1、休克的护理休克2：各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程是一个由多种病因引起的综合征。血压下降？血压下降？意识丧失？意识丧失？机体维持维持血液灌流的三大因素机体维持维持血液灌流的三大因素 充足的血容量 有效的心排出量 良好的周围血管张力：氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征，恢复对组织细胞的供氧、促进其有效利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。：将休克视为一个序惯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征（MODS）或衰竭（MOF）发展的连续过程。3v以失血
2、性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：010203休克的代偿期/微循环缺血期/缺血性缺氧期休克的进展期 /微循环淤血期/淤血性缺氧期休克的难治期/微循环衰竭期/DIC期各种类型休克的基本发病环节：各种类型休克的基本发病环节：微循环血液灌流障碍微循环血液灌流障碍4休克早期休克早期微循环缺血期此期微循环变化的特点是缺血组织灌流状态：少灌少流，灌少于流，组织缺血、缺氧中枢神经兴奋心率加快心肌收缩力加强致休克的病因交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌腹腔内脏缺血汗腺分泌增加皮肤缺血脉搏细速、脉压减少烦躁不安四肢冰冷面色苍白出汗尿量减少696/min105/85mmHg7休克中休克中期期微循环淤血期此
3、期微循环变化的特点是淤血组织灌流状态：灌多流少，灌大于流，血液淤滞。组织细胞淤血性缺氧70/50mmHg9休克晚期休克晚期微循环衰竭期此期微循环变化的特点是微血栓形成组织灌流状态：不灌不流，血液高凝组织细胞无血供休克-代谢改变乏氧代谢引起代谢性酸中毒无氧糖酵解时，丙酮酸降低、乳酸生成增多，乳酸/丙酮酸（L/P）PH7.2心血管对儿茶酚胺的反应性心跳血管扩张心排出量氧离曲线右移，降低血红蛋白与氧的亲和力。能量代谢障碍 应激状态 儿茶酚胺、肾上腺皮质激素 抑制蛋白质合成、促进分解 抑制糖降解、促进糖异生11休克晚期主要临床表现休克晚期主要临床表现1.循环衰竭进行性顽固性低血压，脉搏细速，CVP降低
4、，静脉塌陷2.并发DIC出现出血、贫血、皮下瘀斑。3.重要器官功能障碍或衰竭 多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（MOF）常为休克病人死亡的主要原因）1.心脏：后期灌注不足，心肌缺血，心肌梗塞，心律失常、心衰。2.脑：最终脑缺氧，不可逆损害，昏迷死亡。3.肺：缺血，低氧血症，肺泡损害，间质肺水肿，ARDS.4.肾:最终缺血引起急性的肾衰。5.肝脏：糖原分解，晚期酸中毒，肝衰竭。6.胃肠道：缺血肠麻痹，应激性溃疡，消化道大出血。12内脏继发性损害 肺：急性呼吸窘迫综合征 肾：急性肾功能损害 心：缺血再灌注损伤 脑：意识障碍 肝：肝功能不全 胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现/最迟恢复休克持续时间超
5、过10h，容易继发内脏器官损害13血流为什么重新分布？微动脉和微静脉受交感神经支配（以-受体占优势）交感性缩血管神经在各种器官微血管的支配密度是不同的： 脑和心的微血管-受体较少 14休克晚期休克晚期休克中期休克中期休克早期休克早期器官功能衰竭期器官功能衰竭期微循环衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期淤血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期休克分期15分期分期休克早期休克早期休克中期休克中期 休克晚期休克晚期神志神志清楚清楚 烦躁不安烦躁不安表情淡漠表情淡漠 迟钝迟钝 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴明显明显很明显很明显非常明显非常明显皮肤粘膜皮肤粘膜苍白苍白 发凉发凉发绀，发冷发绀，发冷紫斑、厥冷紫斑
6、、厥冷脉搏脉搏100100次次/ /分分 有有力力100-120100-120次次/ /分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压血压正常血压正常 脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压9070mmHg9070mmHg脉压小脉压小收缩压收缩压70mmHg70mmHg或测不到或测不到周围周围 循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常或减少正常或减少尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)16病因与分类休克分类方法很多，
7、至今尚无一致意见。介绍目前临床常用分类： ：大失血、失血浆、失液。创伤性休克归于此类。 ：高排低阻型（暖休克）；低排高阻型（冷休克）。：主要由心功能不全引起。：剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤引起。:接触、进食或注射某些致敏物质引起。17常见休克的分型低低 血血 容容 量量 休休 克克包含内容循环容量的丢失，各种原因引起的显性和/或不显性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程基本机制主要病因常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液和血浆的同时丢失
8、。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。18常见休克的分型分分 布布 性性 休休 克克感染性休克、感染性休克、神经源性休克、神经源性休克、过敏性休克过敏性休克包含内容血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注。基本机制主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性感菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称之为内毒素性休克。 常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引起。 常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物（青霉素）、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。
9、19常见休克的分型梗梗 阻阻 性性 休休 克克血流主要通道受阻，根据梗阻部位不同再分为心内梗阻和心外梗阻基本机制主要病因广义的心源性休克：各种原因所致心源性休克。心肌病变：心梗、心肌炎、 心室射血障碍：肺梗等心室充盈障碍：心包压塞 狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。临床最常见。 心外梗阻：张力性气胸心内梗阻20休克的诊断标准有诱发休克的病因；有诱发休克的病因；意识异常；意识异常；脉搏细速，脉搏细速，100100次次/ /分或不能触及；分或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间22秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，秒
10、），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量尿量30ml/h30ml/h或无尿；或无尿；收缩压收缩压80mmHg80mmHg；脉压脉压20mmHg1.01.0休克休克2.02.0严重休克严重休克尿量：反映肾灌流情况的重要指标之一，反映组织灌流情况最佳的定量指标。尿量30ml/小时，提示休克改善24实验室及其他项目的检查实验室及其他项目的检查 血、尿便常规、血型、电解质、血气分析等。红细胞及血红蛋血、尿便常规、血型、电解质、血气分析等。红细胞及血红蛋白的下降提示出血、白细胞升高提示有感染。白的下降提示出血、白细胞升高提示有感染。25一看：一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床看意识、肤色、颈静脉、呼吸
11、和甲床二摸：二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏摸肢端温度、湿度和脉搏三测：三测：测血压和脉压测血压和脉压四记量：四记量：尿量尿量休克的监测知识链接：平均动脉压（MAP）：即一个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压。 正常成年人平均动脉压正常值为70105mmHg。 计算公式如下： 平均动脉压(收缩压2舒张压)/3。 261.一般监测一般监测3 3）血压：）血压： 收缩压稳定在收缩压稳定在 90mmHg 90mmHg脉压脉压30mmHg30mmHg有高血压者血压稳定在比原收缩压低约有高血压者血压稳定在比原收缩压低约30mmHg30mmHg 提示血容量已补足提示血容量已补足肢体温度、色泽；肢体温度、
12、色泽；意识：对疼痛的反应意识：对疼痛的反应4 4）脉率：）脉率：触及桡动脉，血压在触及桡动脉，血压在80mmHg80mmHg以上，以上，如桡动脉触不到，仅叩击股动脉、颈动脉搏动时，如桡动脉触不到，仅叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压多血压多60mmHg60mmHg左右。左右。休克指数（休克指数（SISI）= P/SBP mmHg (0.5)= P/SBP mmHg (0.5)SI1-1.5SI1-1.5休克；休克；SI 2 SI 2 严重休克严重休克 5)5)尿量：（尿量：（ 40ml/h40ml/h） 25ml/h30ml/h 30ml/h 休克纠正休克纠正休克时面色苍白、皮肤湿冷、唇白、手足发
13、冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白，在松压后恢复红润缓慢，说明病情进一步恶化，微循环灌注不足或有淤滞现象。若皮肤有出血点或淤斑，则提示可能进入弥漫性血管内凝血期。在治疗当中，当皮肤逐渐转红，出汗停止，肢体转暖。轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后迅速转红润，说明血流灌注好转，病情向好的方面发展；反之，则提示病情恶化。272.特殊监测特殊监测01.01.中心静脉压（中心静脉压（ CVP 5-12cmHCVP 5-12cmH2 2O O） 5cmH15cmH15cmH2 2O O 心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加 20 cmH 20 cmH2
14、 2O O 充血性心力衰竭充血性心力衰竭02.02.肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP 6-15mmHgPCWP 6-15mmHg） 左心功能、肺循环阻力的指示左心功能、肺循环阻力的指示 PCWPPCWP ：血容量不足（较：血容量不足（较CVPCVP敏感）敏感） PCWPPCWP ：肺水肿：肺水肿 PCWP PCWP 升高：升高： 提示肺循环阻力增加提示肺循环阻力增加 PCWP 30mmHg PCWP 30mmHg： 肺水肿肺水肿 CVP CVP正常、正常、PCWPPCWP升高：升高：限制补液预防肺水肿限制补液预防肺水肿2829有创血压监测能够提供连续、准确、可靠的动脉血压数据有创血压监
15、测能够提供连续、准确、可靠的动脉血压数据30010203041.1.心排出量（心排出量（COCO） 2.2.心脏指数（心脏指数（CICI）CO CO 心率心率 x x 每搏排出量每搏排出量 = 4-6L/min = 4-6L/min CI 3.2 L/min/MCI 3.2 L/min/M2 2 休克时两者均下降休克时两者均下降3.动脉血气分析PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg PH 7.35-7.454.4.动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定1-2mmol/L 1-2mmol/L 8mmol/L8mmol/L死亡率死亡率100%100%5.DIC检测a.a.血小板血
16、小板 80 8010109 9/L/Lb.b.血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 1.5g/L1.5g/Lc.c.凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长33d.d.副凝试验（副凝试验（3P test3P test）阳性）阳性2.特殊监测特殊监测31吸氧、机械通气建立静脉通道休克的急救护理措施 32432615休克的急救护理措施 1 1、休克体位：休克体位： 头部抬高头部抬高2020 30 30 下肢抬高下肢抬高1515 20 20 2 2、维持呼吸功能、供氧维持呼吸功能、供氧昏迷病人，头偏向一侧，及时昏迷病人，头偏向一侧，及时清理呼吸道异物清理呼吸道异物持续高流量吸氧，病情好转可持续高流量吸氧，病情好转可
17、间歇给氧间歇给氧必要时气管插管或气切呼吸机必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸辅助呼吸3 3、立即建立静脉通道立即建立静脉通道2 2条以上，输血、输液，快速条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁骨扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管下大血管 尽量选择静脉留置套管针，尽量选择静脉留置套管针，常规常规161618号留置针号留置针4 4、合理补液合理补液补液原则：补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾种交替，见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测在连续监测BpBp、CVPCVP和尿量的基础上判断补液量和尿量的基础上
18、判断补液量5 5、血管活性药物使用原则血管活性药物使用原则在充分复苏的前提下应用血管活性药物，以维持脏在充分复苏的前提下应用血管活性药物，以维持脏器灌注。器灌注。6 6、体温调节体温调节保暖保暖提高室温、加盖棉被提高室温、加盖棉被降温降温库存血常温下复温库存血常温下复温33休克的急救护理措施 7 7、病因处理病因处理 需手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术需手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症发生加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症发生8 8、抗休克裤使用抗休克裤使用现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，
19、相当于自身输血达现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，相当于自身输血达750750至至15001500毫升，迅速纠正休克。毫升，迅速纠正休克。9 9、维持酸碱平衡维持酸碱平衡轻度酸中毒扩容可缓解轻度酸中毒扩容可缓解重度酸中毒影响扩容效果重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药需用碱性药高血钾处理高血钾处理1010、预防感染预防感染严格遵循无菌操作技术原则；严格遵循无菌操作技术原则；加强口腔和呼吸道护理；加强口腔和呼吸道护理；加强留置导尿管的护理；加强留置导尿管的护理；遵医嘱合理、正确使用有效抗生素遵医嘱合理、正确使用有效抗生素3435休克患者的输液护理1.建立静脉通道 及早建立至少两条静脉输液通路，留置针
20、选用至少18G甚至16G2.输血输液的原则 输血、输液量常常比估计丢失量要多3-4倍。3.合理调整输液速度 补液太少、太慢不能纠正休克； 补液过多、过快，则可引起心力衰竭，因此输液速度必须掌握。4.其他 注意药物间的配伍禁忌、药液浓度及滴数36休克患者的输液管理中心静脉压中心静脉压血压血压原因原因处理原则处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变
21、而CVP升高3-5cmH20，提示心功能不全37血管活性药物020103切忌药物渗透于血管外，引起皮肤坏死使用血管活性药物前应先补充血容量，使用时密切监测血压的变化，以防血压骤然下降使用血管活性药物需从小剂量开始，停药时逐渐减量，以防血压骤降，药物选择和速度均应按照医嘱应用血管活性药物护理应用血管活性药物护理38皮质激素用于感染性休克和其他严重休克。皮质激素的作用：1.防止细胞溶酶体破裂；2.增强心肌收缩力，增加心排血量；3.增进线粒体功能，防止白细胞凝集；4.促进糖异生, 使乳酸转化为葡萄糖, 减轻酸中毒。39护理诊断/问题 护 理 目 标病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，尿量正常，面色
22、红润，肢体温暖。能维持正常心输出量。病人微循环改善，组织灌注恢复。呼吸通畅，气体交换正常。病人体温维持正常。病人未发生感染。病人未发生意外损伤。40n液体复苏为主-n晶体液的初始选择:n乳酸林格氏液/生理盐水(注意高氯性酸中毒)n根据液体丢失情况选择液体(血与血制品,晶体液/胶体液)n通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药n5%葡萄糖不推荐用于液体复苏治疗。41如果低血压较严重(SP80mmHg)可使用血管收缩药提高主动脉（舒张）灌注压如果血压允许，减少前后负荷以改善低氧有效循环容量复苏容量复苏后仍有低血压者,使用血管活性药物/ 血
23、管加压素，MAP 60 mm Hg时,可使用血管加压素病因治疗常用的血管活性药物包括：510min测血压一次，平稳后1530min测一次。：以防血压骤升或骤降。：注射部位出现红肿、疼痛，应更换注射部位，并用0.25%普鲁卡因局部封闭。：血压平稳后,逐渐降低浓度, 减慢滴速后撤除42431.：往往是过敏性休克最早并且最常见的征兆，如皮肤潮红瘙痒、荨麻疹和（或）血管神经性水肿，还可出现喷嚏、水样鼻涕、声音嘶哑，甚至影响呼吸。2.是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿，分泌物增加，加上喉和支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣憋气、紫绀，以致于因窒息而死亡。1.在应用易过敏的药
24、物前，护理人员要询问患者是否有药物过敏史，按要求做过敏试验，对皮试阳性者，应告知患者及家属，要切记该药今后都不能再用。告知医生在病历封面、体温单、床头卡上有该药阳性标识，对该药过敏者，禁做该药过敏试验。2.做过敏皮试时备用一支肾上腺素。3.不同时做2种药物的皮试，因不容易分辨。4.皮试液配制时间不超过2小时，避免超时使用。5.对皮试阴性者要防止迟缓反应，在输液的头15-30分钟，要控制滴数，在20滴/分左右。在这个时间内无反应发生，可适当调快滴数。6.加强巡视，注意观察，做到“四勤”，即眼勤，要有锐利的眼睛，敏锐地观察到每一点细微的变化，尤其是突然出现的不适，发现早期迹象，为抢救赢得时间；腿勤
25、，要多下去巡视，及时发现病情变化；嘴勤，多询问，除病情外，还要了解病人的要求；脑勤，护士要善于动脑，勤于思考，用理论去指导实践，同时用积累的经验再将其系统地化为理论。44护理评价及健康教育45学而时习之不亦说乎学而时习之不亦说乎对于学习时刻保有一颗好奇的心对于学习时刻保有一颗好奇的心谢谢！谢谢！ending.ending.46标题和包含图表的内容布局47包含表格的两栏内容布局 此处是第一个项目要点 此处是第二个项目要点 此处是第三个项目要点类组 A组 B类 18295类 27688类 3849048包含 SmartArt 的两栏内容布局 此处是第一个项目要点 此处是第二个项目要点 此处是第三个项目要点步骤 3任务描述任务描述步骤 2任务描述任务描述步骤 1任务描述任务描述49添加幻灯片标题 - 1添加幻灯片标题 - 251添加幻灯片标题 - 35253添加幻灯片标题 - 4添加幻灯片标题 - 5
