1、.1哈尔滨医科大学附属第二医院放疗科邢丽娜 哈医大二院哈医大二院 放疗科放疗科 张凤张凤 电话：电话：8826077988260779.2恶恶性性肿肿瘤瘤 治治疗疗方方法法 .3Radiation Oncology.4 适应症与禁忌症适应症与禁忌症放疗种类放疗种类临床放射治疗学各论临床放射治疗学各论放疗的历史放疗的历史基本概念基本概念.5放射肿瘤学放射肿瘤学关于肿瘤的病因、关于肿瘤的病因、治疗和预防知识的，治疗和预防知识的，涉及使用涉及使用放射治放射治疗设备疗设备进行治疗的，进行治疗的，具有特殊专长具有特殊专长的一门医学学科。的一门医学学科。.6l放射物理学放射物理学l放射生物学放射生物学l肿
2、瘤学肿瘤学l病理学病理学l医学影像学医学影像学l以他临床医学以他临床医学.7放射治疗放射治疗radiotherapy使用使用放射线放射线治疗治疗恶性肿瘤恶性肿瘤偶有良性病偶有良性病的的一种一种临床治疗手段，临床治疗手段，是肿瘤治疗的是肿瘤治疗的三大手段之一。三大手段之一。.8放射肿瘤学的历史放射肿瘤学的历史.9.10.11.1245%22%18%5%.13l放射性同位素放出的放射性同位素放出的，线；线；lX线治疗机和各类加速线治疗机和各类加速器产生不同能量的器产生不同能量的X线；线；l各类加速器产生的电子各类加速器产生的电子束、质子束、中子束以束、质子束、中子束以及其他重粒子束等。及其他重粒子
3、束等。 .14外照射外照射内照射内照射external irradiationinternal irradiation.15将放射源在距离人体一将放射源在距离人体一定距离下对病灶进行治定距离下对病灶进行治疗，它利用大型医疗设疗，它利用大型医疗设备如医用直线加速器、备如医用直线加速器、60钴治疗机或者钴治疗机或者X线治线治疗机产生的高能疗机产生的高能X线、线、射线及电子束等。射线及电子束等。外照射外照射.16将放射源密封，直接放入将放射源密封，直接放入被治疗的组织内或放入人被治疗的组织内或放入人体的天然腔内，如鼻、咽、体的天然腔内，如鼻、咽、食管、宫颈等部位进行照食管、宫颈等部位进行照射，叫组织
4、间放疗，和腔射，叫组织间放疗，和腔内放疗，又称近距离治疗。内放疗，又称近距离治疗。内照射内照射.17放射治疗设备放射治疗设备.18.19.20.21.22.23模拟定位机功能模拟定位机功能提供有关肿瘤和重要提供有关肿瘤和重要器官的影响信息器官的影响信息用于治疗方案的验证用于治疗方案的验证和模拟和模拟.24.25适应证适应证.26适应证适应证根据肿瘤细胞的敏感性、根据肿瘤细胞的敏感性、放射治疗目的、放射治疗目的、和放射治疗方法的不同和放射治疗方法的不同将放疗的适应症将放疗的适应症分为分为5个方面。个方面。.27第第一一方方面面放射高度敏感肿瘤放射高度敏感肿瘤放射中度敏感肿瘤放射中度敏感肿瘤放射低
5、度敏感肿瘤放射低度敏感肿瘤放射不敏感肿瘤放射不敏感肿瘤.28高度高度敏感敏感恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤髓母细胞瘤髓母细胞瘤精原细胞瘤精原细胞瘤小细胞肺癌小细胞肺癌.29特点特点恶性程度高恶性程度高发展快发展快易出现远处转移易出现远处转移需与化疗并用需与化疗并用.30肺鳞癌肺鳞癌乳腺癌乳腺癌头颈部鳞癌头颈部鳞癌食管鳞癌食管鳞癌.31特点特点发展相对较慢发展相对较慢出现转移较晚出现转移较晚放疗疗效较好放疗疗效较好.32胃肠腺癌胃肠腺癌胰腺癌胰腺癌前列腺癌前列腺癌低度低度敏感敏感.33特点特点需要高剂量照射需要高剂量照射适形放疗适形放疗可取得较好疗效可取得较好疗效.34不敏感不敏感来源于间叶来源于间叶组织
6、肉瘤组织肉瘤.35特点特点放疗仅作为手术放疗仅作为手术辅助治疗辅助治疗或转移复发后或转移复发后姑息治疗姑息治疗.36第第二二方方面面肿瘤局部切除术后器官肿瘤局部切除术后器官完整性和功能保全的治疗完整性和功能保全的治疗这是较新的，非常活跃这是较新的，非常活跃的领域，放疗在取得的领域，放疗在取得根治性疗效的同时根治性疗效的同时保留了器官的保留了器官的完整性和功能完整性和功能.37第第三三方方面面放射治疗与根治放射治疗与根治手术的综合治疗手术的综合治疗.38姑息放疗姑息放疗第第四四方方面面.39第第五五方方面面某些良性疾病的治疗某些良性疾病的治疗.40禁忌证禁忌证.41全身情况全身情况.42肿瘤情况
7、肿瘤情况.43放疗情况放疗情况曾做过放疗，皮肤曾做过放疗，皮肤或局部组织器官或局部组织器官受到严重损害，受到严重损害，不允许再行放疗不允许再行放疗.44.45姑息性姑息性 放射治疗放射治疗术中放术中放射治疗射治疗根治性根治性 放射治疗放射治疗 术前放术前放射治疗射治疗术后放术后放射治疗射治疗.46根治性放疗根治性放疗给予肿瘤给予肿瘤致死剂量的照射致死剂量的照射使病变在治疗区使病变在治疗区域内永久消除，域内永久消除，达到临床治愈的效果达到临床治愈的效果.47根治性放疗根治性放疗条件条件.48姑息性放疗姑息性放疗对病期较晚、临床对病期较晚、临床治愈较困难的病人。治愈较困难的病人。为了减轻痛苦，为了
8、减轻痛苦，缓解症状，延长生存缓解症状，延长生存期而进行的一种治疗期而进行的一种治疗.49姑息性放姑息性放疗目的疗目的减轻痛苦，减轻痛苦，缓解症状，缓解症状，延长生存期；延长生存期；若不能延长生命，若不能延长生命，但可暂时抑制肿但可暂时抑制肿瘤生长；瘤生长；通过简单的治疗，通过简单的治疗，减轻病人心理负担。减轻病人心理负担。.50姑息性放疗姑息性放疗两种情况两种情况高姑息放疗高姑息放疗低姑息放疗低姑息放疗肿瘤范围广而一肿瘤范围广而一般状况较好的病人，般状况较好的病人，给与较高剂量放疗，给与较高剂量放疗，达到较好疗效达到较好疗效一般状况较差的病人，一般状况较差的病人，给与较低剂量放疗，给与较低剂量
9、放疗，达到缓解症状，达到缓解症状，减轻痛苦、止痛止血减轻痛苦、止痛止血缓解梗阻。缓解梗阻。.51术前放疗术前放疗抑制肿瘤抑制肿瘤细胞活性细胞活性12使肿瘤缩小使肿瘤缩小便于便于切除切除3、4控制肿瘤周控制肿瘤周围微小病灶、围微小病灶、转移淋巴结转移淋巴结提高切提高切除率除率消除肿消除肿瘤伴有瘤伴有的炎症的炎症和溃疡和溃疡减轻症状，减轻症状，改善病人改善病人状态，为手状态，为手术做好准备术做好准备.52术前放疗术前放疗适应症适应症肿瘤部位深在肿瘤部位深在13肿瘤向周围浸肿瘤向周围浸润粘连明显润粘连明显4单纯手术单纯手术切除有困难切除有困难局部有多个淋巴局部有多个淋巴结转移结转移手术很难手术很难彻
10、底切除彻底切除25.53术前放疗术前放疗剂量剂量低剂量低剂量短时间短时间放疗剂量放疗剂量1520Gy/3-10天天中等剂中等剂量常规量常规放疗剂量放疗剂量3040Gy3-4周周高剂量高剂量常规常规放疗剂量放疗剂量5060Gy/5-6周周.54术术 中中放放 疗疗优优点点术中可以充分暴露肿瘤，术中可以充分暴露肿瘤，在直视下确定照射范围，准确性高。在直视下确定照射范围，准确性高。可以把肿瘤以外组织器官可以把肿瘤以外组织器官机械性推置到照射筒之外，机械性推置到照射筒之外，减少腹部外照射减少腹部外照射常出现的放射反应；常出现的放射反应；一次性大剂量照射生物效应一次性大剂量照射生物效应高且缩短了整个疗程
11、高且缩短了整个疗程.55术术 中中放放 疗疗缺缺点点1、因术中放疗是一次性、因术中放疗是一次性照射决定最适合的照射决定最适合的照射剂量比较困难；照射剂量比较困难；2、失去了常规放疗分次、失去了常规放疗分次照射的生物学优势照射的生物学优势.56术后放疗术后放疗适应证适应证手术后手术后因肿瘤与重要器官粘连切因肿瘤与重要器官粘连切除不彻底除不彻底病理证实病理证实切缘阳性切缘阳性转移淋巴结转移淋巴结清扫不彻底清扫不彻底根治性根治性手术后复发手术后复发高危病人辅助治疗高危病人辅助治疗保留器保留器官和功能的局部官和功能的局部肿瘤切除手术后肿瘤切除手术后的根治性放射治疗的根治性放射治疗.57放射反应放射反应
12、.58皮肤皮肤反应及反应及处理处理干性反应干性反应湿性反应湿性反应全皮坏死全皮坏死皮肤红斑皮肤红斑色素沉着色素沉着皮肤脱屑皮肤脱屑表皮脱落表皮脱落表表现现处处理理出现水泡水泡增大出现水泡水泡增大破裂流处渗出液破裂流处渗出液皮肤全层皮肤全层细胞坏死细胞坏死永久不愈的永久不愈的溃疡或坏死溃疡或坏死皮肤清洁干燥，皮肤清洁干燥，不涂有刺激的药物。不涂有刺激的药物。穿柔软衣物。穿柔软衣物。中止放疗。皮肤暴露，中止放疗。皮肤暴露，无衣物摩擦。无衣物摩擦。涂涂vitaminiB12药物。药物。治疗困难治疗困难不影响功能，不作治疗。不影响功能，不作治疗。影响功能，切除坏死组织，影响功能，切除坏死组织，修补术。
13、修补术。.59一种高科技放射治疗技术.60.61 如何画靶区，如何画靶区， 画什么，画什么， 画多少画多少 ?.62三维适形放疗三维适形放疗通过调整照射野形态、角度及通过调整照射野形态、角度及照射野权重，照射野权重，使得高剂量区分布的形状在三维方向上使得高剂量区分布的形状在三维方向上与病变形状相一致。与病变形状相一致。.63.64.65 布布野野方方法法 .66.67横断横断横状断.68横状断.69.70基本知识与概念基本知识与概念适应症与禁忌症适应症与禁忌症放疗种类放疗种类放疗的历史放疗的历史 临床放射治疗学各论临床放射治疗学各论.71l放射治疗适应症放射治疗适应症l放射肿瘤学概念放射肿瘤学
14、概念 .72.73.74 概述概述l鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，我国是鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，我国是鼻咽癌的高发地区，本病好发于我国中南五鼻咽癌的高发地区，本病好发于我国中南五省，广东省又是首位，故鼻烟癌素有广东瘤省，广东省又是首位，故鼻烟癌素有广东瘤之称，鼻咽癌约之称，鼻咽癌约90%以上是低分化鳞癌，其以上是低分化鳞癌，其次是高分化鳞癌和未分化癌，而腺癌、囊腺次是高分化鳞癌和未分化癌，而腺癌、囊腺癌等则少见。因其病理特点为分化差的癌故癌等则少见。因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高，就诊时约颈淋巴结转移机率较高，就诊时约80%左右左右病人伴有颈淋巴结肿大。病人伴有颈淋巴
15、结肿大。.75l临床症状临床症状 血涕、鼻堵，耳鸣、耳聋、听力减退、血涕、鼻堵，耳鸣、耳聋、听力减退、头痛、面麻、复视及颈部淋巴结肿大是头痛、面麻、复视及颈部淋巴结肿大是鼻咽癌最常见的症状，晚期时可出现眼鼻咽癌最常见的症状，晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难等症状舌偏斜、声哑、张口困难等症状 .76l临床检查：临床检查：l后鼻镜检查后鼻镜检查l前鼻镜检查前鼻镜检查l光导纤维镜检查光导纤维镜检查l影像学诊断影像学诊断X片、片、CT，MRI、B超、超、ECTl血清学检查血清学检查VCA-IGA EA-IGAl病理学检查病理学检查
16、金标准金标准.771 1、放疗：鼻咽的解剖部位深邃，、放疗：鼻咽的解剖部位深邃，邻近要害器官多，加之鼻咽癌组织邻近要害器官多，加之鼻咽癌组织生物学特点对幅射线较敏感，故首生物学特点对幅射线较敏感，故首选放射治疗手段。放射治疗通常采选放射治疗手段。放射治疗通常采用用60CO机机线或高能线或高能X线，辅以电线，辅以电子线治疗原发灶及颈转移淋巴结。子线治疗原发灶及颈转移淋巴结。192铱铱(192Ir) 高剂量率近距离后装治高剂量率近距离后装治疗，可作为原发灶推量照射疗，可作为原发灶推量照射 。.782 2、化疗：由于、化疗：由于90%以上的鼻以上的鼻咽癌属于鳞状细胞癌，因咽癌属于鳞状细胞癌，因此对含
17、铂类的化疗方案效此对含铂类的化疗方案效果较好，以果较好，以DDP为基础的为基础的联合化疗在晚期头颈部癌联合化疗在晚期头颈部癌的治疗中目前是最有效的。的治疗中目前是最有效的。.79一、概述一、概述肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，在因肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，在因为癌症死亡的患者中，肺癌在男性患者中为癌症死亡的患者中，肺癌在男性患者中占占35%，在女性患者中占，在女性患者中占17%。在许多大。在许多大城市中，肺癌的年平均发病率和死亡率位城市中，肺癌的年平均发病率和死亡率位居各种恶性肿瘤之首，而且其发病率和死居各种恶性肿瘤之首，而且其发病率和死亡率还在不断增加。肺癌的病理类型分为亡率还在不断增
18、加。肺癌的病理类型分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。非小细胞肺癌和小细胞肺癌。.8070 years old patient, heavy smoker. The low-dose chest CT detected a 3 mm nodule on RUL.A 3 months follow-up was recommended.Courtesy of JO Shepard.81January 2001.82 肺癌的治疗首选手术治疗，放射治疗肺癌的治疗首选手术治疗，放射治疗主要用于病期较晚，失去手术指征的主要用于病期较晚，失去手术指征的患者。文献报道提示，对有手术指征患者。文献报道提示，对有手术
19、指征的患者，由于某种原因不能手术，放的患者，由于某种原因不能手术，放射治疗也能取得与手术相近的治疗效射治疗也能取得与手术相近的治疗效果。果。 .83根治性放疗根治性放疗主要用于早期但不能手术或局部晚期主要用于早期但不能手术或局部晚期 手术不能切除而又无远处转移的病例手术不能切除而又无远处转移的病例姑息性放疗姑息性放疗用于能够耐受治疗的任用于能够耐受治疗的任何期别有症状的病例何期别有症状的病例.84l（1）I 、II及及IIIA 期：只要无手术禁忌症，期：只要无手术禁忌症，首先选择手术或手术为主的综合治疗。首先选择手术或手术为主的综合治疗。对有手术禁忌症或拒绝手术者，应给予对有手术禁忌症或拒绝手
20、术者，应给予根治性放射治疗，并根据不同的病理类根治性放射治疗，并根据不同的病理类型和临床分期，酌情配合化学治疗。型和临床分期，酌情配合化学治疗。 .85l2）III B期：由于已经有纵隔的器官受累，期：由于已经有纵隔的器官受累，或伴有锁骨上区的转移等，已不适合手或伴有锁骨上区的转移等，已不适合手术，可根据病理类型合理的采用放射治术，可根据病理类型合理的采用放射治疗、化学治疗或放、化综合治疗。疗、化学治疗或放、化综合治疗。.86l（3）I V期：病人一般情况尚可时，可适期：病人一般情况尚可时，可适当进行全身的化学治疗，或采用以减轻当进行全身的化学治疗，或采用以减轻症状、改善生存质量为目的的姑息性
21、放症状、改善生存质量为目的的姑息性放射治疗。射治疗。 .87l（4）对术后病理证实断端阳性、肺门及）对术后病理证实断端阳性、肺门及或纵隔淋巴结转移，或手术切除不彻或纵隔淋巴结转移，或手术切除不彻底，肿瘤残留在胸腔内的病例，应结合底，肿瘤残留在胸腔内的病例，应结合影像学、病理及手术中局部留置的银夹影像学、病理及手术中局部留置的银夹等定位，行手术后补充放射治疗。等定位，行手术后补充放射治疗。 .88l恶性程度高，进展迅速，早期即可出现恶性程度高，进展迅速，早期即可出现远处转移，自然生存期短，对放、化疗远处转移，自然生存期短，对放、化疗敏感敏感.l（1）广泛期一般以化学治疗为主，对化）广泛期一般以化
22、学治疗为主，对化学治疗后的局部残存病灶可行补充放射学治疗后的局部残存病灶可行补充放射治疗。治疗。.89l（2）局限期小细胞肺癌应采用化学治疗）局限期小细胞肺癌应采用化学治疗为主的综合治疗，辅以胸腔内肿瘤的局为主的综合治疗，辅以胸腔内肿瘤的局部手术或放射治疗。目前，不主张不加部手术或放射治疗。目前，不主张不加选择的进行全脑的预防照射，建议对治选择的进行全脑的预防照射，建议对治疗后肿瘤达到完全消失者行全脑预防性疗后肿瘤达到完全消失者行全脑预防性照射。照射。 .90l适应症适应症l放射源的选择放射源的选择l照射范围照射范围l射野原则射野原则l布野方法布野方法l剂量剂量.91根治性放射治疗的适应症根治
23、性放射治疗的适应症有手术禁有手术禁忌症或拒忌症或拒绝手术的绝手术的I 、II期非期非小细胞肺小细胞肺癌病例癌病例病变局限于病变局限于一侧胸腔，一侧胸腔，照射面积局照射面积局限在限在100 cm2之内的之内的III B 期非小细胞期非小细胞肺癌病例肺癌病例病人的心病人的心、肺、肝、肺、肝、肾等功、肾等功能基本正能基本正常，常，KPS60分分无无远远处处转转移移.92 照射范围：照射范围： 包括原发灶、邻近可能受侵的区域包括原发灶、邻近可能受侵的区域 及淋巴结引流区及淋巴结引流区.93.94 设设野野原原则则 射野面积射野面积100cm2靶靶区剂量均匀区剂量均匀 注意射野注意射野交界处剂交界处剂量
24、分布量分布 脊髓受照脊髓受照量量45Gy 减少正常减少正常组织受照射组织受照射 全靶区照射全靶区照射 原则原则.95 布布野野方方法法 .96.97.98剂剂量量 选选择择鳞状细胞癌鳞状细胞癌6065Gy/6-7周周 腺癌腺癌6070 Gy/6-8周周 锁骨上区淋巴结转移为锁骨上区淋巴结转移为6065Gy/6-7周周 .99l小细胞肺癌的临床特点是恶性程度高，小细胞肺癌的临床特点是恶性程度高，早期即可发生远处转移，对放射治疗和早期即可发生远处转移，对放射治疗和化学治疗敏感，治疗前应作详细的全身化学治疗敏感，治疗前应作详细的全身检查，获得准确的分期，即局限期或广检查，获得准确的分期，即局限期或广
25、泛期后方可开始实施治疗。局部放射治泛期后方可开始实施治疗。局部放射治疗可提高小细胞肺癌的局部控制率，改疗可提高小细胞肺癌的局部控制率，改善生存率善生存率 .100放疗前放疗前SRT70Gy后后靳辅安，右上肺中心型肺癌，靳辅安，右上肺中心型肺癌，SRT放疗前后放疗前后.101 放射性食管炎放射性食管炎放射性肺病放射性肺病 胸骨后异胸骨后异物感、烧灼感、吞咽困难物感、烧灼感、吞咽困难伴吞咽疼痛伴吞咽疼痛干咳及胸闷，若严重干咳及胸闷，若严重或并有感染则症状加剧，或并有感染则症状加剧，出现咳嗽、咳痰、发烧、端出现咳嗽、咳痰、发烧、端坐呼吸、甚至呼吸窘迫等症坐呼吸、甚至呼吸窘迫等症状，此时应暂停放疗状，此时应暂停放疗 .102放射性心脏炎放射性心脏炎 心电心电S-T段改变、心肌收段改变、心肌收缩力减弱及血压变化缩力减弱及血压变化 放射性脊髓炎放射性脊髓炎 晚期反应脊髓的横贯性晚期反应脊髓的横贯性损害，多影响下肢，表现损害，多影响下肢，表现为下肢的麻木，重者出为下肢的麻木，重者出现受损平面以下的瘫痪现受损平面以下的瘫痪.103基本知识与概念基本知识与概念适应症与禁忌症适应症与禁忌症放疗种类放疗种类放疗的历史放疗的历史 临床放射治疗学各论临床放射治疗学各论.104l放射治疗适应症放射治疗适应症l放射治疗种类放射治疗种类 .105
