双重造影显示线气钡双重造影显示CAGCAG黏膜皱襞相对平坦和减少，黏膜皱襞相对平坦和减少，胃窦炎症时可见局部痉挛性收缩，皱襞增粗、迂曲等胃窦炎症时可见局部痉挛性收缩，皱襞增粗、迂曲等11CSG黏膜红斑：红斑呈片状，较密集地分布于胃窦四壁12CAG：轻度并黏膜糜烂13CAG：黏膜变薄，血管透见14CAG黏膜粗糙伴点状出血：胃窦部黏膜粗糙，局部以白相为主，伴散在出血15诊断标
9、准n病史和体检：病史和体检：无特异性，不能作为确诊的依据无特异性，不能作为确诊的依据1.1.评估胃炎对人体的影响程度：有无消化不良症状和评估胃炎对人体的影响程度：有无消化不良症状和严重程度严重程度2.2.找出可能的病因或诱因：药物、酒精或胃十二指肠找出可能的病因或诱因：药物、酒精或胃十二指肠反流反流nX X线检查：线检查：无多大价值，只能作为排他性诊断无多大价值，只能作为排他性诊断16 胃镜检查及活检：胃镜检查及活检：是确诊的主要依据是确诊的主要依据1.1.分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎( (又称非萎缩性胃炎又称非萎缩性胃炎) )和和萎缩性胃炎，如同时存在
10、平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流2.2.病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃3.3.诊断依据：浅表性胃炎：红斑诊断依据：浅表性胃炎：红斑( (点、片状、条状点、片状、条状) )，黏膜粗糙不，黏膜粗糙不平，出血点斑；萎缩性胃炎：黏膜呈颗粒状，黏膜血管显露，平，出血点斑；萎缩性胃炎：黏膜呈颗粒状，黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小色泽灰暗，皱襞细小4.4.活检取材：胃窦大弯、小弯及胃体小弯各活检取材：胃窦大弯、小弯及胃体小弯各1 1
11、块块5.5.诊断书写格式：按照悉尼胃炎标准要求，完整诊断应包括病因、诊断书写格式：按照悉尼胃炎标准要求，完整诊断应包括病因、部位和形态学三方面。例如：浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为主，部位和形态学三方面。例如：浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为主，HPHP阳性阳性17项目项目A型胃炎型胃炎B型胃炎型胃炎部位部位 胃窦胃窦正常正常萎缩萎缩 胃体胃体萎缩萎缩多灶性多灶性血清胃泌素血清胃泌素明显升高明显升高不定，可以降低或不不定，可以降低或不变变胃酸分泌胃酸分泌降低降低降低或正常降低或正常IFA阳性，阳性，75无无PCA阳性，阳性，90阳性，阳性，30可能病因可能病因自身免疫，遗传自身免疫，遗传HP，化学损伤，化学
12、损伤A型和型和B型萎缩性胃炎的鉴别型萎缩性胃炎的鉴别18治 疗 一、消除或削弱攻击因子 1根除HP:成功根除HP可使胃黏膜慢性活动性炎症得到明显改善，但对改善消化不良症状的作用有限 指征： 有明显异常的慢性胃炎患者 有胃癌家族史者 伴糜烂性十二指肠炎者 消化不良症状经常规治疗疗效差者 治疗方案：常用的有质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗法或含有铋剂的四联疗法19附：推荐的根除HP治疗方案一、铋剂+两种抗生素 1铋剂标准剂量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，BID 2周 2铋剂标准剂量+四环素500mg+甲硝唑400mg， BID 2周 3铋剂标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400m
13、g， BID 1周二、质子泵抑制剂二、质子泵抑制剂(PPI)+(PPI)+两种抗生素两种抗生素 1 1PPIPPI标准剂量标准剂量+ +克拉霉素克拉霉素500mg+500mg+阿莫西林阿莫西林1g1g， BID BID 1 1周周 2 2PPIPPI标准剂量标准剂量+ +阿莫西林阿莫西林1g+1g+甲硝唑甲硝唑400mg400mg， BID BID 1 1周周 3 3PPIPPI标准剂量标准剂量+ +克拉霉素克拉霉素250mg+250mg+甲硝唑甲硝唑400mg400mg， BID BID 1 1周周三、其他方案 1雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)400mg替代推荐方案二中的PPI 2H2受体阻断剂
14、(H2RA)或PPI+推荐方案一，组成四联疗法202 2抑酸或抗酸治疗：抑酸或抗酸治疗：适用于胃黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿适用于胃黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿痛等症状为主者。可根据病情或症状的严重程度，选用抗酸剂、痛等症状为主者。可根据病情或症状的严重程度，选用抗酸剂、H H2 2受体阻断剂或质子泵抑制剂受体阻断剂或质子泵抑制剂3 3针对胆汁反流或服用针对胆汁反流或服用(NSAID)(NSAID)等情况等情况作相应治疗和处理作相应治疗和处理二、增强胃黏膜防御能力二、增强胃黏膜防御能力n适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者n药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、
15、兼有抗酸和胆盐吸咐作用的铝药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、兼有抗酸和胆盐吸咐作用的铝碳酸制剂和具黏膜保护作用的硫糖铝等碳酸制剂和具黏膜保护作用的硫糖铝等21三、动力促进剂：三、动力促进剂：适用于以上腹饱胀、早饱等症状为主者适用于以上腹饱胀、早饱等症状为主者四、消除致病因子：四、消除致病因子：如戒烟、纠正不良饮食习惯、停用对胃黏膜有如戒烟、纠正不良饮食习惯、停用对胃黏膜有损伤的药物损伤的药物五、对症治疗：五、对症治疗：助消化药物、解痉、补充助消化药物、解痉、补充VitBVitB、C C、E E等等六、中药：六、中药：辩证施治，可与西药联合应用辩证施治，可与西药联合应用七、其他：七、其他：抗抑郁药和镇静药，适用于睡眠差、有明显精神因素者；抗抑郁药和镇静药，适用于睡眠差、有明显精神因素者；恶性贫血，注射恶性贫血，注射VitBVitB1212；重度不典型增生，预防性手术治疗或内镜下；重度不典型增生，预防性手术治疗或内镜下黏膜切除黏膜切除22
