1、2022-7-121单击此处编辑母版副标题样式单击此处编辑母版副标题样式2022-7-121 1肾上腺手术的麻醉肾上腺手术的麻醉 武汉协和医院麻醉科武汉协和医院麻醉科 12022-7-122肾上腺是人体重要的内分泌器官 肾上腺肾上腺位于腹膜后，左右各一，位于腹膜后，左右各一，在双侧肾脏的内前上方在双侧肾脏的内前上方 22022-7-123肾上腺肾上腺 髓质髓质皮质皮质肾上腺素：占总体肾上腺素：占总体80%80%去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：18%18%多巴胺：多巴胺： 2%2%球状带：球状带：束状带：束状带：网状带：网状带：皮质最外层皮质最外层 ，盐皮质激素（醛固酮），盐皮质激素（醛固酮）原发性
2、醛固酮增多症原发性醛固酮增多症内、外两层之间内、外两层之间 ，糖皮质激素（氢化可的松），糖皮质激素（氢化可的松）皮质醇增多症皮质醇增多症oror柯兴综合症柯兴综合症 皮质醇减少阿迪孙病皮质醇减少阿迪孙病 皮质的最内层皮质的最内层 ，性激素，性激素 （雄激素、雌激素）（雄激素、雌激素）32022-7-124 醛固酮增多症醛固酮增多症 皮质醇增多症皮质醇增多症 皮质醇减少症皮质醇减少症 肾上腺性征异常症肾上腺性征异常症肾上腺皮质病变肾上腺皮质病变 ：肾上腺髓质病变：肾上腺髓质病变： 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 其他肾上腺肿瘤其他肾上腺肿瘤 ：肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤 肾上腺疾病：肾上腺疾病：42022-7-
3、125第二节、嗜铬细胞瘤手术的麻醉第二节、嗜铬细胞瘤手术的麻醉52022-7-126一、概述一、概述 嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤： 嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，主要见于肾上腺髓质，其它含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有可能发生嗜铬组织可形成肿瘤并合成及释放儿茶酚胺，引起高血压等症状 。 细胞可被铬盐染色 ，因此称为嗜铬为细胞瘤 62022-7-127一、概述一、概述可分为有功能型和无功能型大部分为良性，恶性或有转移者约10约8590起源于肾上腺髓质，多为单侧，少数起源于两侧肾上腺 异位的嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可，常与交感神经节相关联，如腹主动脉两侧，还可能出现在肠系膜下静脉、膀胱等部位嗜铬细
4、胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉72022-7-128病情常十分凶险围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺分泌引起血液动力学的大幅度波动麻醉管理难度较大，需要熟练的麻醉技术以及术中管理和判断能力 一、概述嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉82022-7-129 肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占34 （正常以肾上腺素为主，去甲肾上腺素仅占15）。 肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。 儿茶酚胺量比正常高2050倍，甚至高达140倍 二、病理生理二、病理生理嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉92022-7-1210肾上腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素
5、能受体，如、 受体，影响相应的组织器官，引起一系列临床表现。嗜铬细胞瘤患者的所有病理生理基础，均与肿瘤的这一分泌功能有直接的关系。 二、病理生理二、病理生理102022-7-1211高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主要 决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例，以 释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高；以释 放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动 过速、心律失常及血糖升高。嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神经系统的 调节嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉二、病理生理二、病理生理112022-7-1212三、临床表现三、临床表现嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细
6、胞瘤手术的麻醉高血压高血压代谢紊乱代谢紊乱心脏病变心脏病变122022-7-1213是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临床症状可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加重。血压升高的程度往往较严重。病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作三联症：头痛、心悸、出汗，是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的合并症部分病例出现高血压及低血压交替。（一）高血压（一）高血压三、临床表现三、临床表现132022-7-1214（二）代谢紊乱（二）代谢紊乱大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛-细胞分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人消瘦
7、乏力，少数发生恶抑质可见类似甲状腺功能亢进的症状如基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热。 三、临床表现三、临床表现142022-7-1215( (三三) )心脏病变心脏病变大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿心电图及X线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电压、ST段T波改变，或心动过速等嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉三、临床表现三、临床表现152022-7-1216四、麻醉及手术前的评估及
8、准备四、麻醉及手术前的评估及准备没有进行术前全身状态的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达45%有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态，应更加重视 162022-7-1217（一）病情评估（一）病情评估正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物测定：去甲肾上腺素？or肾上腺素？影像学检查或动脉造影等方法进行肿瘤的诊断及定位心电图或心脏彩超检 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉172022-7-1218 应用、肾上腺素能受体阻滞剂 纠正低血容量 病情控制较好的标志：血压正常或大致正常，或高血压发
9、作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善182022-7-12191、 -受体阻滞剂受体阻滞剂- -酚苄明酚苄明(Pheoxy-oenzarmne)(Pheoxy-oenzarmne) 是一种起效慢、作用时间长的口服药，降血压作用平稳，术前2-3周开始口服酚苄明10mg，2次/d，逐渐增加剂量至血压控制满意，大部分患者用至80200mg/d 不良反应包括体位性低血压、反射性心动过速、 恶心、鼻塞等。一）控制血压一）控制血压192022-7-1220是一种短效制剂除阻断1-受体外还可通过对磷酸二脂酶的抑制作用直接松弛血管平滑肌对动、静脉均有扩张作用，可均衡的减轻衰竭心脏的前后负荷，从而改善心功
10、能一般初始剂量为0.5mg，观察反应后可给予1mg，3次/日，逐渐增加至39mg/d，共2周对于急性病人可加大剂量主要不良反应是直立性低血压、心悸、头痛、口干和视力模糊。 1、 -受体阻滞剂受体阻滞剂- -哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)(prazosin) 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压202022-7-1221起效快，持续时间短(510min)阻滞1、2-受体，对动、静脉均有扩张作用，对小动脉扩张作用更强，使周围血管扩张，动脉压和肺动脉压下降多用于高血压危象以及嗜铬细胞瘤病人围术期高血压一般以0.10.5mg/min速度滴注，也可将10mg酚妥拉明溶入10
11、0ml生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量，必要时可以增加浓度如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时，可以单次静脉注射1mg，观察效果后可增加剂量或再次注射直至血压降至所需的水平。 1、 -受体阻滞剂受体阻滞剂- -酚妥拉明酚妥拉明 (regitine)(regitine) 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压212022-7-1222可使外周血管阻力下降，降低动脉压、肺动脉压肺毛细血管楔压，同时有激活中枢5-羟色胺1A受体的作用，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，对心率无明显影响作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。近年来临床已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细
12、胞瘤病人术前控制血压用药围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次注射为1025mg单次注射，根据血压情况可再行追加。 1、 -受体阻滞剂受体阻滞剂- -乌拉地尔（乌拉地尔（urapidil）嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压222022-7-12232、 -受体阻滞剂受体阻滞剂对有持续性的心律失常或心动过速病人有效，而且适用于-受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常应注意避免用-受体阻滞剂在前，-受体阻滞剂在后，因为-受体阻滞后-受体优势增强，这会引起严重的高血压，甚至会发生严重的并发症嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压23202
13、2-7-1224用于治疗心律失常、心绞痛和高血压等，但其选择性不够对1和2有相同强度的阻滞作用临床多为口服用药可导致支气管收缩，禁用于有哮喘史的病人。 2、 -受体阻滞剂受体阻滞剂- -普萘洛尔普萘洛尔 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压242022-7-1225 超短效的特异性1受体阻滞剂，主要用于室上性心律失常 开始负荷剂量为250500g/kg，缓慢静脉注射，维持剂量为50300g/（kg.min） 不良反应为低血压和轻度抑制心肌收缩力 2、 -受体阻滞剂受体阻滞剂- -艾司洛尔艾司洛尔嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压2520
14、22-7-1226是选择性1受体阻滞剂，其作用类似于普萘洛尔但较弱对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常效果较好起效时间和作用时间较艾司洛尔长术前可口服用于控制心率，也可于术前或术中经静脉给药 2、 -受体阻滞剂受体阻滞剂- -美托洛尔美托洛尔嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压262022-7-1227为和受体阻滞药，主要是受体阻滞作用静脉注射受体阻滞作用7倍于受体阻滞作用临床上既有高血压的表现，也有心动过速等心律失常的存在，则可选用此药口服或静脉缓慢注射哮喘史病人禁用 2、 -受体阻滞剂受体阻滞剂- -拉贝洛尔拉贝洛尔嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控
15、制血压一）控制血压272022-7-1228具有特异性的阻滞1作用对周围受体的作用很小，心率减慢十分明显 2、 -受体阻滞剂受体阻滞剂- -阿替洛尔阿替洛尔嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压282022-7-12293 3、钙通道阻滞药、钙通道阻滞药能有效控制血压，且有利于控制心血管并发症，可以预防儿茶酚胺诱导的冠脉痉挛和心肌炎术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释放引起的血压增高，应同时使用-受体阻滞药，以减少术中血压波动 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压292022-7-1230又称佩尔地平，常用于术前降低血压对冠状动脉和外周血
16、管有较强的扩张作用，对脑血管也有扩张作用，对心脏的抑制作用较弱，对血管的选择性较高用药后射血分数和心排血量增加，而对心脏传导无影响 3 3、钙通道阻滞药、钙通道阻滞药- -尼卡地平（尼卡地平（nicardipine)nicardipine)嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压302022-7-1231 临床上常用于治疗室上性心律失常、心绞痛、高血压和肥厚性心肌病，也有用于嗜铬细胞瘤术前心脏并发疾病的治疗 3 3、钙通道阻滞药、钙通道阻滞药- -地尔硫卓地尔硫卓(diltiazem)(diltiazem)嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压
17、312022-7-1232又称异博定，对心脏有负性频率、负性传导及负性肌力作用可增加冠脉血流，扩张血管，但对非血管平滑肌也有抑制作用临床上常用于治疗心律失常、高血压、心绞痛等 3 3、钙通道阻滞药、钙通道阻滞药- -维拉帕米维拉帕米嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压322022-7-12334 4、其他、其他- -硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时间短，对动、静脉均有扩张作用硝酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，增加周围血管容积，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。大剂量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降，从而降低左心室舒张末
18、压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压332022-7-1234二）补充血容量二）补充血容量应用-受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血容量不足，造成低血压。因此扩容治疗应该在术前开始术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始大量补充血容量如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血管活性药辅助提升血压，在补足血容量后血压会逐渐升高，然后撤掉升压药58%的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测心脏功能的变化，以免心脏负担过重而发生意外 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉342022-7-1235三）
19、麻醉前用药三）麻醉前用药术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用地西泮类药及东莨菪碱阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血压，因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉352022-7-1236五、麻醉方法选择及术中管理要点五、麻醉方法选择及术中管理要点 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉362022-7-1237 总则：保持循环稳定、避免缺氧和CO2蓄积 注意：与嗜铬细胞瘤切除过程中相关生理变 化导致的合并症-高血压危象、严 重低血压、心律紊乱及低血糖等 （一）麻醉方法的选择（一）麻醉方法的选择372022-7-1238（一）麻醉方法的选择（
20、一）麻醉方法的选择硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快，但患者常不能耐受牵拉反应，也不能完全消除患者精神紧张，导致血压波动 首选 ： 全麻 肥胖病人还可以选择复合麻醉（硬膜外加全麻），减少麻醉药量，有利于麻醉后苏醒及减少并发症的发生 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉382022-7-1239一）全麻诱导一）全麻诱导 容易诱发高血压，甚至发生高血压危象 降压药、麻醉深度、血液动力学影响小的药物 在麻醉前完成有创动脉监测嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉392022-7-1240二）麻醉药物选择二）麻醉药物选择硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等均可
21、用于麻醉诱导气管插管前可静注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应依托咪酯对肾上腺功能有抑制作用 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉402022-7-1241三）肌松药的选择三）肌松药的选择维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，理想的肌松药阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于此类病人琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维成束收缩增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放而不适用 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉412022-7-1242四）麻醉性镇痛药的选择四）麻醉性镇痛药的选择麻醉性镇痛药以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜避免应用对交感神经
22、有兴奋作用的药物如氯胺酮 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉422022-7-1243五）吸入麻醉药的选择五）吸入麻醉药的选择异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用氟烷因增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推荐使用地氟烷因刺激交感神经活性，可能引起心血管系统不稳定，故不建议用于嗜铬细胞瘤切除术 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉432022-7-1244危险主要是在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程中及肿瘤血运阻断后除常规监测包括无创血压、心率、心电图、呼吸末二氧化碳、尿量外，还应动脉置管直接测定动脉压和中心静脉压。直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成术中呼吸管理：
23、防止发生缺氧和二氧化碳蓄积。缺氧及二氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺。术前应更换钠石灰。术中行呼吸末二氧化碳浓度监测或进行血气分析 （二）麻醉中的监测（二）麻醉中的监测嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉442022-7-1245（三）高血压危象的处理（三）高血压危象的处理高血压危象：阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上，持续lmin常见于麻醉诱导（穿刺 、插管、体位改变）、术中探查分离与压迫肿瘤时、合并有严重缺氧或有CO2蓄积时并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉452022-
24、7-1246麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，降压，并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化。待血压平稳后再通知外科医生开始手术462022-7-1247酚妥拉明：酚妥拉明：1-5mg静脉注射或配成0.01%的溶液静脉点滴硝普钠：硝普钠：50mg溶于5%的葡萄糖液500ml(100ug/ml)中静脉点滴或用微量泵输入，先从0.5-1.5ug/kg/min的剂量开始，根据血压高低再随时调整其它：其它：硝酸甘油、压宁定、拉贝洛尔、前列腺E等心率快时先用降压药如酚妥拉明降低血压，再依情况考虑使用-受体阻滞药降低心率，-受体阻滞药艾司洛尔因起效快、作用时间短、相对安全性高而常用。其它药物如心得安、利多
25、卡因等抗心律失常药也可使用 472022-7-1248（四）低血压的处理（四）低血压的处理原因： 儿茶酚胺的分泌随结扎肿瘤血管或肿瘤切除而迅速降低 或受体阻滞剂的残留作用 血容量不足等应提前防范： 在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用或受体阻滞剂 “逾量”补液，结合中心静脉压等血流动力学参数，指导补液一般多于丢失量的500-1000ml嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉482022-7-1249血管活性药物辅助治疗 根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比例应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素(尤其是双侧肾上腺切除)，使血压恢复正常水平 顽固性低血压，通常需用去甲肾上腺素0.1-0.2m
26、g 推注或将1mg去甲肾上腺素溶于5%的葡萄糖溶液250ml中，静脉点滴，根据血压调整滴速，可延续到术后 492022-7-1250（五）呼吸管理（五）呼吸管理围麻醉期还应加强呼吸方面的管理，保证充分供氧，避免二氧化碳蓄积等因素可能造成的儿茶酚胺分泌增加手术时可能造成胸膜破裂发生气胸导致缺氧，应在术后注意观察，及时处理 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉502022-7-1251六、麻醉恢复期的管理要点六、麻醉恢复期的管理要点继续严密观察血流动力学变化，及时处理，维持循环平稳防治高血压、低血压和低血糖如果病人并且不稳定，应送ICU监测治疗，直至病人情况稳定。对于双侧肾上腺手术或原因不明的
27、持续低血压，应补充足量的肾上腺皮质激素和葡萄糖 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉512022-7-1252（一）高血压（一）高血压大约有50的病人术后仍有高血压，可持续72h以上原因可能多发是肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄积等处理：对症处理，或静脉注射扩血管药物 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉522022-7-1253（二）低血压（二）低血压是病人术后早期死亡的主要原因主要原因：肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源，继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏感性减低处理：在中心静脉压或肺动脉压监测指导下进行扩充血容量治疗，必要时辅以升压药以维持血液动力学相对稳定 嗜铬细
28、胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉532022-7-1254（三）低血糖（三）低血糖许多病人在术后早期出现低血糖原因：血浆中儿茶酚胺浓度急剧降低，解除了对胰岛-细胞的抑制作用，血浆胰岛素水平升高，出现低血糖有时低血糖仅表现为持续性低血压，且对加压药和补液无效。应监测血糖浓度，当确认低血糖时应输注葡萄糖液体 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉542022-7-1255 嗜铬细胞瘤属少见病，但麻醉风险很大。嗜铬细胞瘤属少见病，但麻醉风险很大。 围术期是否安全主要取决于麻醉医师与围术期是否安全主要取决于麻醉医师与 手术医师对其生理并理改变的认识程度。手术医师对其生理并理改变的认识程度。 嗜铬细
29、胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉沉着沉着 冷静冷静 有效沟通有效沟通 及时处理！及时处理！552022-7-1256第二节、醛固酮增多症手术的麻醉处理第二节、醛固酮增多症手术的麻醉处理 562022-7-1257盐皮质激素（醛固酮）：盐皮质激素（醛固酮）： 促进肾脏对Na+、水的重吸收及k+的排出，即保Na+、保水、排k+，维持细胞外液和循环血量 572022-7-1258原发性醛固酮增多症：由于肾上腺皮质肿瘤或增生，使醛 固酮分泌增多。继发性醛固醇增多症：病因在肾上腺外，多因有效血容量 降低、肾血流量减少等原因肾素血管紧 张素-醛固酮系统功能亢进。过多的血 管紧张素兴奋肾上腺皮质球状带，使
30、醛 固酮分泌过多 醛固酮增多症手术的麻醉处理醛固酮增多症手术的麻醉处理 醛固酮增多症：醛固酮增多症：582022-7-1259一、病理生理及临床表现：一、病理生理及临床表现：1、高血压 与钠潴留，血浆容量增加，血管壁内钙离子浓 度增加等 因素有关，虽然经常随病程延长而逐渐升高，一般在170-210/100- 130mmHg之间，但很少呈恶性高血压 2、钠潴留 血钠增高，血容量增加 。3、钾丢失 血钾降低。服用噻嗪类利尿剂降血压者可加重。表现为肌力减退甚至周期性麻痹 、Q-T延长、 T波增、 U波显著、尿浓缩功能障碍。醛固酮增多症手术的麻醉处理醛固酮增多症手术的麻醉处理 592022-7-126
31、04、酸碱平衡紊乱细胞内k+丢失，Na+、H+贮留于细胞内，使PH下降，细胞外液H+相对减少，呈现碱中毒。在明显碱中毒 时，游离钙减少5、其他 因长期缺钾，可引起生长发育障碍，可以伴有低镁血症。 有心衰时可伴有下肢浮肿。602022-7-1261二、实验室及其他检查二、实验室及其他检查1、一般检查、一般检查 持续性或间歇性低钾血症，血钠在正常范围或稍高，肾脏浓缩功能减退。唾液Na+/K+比率小于1，如小于0.4则有醛固酮增多症的诊断意义2、特殊检查、特殊检查（1）肾素-血管紧张素基础值测定及负荷试验： 肾素活性和血管紧张素水平均明显低于正常范围。 （2）血浆醛固酮基础值测定及负荷试验： 测血醛
32、固酮浓度基础值明显升高。 3、定位检查、定位检查磁共振、CT、选择性肾上腺血管造影、B超等醛固酮增多症手术的麻醉处理醛固酮增多症手术的麻醉处理 612022-7-1262 主要目的主要目的：纠正电解质紊乱，补钾使血钾恢复正常 并适当控制高血压。 抗醛固酮制剂：安体舒通。螺旋内脂作为醛固酮的竞争性对抗药有保钾排钠的作用，在使血钾恢复正常的同时也可有降压作用。 三、麻醉及手术前准备三、麻醉及手术前准备醛固酮增多症手术的麻醉处理醛固酮增多症手术的麻醉处理 622022-7-1263全麻下或硬膜外麻醉下均可。如术前低血钾、碱中毒已纠正，则麻醉中多无很大困难。虽然高血压也常是此类患者的合并症，但一般在麻
33、醉手术中并无专门进行降压的必要。对术前准备不够充分者，应特别注意循环系统（血压与心律）变化，尤其对那些术前已有心律失常或心电图已表现出低钾的病人。在肾上腺周围操作时可能发生一过性的血压增高，多数不需特殊处理。 四、麻醉方法选择及术中管理要点四、麻醉方法选择及术中管理要点 醛固酮增多症手术的麻醉处理醛固酮增多症手术的麻醉处理 632022-7-1264第三节第三节 皮质醇增多症手术的麻醉皮质醇增多症手术的麻醉 642022-7-1265皮质醇增多症又称皮质醇增多症又称Cushing综合征：综合征： 是肾上腺糖皮质激素（以皮质醇为主）分泌过多的症候群。多见于是肾上腺糖皮质激素（以皮质醇为主）分泌过
34、多的症候群。多见于中、青年人，女性多于男性。中、青年人，女性多于男性。 原发性： 双侧肾上腺皮质增生 肾上腺皮质腺瘤多为单侧 肾上腺皮质癌继发性： 垂体瘤或下丘脑垂体功能紊乱 异位ACTH样肿瘤：肺癌（约占50），胸腺癌、胰腺癌 等可以分泌类ACTH样活性物质。 医源性糖皮质激素增多症 ：长期大剂量的皮质激素治疗。 如类风湿关 炎、支气管哮喘等皮质醇增多症手术的麻醉皮质醇增多症手术的麻醉652022-7-1266一、临床表现一、临床表现1、外貌、外貌： 脸部及躯干向心性肥胖为特征性体型。 皮肤变薄，易出现瘀点、 痤疮。 体毛增多，增粗，色黑，部分病人有脱发现象。2、高血压、高血压：约80收缩压
35、和舒张压升高。3、肌肉骨骼系统、肌肉骨骼系统：骨质疏松，脱钙，骨盆可能发生病理性骨折。皮质醇增多症手术的麻醉皮质醇增多症手术的麻醉662022-7-12674、精神症状、精神症状 ： 情绪不稳定，易冲动，失眠，定向障碍。 重者呈抑郁状态。5、糖代射紊乱、糖代射紊乱：约70患者可有糖代谢紊乱， 血糖升高，对胰岛素不敏感。6、电解质、电解质： 血钠正常或偏高，血钾多偏低，可有轻度碱中毒。7、皮肤色素沉着、皮肤色素沉着：异位ACTH综合征病人多有明显色素沉着。 重症肾上腺皮质增生型病人皮肤色素也较深。672022-7-1268682022-7-1269二、实验室及其他检查二、实验室及其他检查 一般检
36、查：RBC计数和Hb含量偏高 WBC总数及中性粒细胞增多 淋巴细胞和嗜酸粒细胞绝对值减少 尿17羟皮质类固醇24小时含量明显升高 血皮质醇浓度升高 影像学检查 皮质醇增多症手术的麻醉皮质醇增多症手术的麻醉692022-7-1270调整电解质紊乱调整电解质紊乱：补钾,必要时使用安体舒通改善营养改善营养：高蛋白饮食，病情重者给予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙以促进体内蛋白的合成肾上腺皮质激素治疗：肾上腺皮质激素治疗：术前、术中、术后应适当补充肾上腺皮质激素,术前肌注或口服醋酸可的松类药，术中静滴氢考100mg.合并症治疗合并症治疗：控制高血压,控制感染、控制血糖三、麻醉前准备三、麻醉前准备皮质醇增多症手术
37、的麻醉皮质醇增多症手术的麻醉702022-7-1271麻醉方法:根据不同医院的设备和医师的经验技术,可采用全麻或硬膜外麻醉应激能力差，肥胖，对麻药耐受差，麻醉药用量应减少防止发生病理性骨折：晚期病人骨质疏松防止胸腹部过分受压影响呼吸四、麻醉选择及注意事项四、麻醉选择及注意事项皮质醇增多症手术的麻醉皮质醇增多症手术的麻醉712022-7-1272注意血压波动：对失血耐受性较差，常见血压下降，需正确判断并及时补充血容量。另需考虑肾上腺皮质功能低下-如出现原因不明的低血压、休克、心动过缓、紫绀、高热等，而一般的抗休克治疗如输液、使用升压药等效果不佳时，应补充皮质醇注意抗感染：此类病人抗感染能力差，应
38、合理使用抗生素及加强其他抗感染措施722022-7-1273全麻：全麻：目前全麻药包括静脉、吸入、肌松药均无绝对禁忌.肥胖造成氧储备降低，要始终保持氧合良好，尤其是气管插管时肌松药要减量，术后无残留影响.插管可能困难，可有局部损伤：因患者面颊肥胖、颈部短粗拔管时因肥胖和肌力减弱，易出现呼吸道梗阻、缺氧紫绀，即使按正常手法托起下颌，也很难维持呼吸道通畅，需准备并及时置入口咽通气道 四、麻醉选择及注意事项四、麻醉选择及注意事项皮质醇增多症手术的麻醉皮质醇增多症手术的麻醉732022-7-1274连硬外麻醉：连硬外麻醉：对肾上腺皮质功能影响较全身麻醉要小 注意维持呼吸功能：麻醉平面过高影响呼吸、肥胖本身致氧储备降低、镇静药物相对过量可能有穿刺困难：病人肥胖 不宜采用硬膜外麻醉者：合并有精神症状、穿刺部位感染、合并明显心血管疾患、呼吸功能明显低下四、麻醉选择及注意事项四、麻醉选择及注意事项皮质醇增多症手术的麻醉皮质醇增多症手术的麻醉742022-7-127575
