1、国医大师李士懋治疗国医大师李士懋治疗冠心病的经验冠心病的经验国医大师李士懋治疗冠心病的思路 冠心病可导致心绞痛、心功能不全、心梗、心衰、休克、心律不齐，以及室壁瘤、猝死等。 在门诊多见的是冠心病心绞痛、心功能不全、心律不齐、慢性心衰等。 这类病人常见的主症有心前区疼痛、胸闷、喘憋、心悸、短气等，根据这些症状，结合脉舌神色进行辨证论治，但李老尤以脉诊为重。国医大师李士懋治疗冠心病的思路 冠心病的临床表现; （一）疼痛 （二）胸闷、喘憋、短气 （三）心悸国医大师李士懋治疗冠心病的思路（四）对382例冠心病心绞痛的粗略分类和用方统计1.火热者84例，占22.0（1）心经郁热栀子豉汤 4例栀子豉汤加枳
2、实3例新加升降散11例四逆散合栀子豉汤1例（2）火郁夹瘀升降散加活血之品1例（3）气血两燔清瘟败毒饮1例（4）热+痰小陷胸汤 7例升降散合小陷胸汤3例黄连温胆汤21例黄连温胆汤合滚痰丸1例黄连温胆汤合旋覆代赭汤1例涤痰汤合人参白虎汤1例国医大师李士懋治疗冠心病的思路（5）热+痰+瘀小陷胸汤合血府逐瘀汤6例（6）热+痰+风温胆汤加息风之品2例（7）水热互结木防己汤 2例升降散合己椒苈黄丸2例（8）余热未清竹叶石膏汤1例（9）热+风白虎汤加息风之品1例（10）热+湿甘露消毒丹合升降散4例菖蒲郁金汤合升降散5例（11）木火扰心 一贯煎1例一贯煎合百合地黄汤1例（12）痰瘀热+阴伤活血化痰汤加清热养阴
3、之品1例（13）阳盛阴虚 玉女煎1例（14）上热下寒 附子泻心汤1例（15）痰热+心阳不振小陷胸汤合桂枝、附子1例国医大师李士懋治疗冠心病的思路2.寒盛（包括虚寒）208例，占54（1）寒遏饮蓄麻黄汤1例麻黄半夏丸 2例（2）寒袭夹饮小青龙汤10例小青龙汤加附子10例小青龙汤加活血之品10例小青龙汤合苓桂术甘汤 6例（3）寒湿痹阻五积散10例（4）寒束热郁防风通圣散1例（5）心阳虚桂枝甘草汤加附子3例桂枝去芍药汤3例桂枝加附子汤2例桂枝加龙骨牡蛎汤7例（6）阳虚血瘀温阳活血12例（7）阳虚饮泛附子理中汤3例六君子汤加桂枝、附子 2例苓桂术甘汤合四逆汤18例苓桂五味姜辛汤32例桂甘姜枣麻辛附汤3
4、2例苓桂术甘汤加附子、乌头 27例真武汤 5例国医大师李士懋治疗冠心病的思路（8）心肾阳虚真武汤合小青龙汤2例真武汤加益气之品2例真武汤合泽泻汤1例真武汤合桂枝龙骨牡蛎汤1例（9）心阳虚+痰瘀痹阻桂枝附子汤加活血化痰之品20例苓桂术甘汤合血府逐瘀汤6例苓桂术甘汤加干姜1例（10）心阳虚、相火旺振心阳、泻相火1例（11）肝虚乌梅丸19例乌梅丸加活血之品2例乌梅丸加化湿之品1例乌梅丸加风药1例（12）肝寒+血虚当归四逆汤合温肝汤1例（13）阳虚血弱当归四逆汤2例（14）阳虚湿盛，清阳不升温阳化湿，升清1例（15）阴盛痰凝温胆汤加桂枝、附子3例（16）阳虚阴弱桂枝汤合百合地黄汤1例（17）心虚+痰桂
5、枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 1例（18）阳虚阴泣+阴虚苓桂术甘汤合百合地黄汤1例国医大师李士懋治疗冠心病的思路3.邪实（痰、瘀、气滞、肝风、热） 52例，占13.6（1）痰瘀互结生风活血涤痰息风7例（2）痰蕴涤痰汤 9例（3）湿阻清阳升降散合小柴胡汤 1例（4）痰瘀互结涤痰活血 7例瓜蒌薤白汤加活血之品 7例（5）气滞痰郁肝风涤痰息风 3例（6）血瘀风动血府逐瘀汤加息风之品 1例（7）血瘀血府逐瘀汤5例（8）气滞痰郁、清阳不升升降散合涤痰汤2例（9）湿热蕴阻，清阳不升升降散加化湿之品1例升阳益胃汤 例（10）气滞四逆散合升降散1例（11）气滞血瘀膈下逐瘀汤1例（12）风痰瘀天麻钩藤汤1例半夏
6、白术天麻汤1例（13）气滞小柴胡汤1例四七汤1例（14）支饮泽泻汤加风药1例（15）痰阻阳郁瓜蒌薤白白酒汤7例国医大师李士懋治疗冠心病的思路4.阴虚（1）阳盛阴虚三甲复脉汤17例玉女煎2例（2）水亏火旺黄连阿胶汤2例（3）阴虚气滞一贯煎合百合地黄汤1例（4）气阴两虚炙甘草汤 6例（5）阴虚风动、血脉凝泣 三甲复脉汤加活血之品3例（6）痰瘀互结化热伤阴活血化痰汤加清热养阴之品1例（7）阴虚阳亢化风建瓴汤7例（8）心肝血虚酸枣仁汤 1例（9）肾阴虚地黄饮子 2例（10）阴阳两虚 桂枝龙牡汤合百合地黄汤1例（11）肾虚风动 济生肾气汤加龟板1例（12）支饮阴虚 苓桂术甘汤合百合地黄汤1例（13）心阴
7、虚百合地黄汤2例国医大师李士懋治疗冠心病的思路5.脾肾两虚11例，占2.8（1）脾虚肝郁归脾汤1例（2）气血不足夹瘀归脾汤加活血之品1例（3）脾肾两虚脾肾双补2例三鞭丸1例（4）阴阴两虚桂枝、附子加麦冬、生地1例（5）痰阻肾虚补肾涤痰1例（6）气血不足黄芪建中汤加龙骨、牡蛎4例国医大师李士懋治疗冠心病的思路虽然中医辨证论治的核心是个体化治疗，因人而异，各不相同，但为了便于掌握，所以据其病机，大致分了如下几个证型。1、火热2、寒盛3、湿浊4、痰饮5、瘀血6、正虚7、五脏相干虽粗略分为几类，但都是相互兼夹，难以截然区分，宜前后互参。一、火热1、火热的概念：火热性质相同，常并论，但又有区别。中医所说
8、的热，是指一组特异症状及体征而言，如身热烦躁、面赤、口渴、溲赤、便结、舌红、苔黄、脉数等，而西医所指的发热是以体温高低为标准，二者虽有重叠，但不可等同。体温不高，热证备，中医仍然称为热；若体温虽高，但无热证，中医则不以热称，甚至可能认为阳虚有寒。若属外感病发热，往往体温亦高，此时多与西医热的概念重合。火热虽同性，热一般全身症状明显，且传变多；火主要出现局部症状，如头痛、目赤、咽痛、牙痛及疮疡等，因而又有火与热之别。一、火热 2、火热的分类 火热有虚实两大类。 虚火，包括阴阳气血虚衰致内生之火。 实火，包括六淫化火，五志化火，以及气血痰食湿郁久化火。 实火尚分燔灼之火与郁火两类。 火热往往有诸多
9、兼邪，如兼湿、痰、瘀、食、气、正虚等等。 火热尚有部位之异，如在表在里，在脏在腑，在气在血之不同。 火热尚有程度之不同，有微热、壮热、或火热燔灼之别。 火热引发的冠心病，有心经自病者，尚有其他脏腑之火热上干于心者。一、火热 3、火热病机 可闭郁阳气，形成真热假寒； 可阻遏血脉，不通而痛； 可煎熬阴血，形成瘀血； 可迫血妄行而动血； 热灼津伤，可形成阴亏； 壮火耗气，可导致气虚、阳虚； 可灼液成痰； 热极生风； 可扰心而见烦、悸、不寐、谵语、狂躁、神昏； 可上灼、下迫、横窜，引发诸多病变，非常复杂。因而，临床能辨清火热，丝丝入扣，绝非易事。一、火热 4、冠心病属火热型者诊断要点： 脉数实诊断权重
10、占90% 舌红 胸痛、憋闷、烦悸。 此三点，为诊断实热型冠心病的三个要点。至于虚热者，脉数而沉取无力；或浮大涌盛，乃真气浮越；或阴虚而脉细数。一、火热 关于数脉，俗皆以至数论之，曰五至为平，三至为迟，四至为缓，六至为数，七至为疾。假如以至数论，有些问题就不好解积，如“寸数咽喉口舌疮”。寸数六至时，关尺数不数？肯定关尺不数，若关尺亦六至，则三部皆数，何以分寸独数？脉动乃心搏所引起，同一心搏，寸至尺至数必然一致，不可能寸搏六次，而关、尺搏五次、四次。又如金匮胸痹篇：瓜萎薤白汤之脉象为“寸口脉沉迟，关上小紧数。”一、火热 若依至数解，则寸脉一息三至，而关脉一息六至，这是不可能的。然如何解释呢？中医讲
11、的是脉象而非脉数，是指脉的形象而言，非谓脉的至数而言。数脉是指每搏脉的来去皆迅疾，即为数脉，其至数或为六至，或为五至迺至四至，皆谓数。医者皆知，寸关尺三部脉象可不同，当寸数时关尺可不数；当关数时，寸尺可不数。所以，数脉当以脉象言之，迟脉、缓脉皆然。一、火热 数有虚实。 同一数脉，有虚实之别，沉取有力为实，沉取无力为虚。 濒湖脉诀曰：“实宜凉泻虚温补。” 同为数脉，沉而有力者当以寒凉之药泻火； 沉而无力者，当以温热之药益气、温阳。 或寒药，或热药，判若水火，取决于沉取有力无力，这是关键紧要之处。 但亦有数而浮大涌盛者，或因阴不制阳而阳浮；或阴盛格阳而阳越；或气虚不固而气动；或血虚气失依恋而阳升，
12、皆为真气浮越。 阴虚之脉，常见细数。此种数脉，当愈数愈虚，愈虚愈数。一、火热 郁火之脉，当沉而躁数。 躁乃独阳无阴，热邪亢盛。伤寒论：“脉数急者为传也。”因邪盛，故传变。内经多处论躁脉，曰：“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食名阴阳交，交者死也”；“汗出而脉尚躁盛者死。” 若火热闭郁重者，脉可见沉细、沉迟、沉涩、沉而促结，甚至脉伏、脉厥。脉虽细、迟、涩、结，但绝非阴脉，按之必有一种躁急不宁之象。 如医家心法诊法曰：“拂郁之脉，大抵多弦涩迟滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。” 寒温条辨云：“温病脉沉涩而小急，此伏热之毒，滞于少阴，断不可误为虚寒。”一
13、、火热 关于舌 以脉诊的寒热虚实，来解释舌象。 若为实热，舌色当红、绛且苍老坚敛；虚热之舌亦红，然胖淡嫩滑。 但脉见阳虚阴盛之时，舌亦红绛或暗红，此红，不以热看，因脉属阴脉，故舌亦看成阴寒之舌。何也？因阴寒盛，必收引、凝泣，血行凝泣则血瘀，血瘀见之于舌，则舌色暗红。 大家皆以舌虽红，若干燥少津者为火热，因热耗津液；若虽红而滑润者为虚、为寒，因虚寒者水液盛。 其实不然，阴寒盛者，舌亦可少津，因阳虚气化不利，津液不敷，舌失濡润，亦可暗红而干。 阳盛可舌红少津，阴盛亦可舌红少津，临证时如何分别？阳脉见红绛干敛者，为火热盛之舌象；阴脉见红绛干敛者，为阴寒盛之舌象，以此别之。一、火热 疼痛：典型者为胸骨
14、后压榨性疼痛，可牵及左上肢、颈、牙、胃脘、后背部，伴有胸闷憋气、心悸、惊怵、汗出、乏力等。 诸症，寒热虚实皆可发生，亦以脉解。一、火热 例一：热郁胸膈转痰阻阳痹 胡某，女，51岁 2003年9月23日诊：心烦胸闷，常卧寐中憋醒，阵烘热汗出。 心电图：T波：、aVF、V5倒 脉沉滑数，舌可。 证属：热郁胸膈 法宜：清透胸膈郁热一、火热 例一：热郁胸膈转痰阻阳痹 胡某，女，51岁 2003年9月23日诊：心烦胸闷，常卧寐中憋醒，阵烘热汗出。 心电图：T波：、aVF、V5倒 脉沉滑数，舌可。 证属：热郁胸膈 法宜：清透胸膈郁热一、火热 方宗：瓜蒌薤白桂枝汤主之。 瓜蒌12g 薤白12g 枳实9g 桂
15、枝12g 丹参18g 2003年10月28日诊：上方加减，共服28剂。诸症消失。心电图大致正常。脉缓滑。 上方加半夏，继予14剂，停药。一、火热 按 热郁胸膈，见心烦懊憹不得眠，胸中窒，心中结痛等症。其诊断要点在于脉沉而数，重者见沉而躁数。 何以二诊转用瓜蒌薤白桂枝汤？因脉转沉滞而滑，沉滞乃气郁不舒之脉；沉而滑者，乃痰郁于里之征，故诊为痰郁气滞，予瓜蒌薤白桂枝汤。 用瓜薮薤白剂，是否必是“寸口脉沉而迟，关上小紧数”之脉？瓜蒌薤白剂之病机，当为痰阻阳郁于胸，有痰脉当滑，气机被阻而阳郁不伸，脉当沉。故见沉滑即此证之脉，又有胸痹之状，即可用瓜蒌薤白剂。若脉沉缓无力，当属里虚、胸阳不振而胸痹，治当用人
16、参汤。所以，见胸痹之状，脉见沉滑，或沉弦滑，或弦滑，皆可予瓜萎薤白剂，痰重者用瓜蒌薤白半夏汤，气滞重者予瓜蒌薤白桂枝汤。一、火热 例二：痰热阻肺，迫血妄行 苏某，男，66岁 02年8月28日初诊：于91年1月9日心梗，经抢救好转，但房颤、心衰未控制。 胸闷痛，咳痰多，夹纷红色痰，常咯血。寐时只能右侧卧，重时不能平卧，安静时亦感呼吸困难频吸氧。脉沉滑有力，参伍不调，舌苔白厚，唇暗。此痰阻胸肺，予涤痰加四子汤。 陈皮10g 半夏12g茯苓15g胆星10g 枳实9g 瓜萎20g郁金15g菖蒲9g 葶苈子15g 苏子10g白芥子9g炒莱菔子12g 海浮石20g 炙桑皮15g一、火热 02年9月11日：
17、上方共服14剂，痰减，胸闷轻，然仍有粉红色痰。脉转沉滑而大，舌苔退。脉大乃热盛，于上方加： 生石膏30g知母6g芦根30g 停地高辛、卡托普利等西药 02年10月12日：上方服30剂，粉红色痰已无，痰已明显减少，尚咽痒、咳、轻微心慌，可自己骑车来门诊（约20里路）。至11月份，自己将300斤冬贮白菜搬至4楼，累后又吐血，动辄喘。仍宗上方治之。至1月份，血痰止，唯房颤仍在，他症已不著，到1月25日春节中断治疗。后听说春节过劳、饮酒，病故。一、火热 一诊因脉沉滑有力，胸闷咳痰、咯血，断为痰实壅肺，肺气上逆。气帅血行，气逆则血逆，故尔咯血。脉参伍不调，若按之无力，乃气血虚，不能相继；若按之有力，乃邪
18、阻脉道，气血不畅，而参伍不调。本案脉有力，乃邪实，故一诊重在涤痰降气。 二诊痰势挫，热转盛，脉转大，故予前方增石膏、知母清热之品。连服30剂，粉红色血痰方止，在停地高辛的情况下，两度心衰得以缓解，心功能得以明显改善，说明中药有效，但顽固房颤未能纠正。一、火热 心衰，很多人主张以参附救之，或主张以生脉饮为主。诚然，参附、生脉皆为有效之佳方，但必须对症方可，不可当成固定套路来用，否则就失去了名方的应有卓效。此例心衰，以痰热为主，因脉实而大，始终以清热涤痰之剂，未因喘促气短难续而予补益，此乃脉实证实也。分清虚实，乃是辨证的关隘，否则，难免实其实，虚其虚。 方中加桑皮者，因气帅血行，肺气上逆则血亦逆，
19、故尔咯血。桑白皮入肺，降肺气，气降则血降，气降则火亦消，故此案加之以泻肺止血。一、火热 例三：热盛生风 徐某，女，68岁 02年11月30日初诊：胸闷、胸痛、憋气、心慌、心烦、头晕、寐差，一日约睡4小时，他可。5月份患下壁心梗，抢救缓解。 脉弦数而大且硬。舌暗、唇暗。 证属：热盛生风 法宜：清热息风，佐以活血一、火热 方宗：清瘟败毒饮加减 生石膏30g 知母6g 黄芩10g 黄连10g 栀子12g 丹皮12g 丹参30g 蒲黄10g 瓜萎18g 灸草6g 生龙牡30g 生石决明30g 04年12月11日诊：上方共服10剂，胸闷、痛、心慌、心烦明显减轻，但寐尚差，一夜约5小时。 脉弦数且硬，已不
20、大。舌尚暗。 上方继服七剂，后未再诊。一、火热 按 脉数而大，乃热盛於内；弦数且硬，乃热盛生风。肝风上旋，扰于上则胸痛闷、心烦悸、寐少，扰于巅则头晕。 脉数大，乃夏之脉。时已冬季，仍是夏脉，热盛可知。经云“用寒远寒”，然脉确为热盛，虽已冬季，且七旬老妪，亦当辨证论治，有是证用是药，有故无殒。一、火热 例四：痰热夹瘀化风 李某，女，59岁。 04年4月16日初诊：曾诊为冠心病、高血压。胸痛胸闷，走路稍快则发作，头晕，眼黑，耳鸣，两膝痛。血压160-170/100mmHg。服多种降压及冠心病药物。 脉滑略盛，左寸弦。舌偏暗红。 此痰热夹瘀，熏蒸于上。 方以黄连温胆汤主之。一、火热 黄连10g 枳实
21、9g 僵蚕12g 胆草4g 胆星9g 菖蒲8g 地龙15g 夏枯草15g 半夏10g 赤芍12g 蜈蚣30条 瓜萎15g 丹参15g 全虫10g 14剂，水煎服。 嘱西药全停。 04年4月30日二诊：左脉缓滑，右兼弦，舌同上。症已着减，晨起散步时偶胸闷，心悬，耳鸣。至6月25日上方加减，共服54剂，仅耳鸣未已，他症已除。血压140/80mmHg，ECG（一）。脉弦缓滑，舌偏绛。 上方加磁石30g，再服14剂后停药。一、火热 按：脉滑且盛，乃痰热盛；右寸弦者，乃痰热化风上扰；舌暗红乃血瘀泣，故诊为痰热夹瘀化风，予清热涤痰活血息风。 李老用蜈蚣不去头足，以大者为佳。常因价贵，虑患者难以承受，未用足
22、量，若本例用蜈蚣60条，效必更佳。二、寒盛 1.寒盛的概念 寒盛，是指一组特异症状而言。寒袭于表者，见恶寒，无汗，发热，头身痛，腰痛，骨节痛，脉拘紧等。 若过食生冷者，寒邪伤胃，可见脘痛吐利或伴恶寒，发热，无汗，头身痛，脉沉紧。 若寒邪直中三阴，则见三阴证： 寒邪直中太阴者，见胸脘痞满疼痛，吐利咳喘，肢冷畏寒等； 寒邪直中少阴者，肢厥，下元冷，但欲寐，心憺憺大动，阴缩，水肿，小便不利，下利等；二、寒盛 寒邪直中厥阴者，胸胁痛、巅顶痛，躁烦，吐涎沫，阴痛囊缩，筋脉拘挛或转筋懈怠等。 寒邪直中者，必因阳虚而中，即“邪之所凑，其气必虚。”脉当沉弦拘紧按之减。 若阳虚而阴寒内盛者，亦可见胸闷气短，脘痛
23、痞满，畏寒肢厥，吐利水肿等象，但虚衰的表现更明显，如蜷卧，但欲寐，精力皆衰，脉微细欲绝等。二、寒盛 2.寒的分类：寒分寒实与虚寒两类。 寒实者为客寒，为外界寒邪所客。 虚寒者，为阳虚所致，即阳虚阴寒内盛。 客寒，由形寒饮冷所致，可客于肌表，经络，亦可内客脏腑。 寒邪直犯三阴，即客寒所致。寒犯少阴，可由寒邪由表或经腧传变而来，亦可寒邪直犯少阴，或其他脏腑寒邪上干于少阴，发为心绞痛，治当散寒。 虚寒，或因寒伤阳，阳虚阴寒盛；或误治伤阳，或其他脏腑阳虚阴盛而上犯于心，发为心绞痛，治当温阳。二、寒盛 3.寒邪病机 可闭郁阳气，成外寒内热，即寒包火证； 寒则凝泣，血脉不通，形成瘀血； 寒则津停，形成水湿
24、痰饮； 寒则收引，经脉挛缩而痹不通，发为心痛； 寒伤阳，导致脏腑阳气虚衰，功能低下； 阴寒内盛，可格阳于外，形成真寒假热。 诸多变证、兼夹，纷纭繁杂，须仔细辨证。二、寒盛 4.寒胜型冠心病诊断要点 脉：占90% 寒实者，脉弦拘紧。 虚寒者，脉微细。 阳虚感寒者，脉沉而拘紧，按之减。 舌：淡胖，或嫩红，或暗红。 症：胸痛、闷、短气，兼肢凉、畏寒等。二、寒盛 脉：弦而拘紧。因寒主收引，凝泣，故脉弦拘紧。若沉细凝泣，按之有力者，乃寒凝重者。虚寒之脉，当弦拘无力，若弦数无力者亦以寒看。 舌：典型当淡胖，或淡红、嫩红。若暗红者，乃寒盛血行凝泣使然。纵使舌光绛而裂，脉为阴脉者，亦以寒看，因阳虚不能气化，舌
25、亦可降裂，当以脉解舌。 症：典型者，胸痛、胸闷、短气，伴恶寒；虚寒者，伴畏寒肢冷。然有些寒象并不显著，只要见阴脉，即以阴证解之。但这解释，必须符合中医理论，不可强解，否则，须考虑是否还有其他并列的病机。二、寒盛 例一、胡某，男，50岁，连云港 04年4月19日初诊：10个月前突感胸痛、胸闷、短气、怵惕、惊悸、无力、畏寒、下肢凉。 ECG：T波广泛低平、V5-6倒。血压：170/105mmHg，脉沉而拘紧，按之有力，舌尚可。诊为寒痹心脉，主以小青龙汤，嘱停西药。处方： 麻黄4g 桂枝9g 细辛4g 干姜4g 半夏9g 白芍10g 五味子4g 茯苓15g 炮附子12g 红参12g 炙草6g 该方加
26、减，共服药110剂，至8月9日来诊，症状消失。ECG正常，血压130/80mmHg。 10月4日又来诊一次，一直无何不适，劳作如常人。ECG正常，血压稳定于120/80mmHg。二、寒盛 按 为何诊为寒痹心脉？因脉沉而拘紧。沉主气，邪实者，阻遏气机，气血不能畅达以充盈鼓荡血脉，脉可沉，然必沉而有力。阳虚者、无力鼓荡血脉，脉亦可沉，然必沉而无力。该人脉沉而有力，当属实证，且沉而拘紧，乃寒主收引凝泣，致拘紧，故断为寒痹心脉。若脉沉实如弹石，毫无和缓之象者，却非实脉，乃肾之真脏脉，为无胃气也，乃大虚之脉，此亦至虚有盛候。 何以知有内饮？因有短气，惊悸，此乃阴盛水液停蓄而为饮，或素有饮邪，外寒引动内饮
27、。二、寒盛何以断为病位在心？此依据脏腑、经络辨证。因胸痛闷且怵惕惊恐，乃神志之症，心主神、主血脉，故断为病位在心。小青龙汤主“伤寒表不解，心下有水气。”若寒邪束表，麻桂自可解散表邪，但须“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。”桂枝汤将息法，是温覆、啜热粥，以助药力。其最佳药效标准是“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”太阳中风本有自汗，服桂枝汤复求其汗，二汗有何不同？太阳中风之汗乃邪汗，是因风伤卫，营弱卫强，腠理不固而自汗。而桂枝汤所求者乃正汗，正汗标准有四：微微汗出，遍身皆见，持续不断，随汗出而身凉脉缓。邪汗恰与此相对。二、寒盛 欲以小青龙解其表寒，化其内饮，亦必见此正汗
28、，此即仲景所云“覆取微似汗”之意。 服法，亦宜遵桂枝汤法，“若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”若按惯常服法，一日一剂，早晚分服，则难达此正汗。二、寒盛 若无表证，小青龙汤尚可用否？俗皆以麻桂等为辛温解表发汗之品，谓之解表剂，似无表本不当用。然寒凝于里，虽无表证，麻桂照用。因麻黄解寒凝，发越阳气；桂枝振心阳，通血脉，对寒凝于里者，仍当用之，故本例虽无表证，亦用之。经云“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”三焦乃原气之别使，主通行三气。腠理为元真通行之处，理乃脏腑肌肉之纹理。肾之阳
29、气，通过三焦、腠理，充斥周身，上下内外，阳气无处不在，犹天运朗朗，邪无可遁，何病之有，此即“天运当以日光明。”二、寒盛 若阳虚而阴凝者，麻桂可用否？阳气者，卫外而为固。当阳虚时，虚阳易动，本不当再用麻桂升散，宜以附子、干姜辛热回阳。阳虚者，回阳固当，然阴寒凝泣，又应以麻桂以助之，解阴凝，发越阳气。此犹“黄芪得防风，其力更雄”，亦可云附子得麻桂，其功更彰。仲景之麻黄附子细辛汤，深寓此意。二、寒盛 麻黄附子细辛汤治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者。”此方阳虚外寒者用之，阳虚寒袭经络而痹痛者用之，或阳虚寒邪直中少阴者亦用之。以附子温阳，细辛散寒，启肾阳，且引领麻黄入肾，提取下陷之寒邪，亦符逆流挽舟之
30、意。细辛辛烈走窜，麻黄辛温发散，已然少阴阳虚，麻辛宁不惧乎？仲景非但不忌，且屡用之，意在鼓荡阳气之升达，恰可助附子之辛热回阳。若阳虚，脉虚浮涌动者，乃虚阳浮越之象，此时不可再用麻桂细辛，反应附子伍以山茱萸，防阳暴越，脉暴起，成阴阳离决，格阳、戴阳。 若阴虚者，麻桂本禁用，但阴虚兼有寒凝者，在补阴剂中，亦可伍以麻桂，散寒凝而不伤阴，如阳和汤之麻黄配熟地、鹿角胶。二、寒盛 血压高时，麻桂剂用否？俗谓麻黄升压，视为禁忌。当脉沉而拘滞，此乃寒邪凝泣之象，以麻桂剂发其汗，寒去脉可起，血压反可降下来。此例就是血压高，在停用降压药后，血压反恢复至正常且稳定。 麻黄可提高心律，故心律快时，麻黄禁忌。当脉拘紧而
31、数时，乃寒凝阳郁，不散寒，则郁热不得透发，此时麻桂仍可应用。因寒散热透，心律反可降下来。以脉象言，拘紧而数者，数脉从紧，麻桂不仅不忌，反而必用。 由此可见，汗法应用甚广，不仅限于外感表实证。二、寒盛 例二、倪某，男，36岁，烟台 04年8月9日初诊。北京安贞医院诊断，冠心病稳定型心纹痛级。高血压级。心脏搭桥二个，安支架三个，仍心绞痛频作，尚须再按四个支架，须分两批安放。ECF：T波泛低倒。 现心绞痛频作，室内厕所不能去，动则胸痛憋气，夜间常弊醒。胃不适，便热。 脉弦细，舌光降而裂。阴虚血瘀，予养阴活血通络。二、寒盛 炙鳖甲30g 赤芍12g 丹参18g 桃仁各12g 败黾板30g 生蒲黄12g
32、 生地15g 泽兰18g 生牡蛎30g 丹皮12g 白芍15g 元胡12g 水蛭10g 炙草7g 04年10月18日诊：上方共服60剂，虽憋闷稍减，然改善不著。背冷，脐右侧撑结，脉弦按之减，两寸沉无力，舌光绛而裂。 因脉按之无力，当属阳虚；因舌光绛，当兼顾其阴，改方如下：二、寒盛 桂枝15g 茯苓15g 生蒲黄10g 炮附子15g 炙草8g 水蛭10g 红参12g 丹参18g 炙百合15g 注：如无不适，炮附子每周逓加3g，加至30g为止。 05年4月22日：附子已加至30克，共服约120剂，可平路走一公里，感觉胸隐痛、气短，右侧脘腹有滞碍感，精力渐好。脉弦濇按之不足，舌光绛而裂。 上方附子递
33、加。 05年7月17日：上方附子已加至60克。上六楼后觉胸闷痛，休息2分钟可缓解，左肩及上臂觉痛，小腿时胀，他可。 脉弦减舌嫩绛，裂减轻，有少量舌苔。 ECG：（05.7.15）：T：aVF、V4-6低平，其他导联正常。二、寒盛 06年4月10日：炮附子渐加至90克，服药约200剂，已可一步两蹬上六楼而不引发胸痛，有些头懵，胃不和，快走时，胸部尚有不适。血压：130/105mmHg。 炮附子60g 红参12g 桃仁各12g 僵蚕12g 炙川乌15g 生芪40g 水蛭10g 蜈蚣15条 炙草9g 赤白芍各12g 地龙15g 全虫12g 土元12g 元胡12g 今年8月电告，情况稳定，未再来诊。二
34、、寒盛 按 此乃冠心病重证，屡做介入疗法，均不满意，已失去生的希望，情绪消沉。中央四台采播后，远道来诊。以大剂附子温阳活血通脉，经二年多坚持治疗，已明显改善，甚为感激。相较而言，西药扩冠，起效快，侧重治标；中药慢，然有治本之功。介入疗法虽可大大提高疗效，但无效者有之，再梗者亦不乏其例。所以，中药治疗冠心病，仍有巨大优势。二、寒盛 附子回阳救逆，确是良药，是他药无法代替的。我使用附子有两个指征，一是脉按之力减，二是有寒象，至于其他症状及舌象，都依脉解。门诊估计，有70%的病人用附子，用量在5-90克之间，常用量在15-40克之间，初次用量不超过30克，一般都是递加。强调先煎40分以上，曾有一例用
35、量为8克，未先煎，出现恶心，舌麻，心律不齐的中毒现象。历史上有些名医以擅用附子而闻名，但附子最佳用量究竟应多大，尤其针对具体病人，最佳用量应多大，难于统一，很多是依据病情及医生用药经验来把握。二、寒盛 本例舌光降而裂，是典型的肝肾阴虚之舌，但因脉沉无力，则视为阳虚之舌。阳虚血行凝泣，故舌色红暗显绛色；阳虚气化不利津液不布而舌光裂。所以长期大量用辛热的附子，舌象反渐有改善，裂纹渐浅，苔渐布，绛色渐谈，此即以脉解舌。 望舌可洞观五脏六腑，而且舌诊较直观，一直被医家所重视，成为辨证的主要依据。李老行医前20年，基本以舌为主。但临证既久，发现有些病人舌象无明显变化，舌无法反应疾病的本质，且有些阳虚证见
36、舌红绛，有些热证见舌淡，舌证不符。后来，渐趋向以脉为重，且以脉解舌，形成以脉诊为重心的辨证论治。二、寒盛 例三、靳某，男，66岁，行唐县 03年9月8日诊：两年前急性心梗，入院抢救缓解，现心绞痛频发，穿衣脱衣皆可诱发，行走十几步即胸痛、喘憋，天突处噎塞，半夜一点后，可连续嗳气三个小时，下肢冰冷，服消心痛可缓解。 ECG：T波广泛低平，V4-5倒 Q波： 、aVF 脉沉而涩滞，舌暗，面色黧黑 阳虚寒凝，血行瘀滞二、寒盛 予桂甘姜枣麻辛附汤合血府逐瘀汤加减 麻黄5g 桂枝12g 细辛9g 炮附子30g 制川乌10g 干姜5g川椒5g 赤芍12g 桃红 各12g 生蒲黄10g 水蛭10g 川芎8g
37、当归12g 桔梗10g元胡12g 红参12g 依此方前后加减，炮附子渐加至90克，川乌15g。共服药约250剂。二、寒盛 04年4月27日。查ECG：T波： 、aVL、F、V4-5尚低，除遗留之q波外，心电图已大致正常。 天突处尚有噎塞、嗳气。每天扫院扫街，可骑车一二十里，面部渐露红色，舌暗除。 因症未全消，且脉仍沉濇未起，乃寒凝血泣未除，嘱其仍须服药。又服约220余剂，至05年10月25日，脉转缓滑，面色转红，症除，精力佳，又依前面配面药，以资巩固。已近年余情况良好。二、寒盛按 此例经二年多的治疗，服药近500剂，总算有了显著疗效，可见有些沉寒痼冷者，贵在坚持。此例顽固噫气，该症持续半年余，
38、而且临床常有些冠心病患者伴有此症。素问宣明五气篇：“五气所病，心为噫”，“五脏气，心主噫。”灵枢口问：“人之噫者，何气使然？歧伯曰，寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。”素问脉解篇：“所谓上气走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络于心，故曰上走心为噫也。”素问五脏生成篇：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”肾为心之主。肾寒，厥气上逆，上干于胃，阳明络于心，致心气病而为噫，故冠心病者屡现此证。可见内经早已认识到心与噫的关系。温阳下气、是治噫的一大法则。二、寒盛 例四、韩某，男，64岁 02年2月26日初诊：心梗已8年。心电图：、aVl、V4-6 STT改变 胸闷胸痛，牵背，心慌气短，疲劳睏
39、倦，腰痛，口干 服消心痛、活心丹、丹参滴丸等 脉弦紧而结 证属：寒痹胸阳 法宜：温阳散寒 方宗：乌头赤石脂丸加减二、寒盛 炙川乌15g 炮附子15g 桂枝12g 干姜6g 川椒6g 细辛6g 茯苓15g白术10g 半夏12g 元胡12g 五味子4g 02年3月19日，上方加减，共服21剂，附子加至30g，胸痛、憋气、心悸、气短已著减 脉转弦缓，舌苔白厚 上方加菖蒲10g，苍术12g，川朴9g，红参12g 02年3月16日：上方加减，共服28剂，症已除，心电图大致正常，脉转弦缓，舌可。继予苓桂术甘汤加味善后。二、寒盛 按 脉弦紧属阴脉，乃寒凝收引之象，故此胸背痛闷，断为寒痹所致。其结者，乃阴寒干
40、格血脉，致气血阻遏而结。方取乌头赤石脂丸，振阳气而逐阴寒，增细辛、桂枝通阳，加苓术半夏以降厥寒之逆，增五味反佐，防大队辛热耗散真气。 再诊脉已转弦缓，知寒凝之象已缓，然舌苔白厚，乃湿浊内生，加菖蒲、苍术、厚朴以化浊，加红参以扶正。 累计服药50剂，寒解湿化而症除，继予苓桂术甘汤健脾化饮通阳以善后，终获显效。 原方为丸，一丸日三服，不知再服。本案改丸为汤剂，其力更雄，直破阴凝，尤宜于寒凝重者。二、寒盛 例五、徐某，男，23岁 03年9月5日初诊：患心肌炎已7个月。胸闷心悸，动则心速，疲乏无力，每日睡10个小时仍觉睏倦，畏寒，四肢欠温，食可便调。脉沉拘紧而数，按之不足且结。舌可。面略晦欠华。 心电
41、图：频发室早，心率快，120次/分 证属：阳虚阴盛 法宜：温振心阳二、寒盛 方宗：桂甘姜枣麻辛附汤 麻黄5g 干姜5g 白术12g 茯苓15g 细辛5g 炮附子18g 炙草7g 仙茅12g 桂枝12g 03年11月7日：上方先后加生芪、干地黄共服42剂，诸症本已好转，结脉已无。然昨降瑞雪，天气骤寒，又见结脉。 前方加党参12g、红花12g，继服。 04年1月9日：上方共服56剂，附子渐加至50克，药后瞑眩，约半小时后缓解。诸症已除，早搏尚偶见，脉弦缓，按之稍逊。上方改炮附子40克，继服。后因寒假停服。二、寒盛 此案乃阴盛之脉，阳虚而胸痹、心悸，畏寒、疲乏、多寐，乃少阴之证。经云，“阳气者，精则
42、养神”，阳气不精，故但欲寐，精力不济；阳虚不能鼓荡心脉，心脉无力相继而歇止。方取桂甘姜枣麻辛附汤，扶阳气解阴凝。阳气复，大气转，离照当空，阴霾自散，胸闷心悸、脉结等将随之而去。二、寒盛 当附子加至50克时，出现瞑眩现象，此非不良反应，当视为本例的最佳药量。古云：“药不瞑眩，其疾弗瘳。”如金匮乌头桂枝汤的药效最佳标准为：“初服二合，不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者为中病。”其他如乌头汤、乌头赤石脂丸，皆以知为度。这种最佳剂量，接近中毒剂量。如西医用洋地黄类抗心衰时，必须达到饱和量，但饱和量，又与中毒剂量非常接近。中药，同样存在量效关系，但针对每一位病人来讲，最佳剂量殊难
43、把握。二、寒盛 李老用附子的概率很高，就诊病人中，大约70%用附子，用量以三四克到一百克不等。首诊即用至三十克者常见，主要靠脉来把握，若脉沉无力较著者，附子用量就大，若无不良反应就追增；若已出现舌麻、心慌、上火等症则减之。几十年来，除一例用附子8克出现口麻、肢麻、心律不齐者外，尚未出现严重的不良反应。该例的不良反应，是因附子炮制不透，且未久煎所致。二、寒盛 中药的最佳剂量如何把握？应以最佳疗效为准。何谓最佳疗效？古人曾制定了大量标准值得认真总结、领悟。如桂枝汤的最佳疗效标准为“遍身漐漐微似有汗者益佳”。仲景于桂枝汤将息法中，五次提出汗出问题，此汗乃正汗，这就是桂枝汤迺至外感病的最佳标准。又如理
44、中丸之“腹中热”，栀子豉汤之“得吐”，抵当丸之“日卒时当下血”，下瘀血汤之“新血下如豚肝”，菌陈蒿汤的“尿如皂荚汁状”，叶天士云：“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便鞕，慎不可再攻也”，等等，皆是最佳疗效标准。二、寒盛 临床以能达最佳疗效之量，即为最佳用量。但更多的最佳疗效，是以脉为准的。以脉来判断疗效，虽内容很多，但总的来说是脉贵和缓，和缓是有神、有胃气、有根的表现。最佳药量是一个非常复杂且难于把握的问题，须多读经典及名家医藉、医案，勤于实践，善于总结、领悟，方能逐渐掌握，非一朝一夕之功。二、寒盛 例六、魏某，女，53岁 05年5月2日初诊：病竇，99年安起搏器。心率
45、31次/分。ECG：心率慢，STT正常，偶室早。心慌乱，胸闷，气短，无力，畏寒，手足冷，口干，鼻中冒火。 脉弦细迟无力，舌暗红，苔黄灰。 证属：阳虚，虚阳浮动 法宜：温阳引火归原二、寒盛 方取参附汤主之 炮附子18g 红参12g 桂枝10g 炙草8g 当归12g 红花12g 炙百合30g 05年5月6日：上方六剂，一天一剂半，四日服完。上症皆减，心率64次/分。 上方加干地黄15g 05年5月17日：上方共服10剂，已无不适，心率65次/分。继予12剂以固疗效。二、寒盛 按 脉细迟无力，显系阳虚阴盛，起搏无力而脉迟。舌暗乃阳虚血运不畅所致，温阳以行血，血瘀自散。桂附合百合地黄者，取刚柔相济。鼻
46、中冒火，口干，乃阳虚而虚阳浮动，上越于清窍使然，不可误为实火而清泄之。虚阳既已浮动，纯用辛热刚燥之品，虽能回阳，但恐助虚阳之浮动，故加阴柔以济之。真武汤之加白芍，当归四逆汤中用归芍，白通之加人尿猪胆汁等，皆有反佐使刚柔相济之功。二、寒盛 阴寒内盛而虚阳浮动者，亦可称阴盛格阳，水极似火，真寒假热，龙雷火动等。缘于命门火衰，龙雷之火不能安于宅窟，虚阳升腾燔灼，势成燎原。此火不可水灭，不可寒凉直折，必以热药，温暖下元，使龙雷之火，下潜水中。此犹离照当空，乾坤朗朗，阴霾自散，雷电自敛。三、湿浊 1、湿浊的概念 湿是指一组特异症状而言。湿邪在表，可见胸痞，头沉如裹，身困沉痠痛，恶寒等；湿邪在里，可见三焦
47、症状，胸闷、咳痰、脘痞、吐利不食、睏倦嗜睡等，脉常见或濡细，濡缓，舌苔白腻。 以脉解症，以脉解舌。当舌无苔而脉见濡缓者，仍以湿看，予化湿法治之。三、湿浊 2、湿的分类 湿分内湿与外湿。外湿因外界湿邪所侵直趋中道，伤于表者十之一二；内湿因水液停蓄而生。内湿原因颇多，或脾运化失司而生湿；或肾虚气化失职而水液停蓄生湿；或肺失宣降，三焦不利而水液停蓄生湿；或因肝失疏泄，水液运行不利而生湿。脾主湿，湿邪恒以脾胃为中心，故湿盛者，恒见脾胃之症。 外湿与内湿，相引为患。若脾胃强者，外湿难犯，即或袭之，亦必轻微。三、湿浊 3、湿邪病机 湿为阴邪，易阻气机，湿易伤阳，湿性粘腻、纟因缊粘滞，湿以脾胃为中心。 湿可
48、寒化，成寒湿症。湿亦可热化，成湿热症，进而转化成热症，伤阴化燥，动血动风。寒化或热化，随人之正气强弱而异。 湿病之湿热证，薛生白有湿热条辨，奠定了湿热证的理论构架及辨证论治规律，其学术价值，与叶天士外感温病篇相媲美。薛氏创湿热病传变规律，为正局与变局。正局是以脾胃为中心，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。变局为湿热化热化燥，外兼少阳三焦，内兼厥阴风木。 杂病中亦有湿热证，但少传变，以此与湿温中之湿热证相别。三、湿浊 4、湿邪的诊断要点 湿在表者，见头身沉重痠胀痛，恶寒。湿在里者，见胸腕否满、吐利，不欲食，小便不利，睏倦、水肿等。脉当濡缓或濡细，舌苔白腻。三、湿浊 例一、侯某，女，67岁，藁城
49、县 04年5月28日初诊：脉弦濡滑数，寸偏旺，尺稍差，舌嫩绛少苔。 头晕旋，心中迷糊，胸闷、便溏，其他说不清。 ECG：ST广泛低垂。 证属：湿热熏蒸 法宜：清热化浊三、湿浊 方宗：菖蒲郁金汤加减 菖蒲9g 丹皮9g竹叶7g 连翘12g 郁金9g 黄连8g 菊花7g滑石15g 生龙牡各18g 山萸15g 天竺黄10g 04年6月21日，上方曾加天麻、僵蚕，共服24剂，已无不适，寸脉已平。 ECG：（一）。停药三、湿浊 按 舌嫩绛少苔，并无湿热薰蒸之黄腻苔，何以诊为湿热症？当然，湿热证应有黄腻苔；而且黄腻苔，也是诊断湿热证重要且最直观的一个指征。但当湿热化热化燥后，可无舌苔；若湿热尚未化燥，阻隔
50、气机，胃气不能上蒸时，亦可无黄腻之苔。此案虽无黄腻苔，依然诊为湿热证，乃据脉而断。脉濡数，濡主湿，数主热，故断为湿热。濡脉，非指浮而柔细之脉，乃濡即软也。 以脉解舌，以脉解症。脉濡滑数，即湿热之脉。舌无苔者，乃湿热阻隔使然。诸症如何以脉解？湿热阻遏，清阳不能上达而头晕旋；蔽阻胸阳而胸闷，蔽阻心包而心中迷糊；湿热下趋而便溏。三、湿浊 方予菖蒲郁金汤，清热化湿，开窍醒神。为何加山萸，因尺差而寸旺。这个寸旺，除湿热上蒸这一因素外，尚有肾虚，虚阳上浮的因素，因尺减寸旺，故知之。山萸收敛浮越之阳，故加之。不虑山萸酸敛碍湿乎？本经云山萸利小便，张锡纯云：山萸敛真气而不敛邪，故加之。竟获突兀之疗效，不仅症状
