1、这是讲课的文字记录。颈动脉常见病变超声诊断首都医科大学附属北京安贞医院 勇强教学目标通过本节课的讲解，首先要求明确斑块的定义、斑块类型及其超声表现，知晓稳定斑块和不稳定斑块的区别，明确狭窄程度评价方法、动脉狭窄诊断方法、动脉闭塞诊断方法，掌握夹层动脉瘤、动脉真性动脉瘤、假性动脉瘤、颈动脉假性动脉瘤的超声表现。 各位同道，大家好！今天我要向大家介绍的内容是颈动脉常见疾病的超声诊断。从这张图我们可以看到，现有的超声设备可以很清楚地来探查锁骨下动脉、颈总动脉、无名动脉以及双侧的椎动脉，我们现在这个章节里重点要介绍的是颈动脉、颈总动脉以及颈内动脉、颈外动脉的这些常见的疾病的超声诊断。 谈到颈动脉的疾病
2、的时候，我们首先要解决的一个问题，就是如何对斑块作出一个界定？根据我们现在的体会，我们觉得以下三个方面是对斑块作为一个定义比较好的一个界定。我们看到，首先病变是要突入血管的腔内，有着清晰的边界，另外它的内中膜的厚度要超过1.3mm，有的学者认为超过1.5mm。这个图像我们可以看到颈动脉的膨大处、分叉处有一个低回声的一个斑块，这是我们对斑块的一种定义。 可能大家看到一些参考的文献上提到了当IMT大于1.3mm或者1.3mm的时候就定义为斑块，但是大家看，这个图像我们可以看到，整个颈总动脉的内膜都是增厚的，这样的话我们就是说，很难来看到一个它非常清晰的边界，所以我们把这种就定义成什么？定义为内中膜
3、的增厚可能更好一些。 大家都知道，当我们进行超声检查的时候，我们在颈动脉里，尤其到斑块的这个时候肯定要做一个我们说的斑块的分类，我们左面这一溜分类的方法是以前我们常用的方法，就是把它分为扁平斑、软斑、硬斑、溃疡斑和斑块内出血。在接近2000年的时候，我们出现了用另外的一种分类的方式，就是把它分为均质斑块和非均质斑块。这样的区别就在于后者更强调的是回声类型与病理学之间的这种关联，也就是说均质型斑块往往它的回声类型是单一的，也就是说我们在这一面里面的扁平斑、软斑、硬斑都归纳到了我们说的这个均质斑里面，它的病理主要表现是纤维结缔组织，当然钙化斑也归到均质斑里面。而非均质斑是回声类型是在二种以上的，这
4、个里面包括了有斑痕内出血，以及我们说含有类脂、胆固醇、蛋白质，包括一些坏死的组织，所以我们这种斑块称之为非均质型的斑块。现在大家在研究斑块稳定性的时候，可能更多采用的是我们谈到的后者的这种分类的方式，因为它跟病理学的关联更好一些。 在1998年时，有学者发现斑块和狭窄之间有着一种不可割裂的一种关系，也就是说对于某些患者，尽管他有很大的一个程度的狭窄，但是病人并没有发生心脑血管事件，特别是在冠状动脉里面，大量的尸解证实了这种情况。后来发现，对于那些斑块它是在偏心的，而且脂质的和坏死核心比较大的时候，它这个时候的纤维帽往往是薄的，而平滑肌细胞胶原往往是少的，而炎症细胞是比较多的。也就是说这种斑块更
5、容易发生破裂，也就是说大家发现斑块的稳定性和心脑血管的这种关联是密不可分的，所以大家就开始着重的研究斑块的稳定性。这个时间大家都想到了颈动脉超声有一个最大的特点，它没有创伤，另外它距离体表非常浅表，所以大家就把研究的重点放到了这个颈动脉，因为冠脉深在，很难去观测到。 近几年，对于斑块的稳定性的研究又上升了一个高度，就是因为我们有了更多的影像学的手段，比如核磁和CTA，当然超声的技术也在不断地提高。这就是我们说的一种不稳定型的斑块，叫做板块内出血。大家都知道这种斑块它的特点就在于在斑块的，我们说它的这个肩部以及它的基底部有一些新生的血管出现，而这些新生的血管它的基底膜往往是发育是不好的，容易破裂
6、出血。大家都知道，人他有一种对应的机制，当你这些血管破裂以后，就会最后继发血栓形成，而由于血液的冲刷，这些血栓脱落以后就会引起血栓的栓塞，如果这些栓塞是发生在脑血管，就会引起我们说的脑梗死的现象出现了。我们有一个情况要特别注意的是，因为在我们没有无法观测到这个新生血管的时候，也可能就是这个时间是发生了这个血管的破裂，形成了血栓，而血栓脱落以后我们才进行了这个超声的检查，所以我们有可能就没有发现到这个新生的血管。如果说我们两次对比观察我们会发现，当这个新生血管破裂以后，它的板块体积往往是增大的，这点我们可以在以往的文献之中可以看到很多这样的报道。这个就更说明另外一个问题，就说明斑块的稳定性和狭窄
7、程度之间它们的关联，大家可以看到，我们看到的这个黄色的区域代表的是我们说的这种斑块里的脂核心，而红色的这一部分代表的是残余的管腔，大家可以看到，尽管这个患者他的管腔很窄，但是因为它的脂质核心很小，它这种破裂的风险就比较低。我们经常谈到的，所谓就是我们看到的那种炸糕，经常会看到豆馅从这个表面溢出，这就代表的是当我们的脂核压力逐渐增高的时候，也就是说就像炸糕的豆馅跑出来一样，这就是我们说的脂质核心压力比较大了，然后破裂出来进入管腔内，这个残余的管腔里面以后就会导致我们说的这种心脑血管疾病的发生。所以我们现在超声要更加重点地来观察这个斑块内部的结构，内部的构成的成分。 大家都知道DSA(血管造影)一
8、致认为是诊断狭窄的金标准，但是它也有它的局限性，就是说它的斑块性质的判别要远远低于超声以及核磁共振现象，CTA对于钙化斑的显影要明显的由于核磁共振。它对于斑块的形态以及成分，从目前我们研究看，也并非是一个十分有效的方法。我们现在的核医学，因为缺乏一种非常理想的示踪剂，所以现在对于斑块的这种研究还尚在一种，我们说的一种实验室的研究阶段，还没有能够广泛的应用于临床。 到底我们对于这种不稳定斑块，这种溃疡型斑块是不是可以发现？这名学者就有这样一个结论，超声是可以显示大的，而且是边界清晰的火山口征象的这种表现的时候就可以诊断溃疡斑。他特别提到了，就是我们说的这个溃疡斑，这种凹陷一定是要在斑块内部，另外
9、这种凹陷是有清晰的边界，再有一个斑块内是有血流的充盈。 这个图像是让我们体会另外一个方面，就是做超声扫查时，一定要长轴和短轴相结合，纵断扫查和我们说的横短扫查相结合。我们可以简单地理解成为，横断扫查观察的是斑块的厚度，而纵断扫查显示的是斑块的这个病变的长度。短轴扫查有一个最好的方面，就是我们可以把侧壁的这种病变能够显示出来，像这个图像，这个示意图就可以看出来，当我们只做一个切面扫查，纵横断扫查的时候，有可能根本认为这个病人是正常的，但是通过横断扫查我们发现，这个病人其实在侧壁有病变，而且这个病变最后大家可以看到是一个典型的溃疡斑。所以 我们要记住，做颈动脉扫查的时候，长轴扫查和短轴扫查二者必须
10、有机的结合。 这个图像是让大家来看我们所说的均质斑，大家可以看到，这种我们原来说的这种扁平斑(软斑)，因为它的回声类型都是单一的，所以我们把它分为均质斑，但是大家一定要记住，此时的斑块我们无法判定它一定是个稳定型的斑块，因为我们这个里面只有一个灰阶的超声图像，并没有彩色血流。随着现在造影剂的应用，我们新生血管利用造影剂才能发现，所以我们现在一般的来讲，对这种斑块我们只称为均质斑，并不把它定义为稳定型斑块。 这个斑块我们可以看到是一个高回声的伴有声影，所以我们也把它定义为均质斑，这就是我们以往定义为硬斑的这种钙化斑。 这种斑大家可以看到，既有高回声又有低回声，既有高回声又有低回声，我们把这样的斑
11、块就定义成混合回声斑块，这种斑块相对于前者，就是我们说的那种低回声斑块的均质斑，它的稳定性要更好一点。 大家可以看到，在这个斑块里同样是混合回声斑块，它是在低回声斑块里面有更加低的这种回声。大家可以看到，箭头所指的地方它的回声很低，如果我们不利用这种彩色多普勒显像的话，我们可能认为这个地方有可能是一个溃疡斑形成这种所谓的凹陷，但是我们利用彩色多普勒可以发现，实际上这是一个很低回声的一个斑块。这个地方我们要特别注意，这种混合型回声斑块它的稳定性就相对于前者那种混合斑就更差一些了。 溃疡斑，有一个明确的凹陷是在斑块的内部，而且可以看到一个这种清晰的边界，再有就是版块里面我们可以看到血流充盈，这个就
12、是看到的一个小的溃疡斑。这幅图像里面我们可以看到，就像一个鳄鱼的嘴一样，这就是我们一个看到的这个火山口样的一个征象，这是一个小的溃疡斑，这个病人的斑块就是属于不稳定性斑块。 这张图像是让大家来看到，当我们如何确认时，灰阶超声可以看到一个小凹陷，彩色血流可以看到一个斑块内有血流的充盈，同时我们应该在这一区域，在这个溃疡凹陷处，能够探及一个杂乱的血流频谱，为什么要这么做？就是来鉴别可能一种假的溃疡斑。 如果我们看到了这种假的溃疡斑，我们会发现有一个特殊的表现，待会儿我们在后面会给大家介绍，这个斑块我们可以看到，斑块表面有一个非常明显的一个凹陷，而且我们可以看到这个地方的血流是有，斑块内是有这个血流
13、的充盈，所以这个病人我们可以定义为一个典型的一个溃疡斑，这也就是解释了为什么这个病人会反复的出现脑梗。这是另外一个切面，我们可以看到斑块内部是依然有血流充盈，因为这个斑块是呈这个偏心性的，也就是在侧壁。另外一个大家要引起注意，似乎看到一个明确的凹陷，而且看到这个凹陷内是有血流充盈的，但是大家仔细可以看到，这是由第一个斑块和第二个斑块两个斑块相邻的斑块它们所形成的这么一个局部的一个我们说的一个切迹，这种我们称之为弹坑征，尽管它不是溃疡形成，但是它同样在这个区域的血流是紊乱的，是不稳定的，所以这样的情况，对于这个病人来讲他也要高度地警惕，要进行对应的治疗，以防止这个地方有这个血栓形成，引起脑血管的
14、意外。这个我们称之为弹坑征，它是由两个相邻斑块所形成的这么一个切迹引起的这么一个所谓的我们一个凹陷，实际上它不是一个真正的溃疡斑痕。 如果我们单纯的来看这个病人，我们可以只是把它定义为一个低回声的斑块或者一个均质性的斑块，但是在我们是以彩色多普勒超声检查的时候，我们会看到斑块的内部有这种彩色血流信号的出现，而且我们可以看到，一个非常低速的一个血流的频谱，这个就显示了一个我们说的，这个斑块内有新生的血管，大家刚才已经听到了，就是我们说的在斑块内有这种新生血管，它这种新生血管往往容易破裂出血。我们的运气差了一些，我们没有看到这个病人在现在这个斑块的表面依然有这种小的血栓，这个病人已经出现了这种脑血
15、管以外的表现，在CT上已经看到了这个脑梗死灶，所以这个病人实际上我们说他的真正形成的血栓已经脱落，现在我们依然可以看到它的这个彩色血流信号，说明它的新生血管依然还存在，这个病人还是存在一定的风险。这个病人三个多月以后，再次进行超声检查的时候，这个彩色血流信号已经消失了，但是这个斑块的体积增大，所以也验证了我们所谈到的这个新生血管的破裂往往会导致血栓形成，最后引起这个斑块体积的增大。 这张图像是让大家看到一个问题，就是我们似乎好像这个病人非常非常严重的病变，把这个整个管腔都堵死了，但是我们短轴切面会看到，实际上它只阻塞了一部分，因为它的病变在侧壁，给我们的感觉是，好像是这个管腔几乎已经完全堵死了
16、。大家可以看到了，长轴显示的是病变的一个长度范围，而短轴显示的是这个斑块的厚度，也就是说更精准地显示这个病变它所产生的狭窄的程度。这种斑块我们称之为偏心性的斑块，也就是说在侧壁上的这种斑块。 这个病人，我们看到是一个更加明显的病例，这个病例是说我们可以看到这个病人在这个斑块的表面有凹陷，而且斑块这种凹陷里面有血流的充盈。大家可以看到，这个病人的远端，也就是斑块的下游，颈内动脉已经，完全都已经闭死掉了。我们可以想像，在这里面可能是有这种血栓的脱落，导致了这个最终这个颈内动脉发生了闭塞，这个病人他的这种脑血栓的形成，也就是脑卒中的发生我们就不难理解了。所以这个是我们特别要注意的，这种溃疡型斑块它是
17、我们说的这种不稳定型斑块，也就是说它的这种斑块是需要尽早的进行外科干预的。如果及早的外科干预，可能这个病人就免除了颈内动脉闭塞，发生脑卒中的这种风险。 这个斑块是让我们来看两个斑块是，有一个是真正的溃疡型斑块，我们现在这个白色箭头所指的部位就是斑块内有彩色血流的充盈，也就是说灰阶超声我们会看到凹陷，在频谱多普勒，在这个区域会取得一个低速杂乱的血流频谱。而下面这张图像，尽管我们看到在，似乎在斑块的内部也有血流信号的出现，但是大家一定要记住，这个斑块不是真正的溃疡型斑块，它是一个镜面危象所导致的一个，我们说的假的溃疡斑，是这个斑块，这个强回声的斑块做了一个镜面反射，将对面的血流映衬到了血管的外面。
18、如果我们仔细地看会发现，沿着我们现在鼠标这个箭头所指的部位是血管的外膜，它这个血流实际上是在血管的这个外膜以外的这个区域，在这个血管的旁边的组织里形成的，所以它这就是一个我们说的镜面危象。这个是由于我们这一个非均质斑，它的这种强回声的部分形成一个界面，导致了这个假溃疡斑的形成。 这个图像是在我们刚才谈到的，同样在这个斑块内部我们看到有血流的充盈，但是我们的频谱显示，是一个非常规则的一个高阻的一个动脉的频谱，实际上这个病人我们可以最终判定，这是一个我们说的容积危象，是一个血管的一个分支，和这个斑块进行了这个融合的这种重叠，导致了我们错误的认为可能它是一个溃疡斑，这是一个假溃疡班。因此在我们诊断溃
19、疡斑的时候，一定要有一个彩色多普勒的显示，再有一个就是频谱多普勒的确认，这样的话就可以避免我们诊断这种溃疡斑是错误的这种假象，这种我们说的假的溃疡斑这种危象的存在。我们谈到了一个镜面危象，再有一个就是我们说的这个叫做容积效应的情况。所以彩色多普勒以及频谱多普勒的使用是非常必要的，在判断斑块的性质方面。 另外一个我们要特别注意的就是如何来判断这个病人的狭窄程度，它的评判的方法有两种，一个是直径狭窄率的评估，一个叫做面积狭窄率的评估。我们可以这样来说，对于那些不对称的病变，对于那些在膨大处或者是分叉处的这些病变我们最好采用面积狭窄率，否则的话，它这种判断的这个程度往往是会这个高估的。直径狭窄率和面
20、积狭窄率之间的相关的关系是有一个叫做我们说的50% 60%的直径狭窄率相当于面积狭窄率的80%，这样做的好处就是我们超声的医生可以通过面积的测量，然后折算成我们说的这种直径狭窄率。更加精确的这种算法是，直径狭窄率等于1减去根号下1减面积狭窄率，用这种方法更加准确能够判断我们说的这种狭窄的程度。大家要切忌我们最终要给临床的这种信息要折算成直径狭窄率，因为在放射科，无论从DSA还是CTA和MRA，它们测算这个狭窄程度都采用的是直径狭窄率，因为我们要密切和临床相结合，所以最好大家采用的是这种，你这种即便是用面积狭窄率来评估，最后一定要折算成直径狭窄率。 这就是一个实际的例子，在颈动脉分叉处、膨大处，
21、同一个患者在两家医院一天之内做出的结果像差了20%，在A医院做的结果是这个患者做出来的直径狭窄率是75%，带B医院做的结果是55%。这个病人到我们医院再进行这个检查的时候我们发现，如果用面积法测量的话，大约是在75%，直径狭窄率是50%多，而直径狭窄率是多少？是73.8%。如果在膨大处直接用直径狭窄率测量它会高估，最好的方法是我们用面积狭窄率，就是说画出一个真实的管腔，再画出一个残余的管腔，机器自动的软件就会把你的狭窄率测算出来。同时我们刚才谈到了，频谱多普勒也是我们一个至关重要的手段，频谱多普勒显示这个病人的狭窄处的血流速度根本没有超过2米，因此我们知道这个病人的狭窄程度绝对不可能达到75%
22、，如果达到75%的话，它这个地方，单独这么一个狭窄，应该它的直径狭窄率是75%的话，应该是血流速度，峰值血流速度应该是超过2m/s。 刚才谈到了是一个单一的病变，如果是多发的病变，我们可以用这种狭窄率的这种比率来测量，也就是说在狭窄处的这个促进和狭窄之前的相对正常的部位，如果它的比值是大于2.0的话，同样可以提示这个病人是存在狭窄的。特别要注意的是峰值血流速度增高，可能还见于你这个取样角度不当，比如说你采用的是65度的这种取样的角度，以及如果血管是很迂曲的，这个时间也会测到一个假性的这种血流的增快。再有一个就是我们在侧枝血管里建立，测量的血管都有可能会出现误差，这一点我想很多的医生有了一定的临
23、床经验都会避免，但是对于这种多发的病变的时候，大家一定要切忌，这种比率的形式更加可靠，单一病变我们可以用峰值血流速度大于2米/秒，就可以诊断它的狭窄程度是大于50%。 这个是 唐杰 教授在他的书中提到的如何判断轻、中、重的这种情况，一般来讲，就是我们说的40% 60%之间我们称之为轻度，60% 80%之间称为中度，大于80%我们称之为重度。实际上现在我们在做这个颈动脉这个外科手术干预的时候，一般来讲是大于70%是符合它的手术的绝对适应证。如果说它有不稳定斑块这种表现，另外他已经有过脑卒中的病史，它的直径狭窄率是50%的，同样可以参与干预，绝对的手术适应证是狭窄程度是大于70%，如果他再有这种脑
24、卒中证据，那就更加坚信这个临床医生要进行外科干预的这种方法。 再有一个就是我们看一下所谓的频带增宽，大家切忌频带增宽，它是要看的是我们说的空窗的顶点，到它峰值这个顶点之间的这个距离，我们才称之为叫做频带。频带增宽肯定是有血管的疾病，但是到底是什么样的血管疾病，我们就要通过我们的仔细扫查来确定？第一，它是不是有夹层，第二是不是有我们说的这个动脉瘤的情况。再有一个，假性频带增宽常见于增益的过大，以及取样容积的扩大。再有一个就是我们说，刚才谈到在这个膨大处和分叉处，再有迂曲的血管里面也会出现这个频带的增宽，所以这一点我们要理解这个概念，频带增宽是在这个峰值的顶点到空窗的顶点之间，而不是在我们这个轴向
25、去寻找。 这张图对于我们做超声检查，尤其是动脉疾病的时候是非常至关重要的。在狭窄处我们探及的是高速的一个射流的频谱，而在狭窄之前，相对正常的区域它的频谱应该是正常的，而狭窄的远端我们往往看到的是一个低速低阻，我们称之为小慢波的这么一个频谱，所以如果在你探查部位看到的是一个小慢波，那你就应该想到，在你所探测部位的近心端依然存在有严重的病变，所以这个频谱为什么说非常重要的原因就在于它是你进行血管检查，特别是动脉检查一个非常有意义的这么一个手段，是来帮助你做这个判别你检查部位到底是不是在真正病变处的一个方法。大家可以看到，这个病人是他的动脉硬化的表现可以看到有硬斑，而且看到前后壁的内膜增厚，引起管腔
26、变窄，但这个直径狭窄是小于50%，所以我们把它定义为颈动脉的轻度狭窄。 这个病人又提示了我们一个频谱的重要性，这个病人在我们看到在分叉处以及颈内动脉起始探及的频谱都是一个异常的表现，颈总动脉是一个速度很低的一个杂乱的一个高阻的一个动脉频谱，而它的静内动脉的这个起始部分血流速度很低，低顿，都不到20cm/s，所以我们，这个病人仔细地扫查我们会发现，近下颌骨的地方看到一个重度的狭窄，非常非常窄，它的流速已经超过4m/s了。 所以这个就是刚才我们谈到的频谱多普勒是非常重要的，频谱心态对于我们来判别真正病变的部位，以及病变狭窄的程度是十分有意义的。 这张图像可以大家看到是一个明显的狭窄，我们可以看到这
27、个病人他的管腔已经非常窄了，残余管腔很窄，这个病人还有房颤，我们可以看到他的速度已经是大于2m/s，这个时间我们知道，如果要是判断它的真正的狭窄程度，最好的方法就是应该用面积狭窄率来测量，最后折算成直径狭窄率。 我们要特别注意，在亚洲的，就是黄种人有一个特殊的一个疾病，称之为大动脉炎，它好发于年轻的女性，男女的发病率大概是3 4：1，所以我们要碰到一些经常会犯有这种低热、心悸的病人的时候，如果做颈动脉超声检查的时候，在发现有这种颈动脉内膜弥漫增厚的时候，我们要想到它是一种，我们称之为大动脉炎。大动脉炎，大家想凡是炎，炎症，表现的就是一个内膜的增厚，所以这些病人很年轻，他的内膜又如此的厚，大家要
28、想到这个病人是应该考虑是一个我们说的一个大动脉炎。 这个病人在发现以后经过了系统的内科治疗、保守治疗以后，大家可以发现，他的内中膜的这种，增厚的内中膜已经明显消失，右侧还有少许增厚，但是也要较治疗前已经有明显的改善，这也就是说及早的能够发现病人的这个病因。尽早的治疗，预后是非常好的，而我们看到这个病人就是由于当时没有考虑到这个病人的这个特殊的情况，所以这是一个，当时在怀孕的时候测不到血压，这些医生并没有引起，妇产科的医生没有引起足够的重视，结果这个病人大家发现了吧，这是右侧的颈总动脉起始端，只剩下一个线样的一个血流的存在，同样发生在左侧的颈总动脉。所以这个病人，在他的远端我们也可以看到颈内动脉
29、里面基本上没有血流，只有很多这些侧枝的建立，所以这个病人已经失去了最佳的治疗时机，也就是说我们本来通过一个很简单的一个激素的一个疗法就可以解决的病变，到现在为止，因为他没有远端的血管的这个条件了，所以手术根本无法进行，这个病人只有靠它的侧枝循环的建立。所以就是说及早的发现病人的这个病因的话，对于病人预后极其重要。什么时候在诊断了一个我们说的就是狭窄以后到一定程度的时候会引起血管的闭塞。大家可以看到，血管的闭塞，那也就是说在真正的动脉管腔里面往往有不同类型的回声的充填，同时没有血流信号的出现，这个时间往往或者是基本上闭塞，或者是已经完全闭塞，要引起注意的是，如果这个病人血管的前壁有明显的钙化的时
30、候，往往会遮盖，引起这个血流信号的消失。但是大家要特别注意，在这个钙化的前后如果你看到它的血流的频谱形态以及速度没有明显差异的时候，这个时间实际上是一个很轻微的一个病变，只不过是因为它的这个声影的遮盖，而导致你血流的这个不存在。 大家要特别注意的是，如果我们在闭塞的远端能够发现侧枝，管腔内有回声，血流不充盈的时候，这个时候诊断血管闭塞就是比较容易的。另外一个就是说我们有一种误操作，就是把彩色增益开的过低以至于血流不充盈，但是这种情况对于大多数医生来讲已经不再成为问题。 这个是要在安贞医院准备做心外科治疗的，搭桥治疗的病人，我们在术前的时候发现，这个病人除了冠状动脉病变以外，他的颈动脉也有问题，
31、就是说这个病人的颈动脉也有发生了，一支分支也发生了这个血管的闭塞。这个病人是由于他这个血管已经完全闭塞，所以失去了再通的这种机会。 这个病人是刚才我们看到的一个病人，就是说他由于这个溃疡斑形成，足球导致了这个血栓脱落以后堵死了这个病人的颈内动脉，所以这个病人出现了明显的这个神经系统的症状。 还有一种情况我们要特别注意的，就是说像这种病人，我们刚才看到的，大家都想到为什么这有的病人，像有的病人他的这个，我们说的这是颈内动脉的闭塞，但是有的病人他的这个主要的问题不是发生在这个颈内动脉，是在发生在颈总动脉。也就是说这个病人他从颈总动脉开口开始，一直延伸到颈动脉分叉处的时候，这个时候，这个时间他的这个
32、里面，大家可以看到，这个病人里面管腔里有很多的这个，我们说的这个硬斑，强回声的这种硬斑、钙化斑。另外里面还有很低的这种回声的充填，有可能这个病人是一个我们说的在斑块形成以后，继发血栓形成，也可能是含有其他的这种脂质斑块，最终导致这个整个的颈总动脉的这个，我们说颈总动脉闭塞。但是我们发现这样的病人以后，不要就是说轻易的就诊断这个病人就结束了，就是说这个病人整个的颈内动脉都已经是有这种低回声充填，有多发的这种硬斑，这个病人就报一个颈总动脉闭死了。但是这时候我们要特别注意的时候，要发现，仔细观察这个病人他的颈总动脉是不是还是有血流？因为我们知道有侧枝循环的建立，这种侧枝循环建立可能在我们超声的这种检
33、查的时候可能显示不出来，因为它的流速比较低，但是有时候我们仔细地检查还是能够发现的。 比如说这个病人，我们发现这个病人在膨大处已远，颈内动脉和颈外动脉尽管它依然有狭窄，但是它是有血流出现的，当我们仔细地去观察的时候我们会发现，这个患者的颈内动脉和颈外动脉的血流方向是完全相反的。换句话说，就是说在通常正常情况下颈内动脉和颈外动脉血流方向应该是一致的，也就是说要么它是都是红，要么都是蓝。而这个病人我们发现他们尽管是血流的这个，我们像这个取样的这个角度是一样的。它的血管走向基本平行，但是它的血流方向是完全相反的，也就是说这个病人我们通过彩色多普勒检查，就发现这个病人的颈外动脉逆流，为颈内动脉供血。所
34、以就是对于这种颈外动脉，颈总动脉闭塞以后，颈内动脉的血供的来源我们要做出一个比较明确的判断，为临床医生提供很好的信息。可能有的医生说了，那为什么你一定说它的颈外动脉为颈内动脉逆灌供血，那我说它可能是不是相反的？没关系，我们可以做另外一个这个来判断的方法，就是将我们的颈内动脉或者颈外动脉与颈内静脉相比较。如果说我们的颈内静脉的血流方向与颈外动脉血流方向一致的，就由此可以断定，这个病人他是颈外动脉为静内动脉供血。所以我们在今后的这个工作之中，我们要特别注意的是，对于这种有一段血管闭塞的时候，它的远端一定要努力地去寻找，看看它到底还有没有这种残余的管腔，另外还有没有血供的情况。这个对于临床来选择病人
35、的这个今后的治疗方案以及手术方案是非常至关重要，这一点是要提醒大家特别注意的。 我们经常会看到另外一种疾病，就是我们说的一个夹层动脉瘤，大家都知道，夹层动脉瘤是，往往在颈部是比较少见的，它往往是一个我们说的胸腹联合动脉瘤的一种表现的其中一部分，它一般来讲没什么表现，但是多数都是因为刚才谈到了胸腹联合夹层，所以它们往往最初发现都是在一个胸背部的一个剧痛，然后我们发现颈部有包块或者有杂音。 它的特点就是在于我们超声上可以看到颈内动脉里边有两个管腔的存在，真腔与假腔，一般来讲收缩肌摆动的，在收缩肌内膜摆动方向即为假腔的这个位置。所以我们可以看到真假腔虽然都有血流，但是真腔的血流速度一般来讲比较快，也
36、就是说在真腔里可以探到速度相对高，而且比较接近正常的频谱。 这个图像就可以让我们看到病人的，在他的颈总动脉里边有一个内膜片，有两个，我们看到有两个，动脉有两个腔，而且可以看到它一个腔内的血流比较靓丽，红色的，另外一个是蓝色的，我们可以看到。这个蓝色的这个管腔内的血流是比较杂乱的，而红色的这个，血流是红颜色的这部分的管腔它探及的频谱是比较正常的，接近正常的频谱，所以我们这个病人就，我们可以断定这个腔应该是真腔。一般的规律是真腔宽，真腔往往是窄的，而假腔是宽。但是因为这种思维往往是螺旋形的，所以不能单纯从它的宽窄，这个腔隙的宽窄来断定它是真腔还是假腔，所以我们说它的频谱也是非常重要的。 再有一种就
37、是我们知道，就是刚才谈到是夹层动脉瘤，还有一种叫做真性动脉瘤。真性动脉瘤往往都是由于动脉硬化或者大动脉炎，还有肌纤维，纤维肌性增生，以及马凡氏综合征，另外有一个我们说的动脉壁的一种中层的囊性坏死，以及梅毒等病变可以引起，内分泌的胶原病等等都可以引起。它的首发症状一般来讲就是一个包块，以颈总动脉分叉处最为多见，其次是颈内动脉。 这个病人我们可以看到，他是这个颈部有一个明显的一个囊性的一个包块，而且看到里面有云雾状的血流。可能大家想，这种我怎么和假性动脉瘤相鉴别，这个病人又没有明确的外伤史，也可能是真性的，也可能是假性的，对吧？但是我们想到一个问题了没有，就是对于这种动脉瘤它毕竟有一出一入两个血管
38、，因为它是一个动脉的一个管壁的一个局限的扩张，而真正的这种假性动脉瘤它必定是有一个破口的。所以按照这种原则，我们可以很清晰地找到了一个他的出路，这个病人我们最后通过频谱的断定，他是一个高阻的，因为我们诊断是一个颈外动脉的动脉瘤，这个病人最后经手术证实，确实是一个颈外的动脉瘤。这就是说我们要探查真性动脉瘤的时候，一定要找出他的动脉瘤两端正常的这个动脉的管腔，就不难诊断这个真性动脉了。 同样假性动脉瘤我们不难想象，多数是和外伤以及转流人工血管以后吻合口的破裂有关。感染以及动脉硬化同样可以引起假性动脉瘤，当然最多见是外伤，包括医源性外伤和我们说的刀扎伤等等这些。它的症状同样刚才谈到了，和真性动脉瘤一
39、样，都是一个包块，可以听到杂音。 它的特点是一个没有真实的管壁，另外我们可以看到一个动脉壁上有一个破口。另外它的典型的征象是我们说的一个阴阳征，在这个破口的地方，假性通道的地方可以看到一个我们说的往复征象。 大家看到，云雾状的血流，另外我们可以看到，在这个动脉的壁有一个破口，有一个高速的射流，我们可以看到这种往复的征象。所以这个病人病史来提供了一个信息，就是这个病人有颈内静脉穿刺的病史，所以我们现在可以比较明确地诊断，这个病人就是一个我们说的颈动脉的假性动脉瘤，这个病人也是影响造影证实的，遗憾的是这个病人在做完造影以后，出现了脑血管意外，没有能够完成他的这个手术的修补的工作。 医学资料1医学资料2医学资料3医学资料4医学资料5医学资料6医学资料7医学资料8医学资料9医学资料10医学资料11医学资料12医学资料13医学资料14医学资料15医学资料16医学资料17医学资料18医学资料19医学资料20医学资料21医学资料22医学资料23医学资料24医学资料25医学资料26医学资料27医学资料28医学资料29医学资料30医学资料31医学资料32医学资料33医学资料34医学资料35医学资料36医学资料37医学资料38医学资料39医学资料40医学资料41医学资料42医学资料43医学资料44医学资料45医学资料46医学资料47医学资料48
