1、休克（Shock） 急诊科急诊科Shock一、一、Definitionu有效循环血容量有效循环血容量 组织器官微循环灌注组织器官微循环灌注u最显著特征：血压下降最显著特征：血压下降u新近血流动力学和氧输送概念：新近血流动力学和氧输送概念： 氧输送氧输送 组织代谢需要组织代谢需要二、二、Diagnosis and ClassificationCase 1患者女性，患者女性，62岁，既往体健。岁，既往体健。“呼吸困难呼吸困难2w”入入院院 BP 105/80mmHg 奇脉，颈静脉充盈，心率奇脉，颈静脉充盈，心率120/ min, 心音低，心界大，双下肢轻度水肿。心音低，心界大，双下肢轻度水肿。胸片
2、胸片：心影两侧扩大：心影两侧扩大心脏超声心脏超声：中大量心包积液：右心前、左心缘、心：中大量心包积液：右心前、左心缘、心 脏后壁积液脏后壁积液20、16、15mm抢救抢救：入院第：入院第3d行心包穿刺，选择剑突下穿刺点，行心包穿刺，选择剑突下穿刺点，常规麻醉，穿刺两次未成功，患者诉疼痛后呼吸常规麻醉，穿刺两次未成功，患者诉疼痛后呼吸困难突发加重，监护示：困难突发加重，监护示： BP 70/50mmHg ，HR 130/min。Case 1u低血压原因？诊断？低血压原因？诊断？u你如何抢救？你如何抢救？休克休克神经源性？神经源性？心外梗阻性？心外梗阻性？利尿？利尿？补液、补液、升压、升压、引流引
3、流SLECase 2u中年男性，体健，麻将中年男性，体健，麻将6h后后“胸闷胸闷1h”入急诊室入急诊室uECG：窦性心律，二度：窦性心律，二度AVBu突发室颤，突发室颤，CPR、机械通气后恢复窦律、机械通气后恢复窦律u窦性心律，窦性心律，RBBB, 无无ST-T动态衍变。动态衍变。uBP 65/40mmHg 心肺查体无特殊。心肺查体无特殊。Case 2u诊断？诊断？u治疗？补液？治疗？补液？休克休克梗阻性梗阻性PE?心源性心源性?EKG 变异性心绞痛：双支病变变异性心绞痛：双支病变 骤停后低心排骤停后低心排Diagnosisu病因病因+ BP90mmHg(或较基础值下降或较基础值下降30%，1
4、h)+ 组织灌注不良（组织灌注不良（起病急缓、损伤程度；体位起病急缓、损伤程度；体位） Classification全局把握，逐一排除！全局把握，逐一排除！Classification 损伤起因损伤起因Classification阻塞性休克阻塞性休克由于血流通道受阻，使回心由于血流通道受阻，使回心 心排出量心排出量回心回心心排出量心排出量腔静脉梗阻、腔静脉梗阻、心包填塞（缩窄）心包填塞（缩窄）左房粘液瘤、左房粘液瘤、张力性气胸、张力性气胸、高高PEEP通气通气肺动脉栓塞、肺动脉栓塞、梗阻性心肌病、梗阻性心肌病、瓣膜狭窄、瓣膜狭窄、主动脉夹层主动脉夹层Classification分布性休克分布性
5、休克血管运动功能、通透性异常血管运动功能、通透性异常容量血管扩张容量血管扩张血管动力障碍血管动力障碍/通透性通透性过敏性休克、过敏性休克、神经源性休克、神经源性休克、巴比妥类药物、巴比妥类药物、脊髓横断、脊髓横断、神经节阻滞。神经节阻滞。感染性休克、感染性休克、过敏性休克、过敏性休克、垂体危象。垂体危象。三、Mechanism of microcirculatory disorder of shock四、Monitoring and assessment( (一一) )、临床监测、临床监测 Clinical observasion( (二二) )、血流动力学监测、血流动力学监测 Hemodyn
6、amic monitoringClinical observasion一、症状：一、症状：神志改变神志改变-意识、精神意识、精神呼吸改变呼吸改变-呼吸急促、辅助呼吸机参加运动呼吸急促、辅助呼吸机参加运动皮肤粘膜皮肤粘膜-苍白、湿冷、鸡皮样、末梢循环差苍白、湿冷、鸡皮样、末梢循环差尿量尿量-少尿、无尿、小时尿量少尿、无尿、小时尿量二、体征：二、体征：脉搏脉搏-细速、微弱细速、微弱 ； 血压血压- 脉压脉压原发：压痛、肌紧张、反跳痛原发：压痛、肌紧张、反跳痛三、实验室：血气分析：低氧血症、低碳酸血症、乳酸三、实验室：血气分析：低氧血症、低碳酸血症、乳酸 胃粘膜胃粘膜PH测定。测定。Clinical
7、 observasion休克指数休克指数= =脉搏脉搏/ /收缩压（收缩压（mmHgmmHg）正常值正常值0.5-0.70.5-0.7-1 -1 约为循环量约为循环量23% 23% （成人（成人1000ml1000ml）-1.5 -1.5 约为循环量约为循环量33% 33% （成人（成人1500ml1500ml）-2 -2 约为循环量约为循环量33% 33% （成人（成人2000ml2000ml）Hemodynamic monitoringuUCGuSwan-GanzuPICCOUCGSwan-GanzSwan-GanzTb注射注射tdtTKV)T(TCObiibTDa Tb = 血液温度血液
8、温度Ti = 注射液温度注射液温度Vi = 注射液容积注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积热稀释曲线下面积K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关校正系数，与体重、血温和注射液温度相关Swan-Ganz右心房压： 26mmHg右心室压： 20-30/0-5mmHg肺动脉压： 20-30/10-15/10-20mmHg肺嵌顿压： 412mmHg左心房压： 412mmHg 动脉压： 100-140/60-80/70mmHg心输出量： 4-8L/min心指数： 2.5-4.0L/min/m2每搏输出量： 60-130L/beat 外周血管阻力： 900-1600dynes/sec/
9、cm-5PiCCO技术PiCCOPiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合用于进一步的测量血液动力监测和容量管理。用于进一步的测量血液动力监测和容量管理。注射注射tTPt注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T型管型管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 温度
10、测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆PiCCO PiCCO 连接示意图连接示意图Tb注射注射tdtTKV)T(TCObiibTDa Tb = 血液温度血液温度Ti = 注射液温度注射液温度Vi = 注射液容积注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积热稀释曲线下面积K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关校正系数，与体重、血温和注射液温度相关PiCCOPiCCO热稀释测定心排量热稀释测定心排量压力曲线下面积压力曲线下面积压力曲线型状压力曲线型状PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt() dt动脉顺应性动脉顺应性心率心率病人相关的校正因子病人
11、相关的校正因子（通过热稀释法得到）（通过热稀释法得到）动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术t sP mm HgSV ParameterRange Unit全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm-平均动脉压（MAP）70 90 mmHg全心射血分数（GEF）25 35 %每搏量指数（SVI）40 60 ml/m2 心功能指数（CFI）4.5 6.5 1/min舒张末期容积指数（GEDI 680 800 ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850 1000 ml/m2每搏量变异（SVV） 10 %血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0 ml/kg肺血管通透指数（P
12、VPI） 1.0 3.0五、Treatment（一）病因治疗（一）病因治疗（二）一般治疗（二）一般治疗休克体位：休克体位：平卧位，头部下肢抬高平卧位，头部下肢抬高3030，减少搬动，减少搬动，保暖；保暖； 呼吸支持：呼吸支持：高流量吸氧，机械通气；高流量吸氧，机械通气；液体复苏：液体复苏：低容量休克、感染性休克早期复苏；低容量休克、感染性休克早期复苏；血管活性药物：血管活性药物：心源性休克早期应用强心药物，限液，心源性休克早期应用强心药物，限液， 充分复苏基础上的其它休克；充分复苏基础上的其它休克；复苏目标：平均动脉压；尿量；复苏目标：平均动脉压；尿量；CVPCVP；乳酸；氧输送；乳酸；氧输送
13、；Case 3etiological treatment男性，男性，3030岁，臀部及双下肢车祸伤岁，臀部及双下肢车祸伤2h2h入院入院查体查体:BP60/40mmHg,HR130/min R 30/min :BP60/40mmHg,HR130/min R 30/min 烦躁，皮烦躁，皮肤湿冷。呼吸音粗。心音弱，规整。肤湿冷。呼吸音粗。心音弱，规整。臀部及双下肢、阴部肿胀、青紫。双大腿可见创口臀部及双下肢、阴部肿胀、青紫。双大腿可见创口右腿中下段肿胀显著，骨摩擦感，双侧足背动脉可右腿中下段肿胀显著，骨摩擦感，双侧足背动脉可触及。触及。实验室：实验室：HGB:55g/LHGB:55g/L。血气：
14、乳酸。血气：乳酸4.0mmol/L4.0mmol/L治疗：积极输液扩容、输血纠正贫血；冷沉淀；血治疗：积极输液扩容、输血纠正贫血；冷沉淀；血 管活性药物管活性药物Case 3etiological treatmentu积极治疗，血压改善不显著，阴囊进行性肿大；积极治疗，血压改善不显著，阴囊进行性肿大；u髂血管损伤？髂血管损伤？u高张盐水复苏基础上入介入室：髂内动脉断裂！高张盐水复苏基础上入介入室：髂内动脉断裂！栓塞完毕继续积极扩容升压；栓塞完毕继续积极扩容升压；u血压稳定！血压稳定！u休克类型不明休克类型不明 : Synalysis of premier Clinical Data 六、 Un
15、clear-history六、 Synalysis of premier Clinical Data 末梢灌注差末梢灌注差 末梢灌注可、脉压增大末梢灌注可、脉压增大 脉压小脉压小 WBC、T CVP CVP CVP CVP 初诊感染休克初诊感染休克 肢体水肿、啰音肢体水肿、啰音 口渴口渴 抗感染抗感染 胸痛、胸痛、ECGECG、X-ray X-ray 少尿少尿 清除感染灶清除感染灶 扩容、升压扩容、升压初诊心源性休克初诊心源性休克 初诊低容量休克初诊低容量休克强心、升压强心、升压 积极扩容积极扩容介入治疗介入治疗 寻找出血灶寻找出血灶COCO ？CO(-)容量过多容量过多容量不足容量不足七、T
16、raumatic shock区分类型：非控制性失血休克区分类型：非控制性失血休克vsvs控制性失血休克控制性失血休克 非控制性失血休克：延迟、限制性液体复苏非控制性失血休克：延迟、限制性液体复苏 控制性失血休克：充分液体复苏控制性失血休克：充分液体复苏Bickell Bickell 课题组：课题组： 598598名不全贯通伤病人名不全贯通伤病人( (收缩压收缩压90mmHg)2mmol/L八、 Septic shocku早期液体复苏早期液体复苏u液体治疗液体治疗u病源学诊断病源学诊断u抗生素治疗抗生素治疗u控制感染源控制感染源u升压药的应用升压药的应用u强心药物的应用强心药物的应用u糖皮质激素
17、的应用糖皮质激素的应用u营养支持营养支持u血液制品的应用血液制品的应用uALI ALI 和或和或ARDS ARDS 的机械的机械通气通气u镇静镇静、镇痛和肌松药、镇痛和肌松药u血糖控制血糖控制u肾脏替代治疗肾脏替代治疗u碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗uDVTDVT的预防的预防u应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防-中华医学会重症分会中华医学会重症分会20152015九、 Cardiac shocku低血压伴有左心室充盈压增高（低血压伴有左心室充盈压增高（PCWP18-20mmHgPCWP18-20mmHg）心脏指数显著降低（无循环支持时心脏指数显著降低（无循环支持时1.8L.min1.8L.min-1-
18、1.m.m2 2辅辅助循环支持时助循环支持时2.0-2.2 L. min2.0-2.2 L. min-1-1.m.m2 2）的休克；除外）的休克；除外心律失常、容量、心脏压塞、右室梗死；心律失常、容量、心脏压塞、右室梗死；u大面积心肌梗死、室间隔穿孔、乳头肌断裂等机械大面积心肌梗死、室间隔穿孔、乳头肌断裂等机械并发症是常见原因；并发症是常见原因；u再灌注治疗：药物、介入、临时起搏器再灌注治疗：药物、介入、临时起搏器u机械辅助装置：机械辅助装置：IABPIABP；左心辅助装置；左心辅助装置； -STEMI中国指南中国指南20152015九、 Cardiac shocku强心，升压：多巴胺强心，升
19、压：多巴胺3ug.kg3ug.kg-1-1.min.min-1-1增加肾脏血流；增加肾脏血流；重度低血压剂量重度低血压剂量5 51515ug.kgug.kg-1-1.min.min-1-1 必要时联合多巴酚丁胺必要时联合多巴酚丁胺3 310ug.kg10ug.kg-1-1.min.min-1-1 大剂量多巴胺无效去甲肾上腺素大剂量多巴胺无效去甲肾上腺素2 28ug.min8ug.min-1-1-STEMI中国指南中国指南2015Brief summaryu诊断要充分考虑病因，分型要简洁、全面；诊断要充分考虑病因，分型要简洁、全面；u心排量和容量状态的判断是临床医师需要积累的基本技能；心排量和容
20、量状态的判断是临床医师需要积累的基本技能；u血流动力学监测对休克很重要；血流动力学监测对休克很重要；u液体治疗要结合休克类型；病因治疗决定的患者最终预后；液体治疗要结合休克类型；病因治疗决定的患者最终预后；u要关注各型休克的偱证进展、指南变化。要关注各型休克的偱证进展、指南变化。休克中常用的血管活性药物多巴胺 受体、受体 、多巴胺受体小剂量：5ug/kg.min中等剂量： 5 治疗剂量10大剂量： 10 治疗剂量20DA180mg+5%GS32ml 1ml/h=1ug/kg.min(体重60kg)休克中常用的血管活性药物多巴酚丁胺 受体、1受体 、 2受体 1 2 最理想的治疗对象：左心室功能严重降低伴有低心脏指数和升高的左心室充盈压的患者，同时这些患者没有极端的低血压(平均动脉压70mmHg,但没有临床休克)休克中常用的血管活性药物去甲肾上腺素 1 2常用剂量：2-50ug/min溶剂：葡萄糖注射液NE10mg+5%GS45ml 1ml/h=3.33ug/min休克中常用的血管活性药物肾上腺素 1 =2 Thank You!般若黑洞
