1、Contents目录目录010302病史简介护理评估护理措施04护理讨论01病史简介1深静脉血栓疑难病例讨论基本资料基本资料姓名：刘XX性别：男年龄：54岁民族：汉入院时间：入院时间：2019-12019-12 2- -2323主诉：患者全身乏力主诉：患者全身乏力4 4年，加重年，加重1 1周周诊断：诊断：鞍区鞍上巨大垂体腺瘤鞍区鞍上巨大垂体腺瘤、颅内压增高症、颅内压增高症现病史：现病史：患者患者20142014因垂体瘤行手术后逐渐出现肢体乏力感，随时间延长逐因垂体瘤行手术后逐渐出现肢体乏力感，随时间延长逐渐加重，近渐加重，近1 1周肢体乏力明显，伴健忘，无厌食，无咳嗽、咳痰，无头晕，周肢体乏
2、力明显，伴健忘，无厌食，无咳嗽、咳痰，无头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促不适。患者术后不规律使用药物治疗（具体不无恶心、呕吐，无胸闷、气促不适。患者术后不规律使用药物治疗（具体不详），为求诊治遂来我院就诊，门诊拟详），为求诊治遂来我院就诊，门诊拟“术后垂体功能减退症术后垂体功能减退症”收入我科，收入我科，近近1 1周患者精神、睡眠、饮食欠佳，大小便正常。周患者精神、睡眠、饮食欠佳，大小便正常。既往史：既往史：20142014年广州军区总医院行年广州军区总医院行“垂体瘤切除术垂体瘤切除术”个人史：无个人史：无家族史：已婚，家族史：已婚，1 1子，家人均体健，无遗传史子，家人均体健，无遗传史体格检
3、查体格检查评估内容评估结果生命体征生命体征T 36.4、P 102次/分、R 20次/分、BP 143/105mmHg一般情况一般情况发育正常，营养良好，急性病容，精神萎靡循环系统循环系统窦性心律、心律102次/分，律齐，未闻及异常心音呼吸系统呼吸系统肺叩诊呈清音，肺部听诊未闻及干湿啰音消化系统消化系统腹软，肠鸣音：4次/分，未触及腹部包块神经系统神经系统清醒，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常。四肢肌力、肌张力正常，双膝等生理反射存在、正常，未引出病理征。病史汇报患者22：00在手术室气管插管全麻下行右顶钻孔右侧脑室置管外引流术，术后入神经外科ICU，留置头部胶管引流一条，12-23主要治疗经过
4、主要治疗经过24/12转入神外一区，患者神志清楚，予中流量吸氧，心电监护12-2412-31 1-051-08至至1-21送手术室在全麻下行鞍区占位病变切除+脑膜修补+颅骨成形术，术后转神经外科ICU继续治疗8/1停心电监护、停病重。21/1 患者出院.转神外一区继续予护脑、抗感染、抗痉挛、护胃、吸氧、心电监护等对症支持治疗，告病重。深静脉血栓疑难病例讨论23/12鞍区鞍区-鞍上肿瘤较强明显增大，鞍上肿瘤较强明显增大，梗阻性脑积水及脑室周围间质性水肿梗阻性脑积水及脑室周围间质性水肿辅助检查结果辅助检查结果23/12双侧上叶后段及下叶炎症双侧上叶后段及下叶炎症辅助检查结果辅助检查结果25/12M
5、R 垂体瘤复发垂体瘤复发辅助检查结果辅助检查结果17/1头部、胸部头部、胸部CT辅助检查结果辅助检查结果17/1头部、胸部头部、胸部CT辅助检查结果辅助检查结果辅助检验结果及诊疗计划辅助检验结果及诊疗计划垂体异常垂体异常辅助检验结果及诊疗计划辅助检验结果及诊疗计划辅助检验结果及诊疗计划辅助检验结果及诊疗计划辅助检验结果及诊疗计划辅助检验结果及诊疗计划有出血风险有出血风险原因：肝脏疾病原因：肝脏疾病 弥漫性血管内弥漫性血管内凝血凝血临床症状：出血、临床症状：出血、血栓栓塞、休克等血栓栓塞、休克等辅助检验结果及诊疗计划辅助检验结果及诊疗计划抗感染抗感染护胃护胃止血止血抗癫痫抗癫痫护脑护脑营养营养0
6、1护理评估2深静脉血栓疑难病例讨论专科护理评估专科护理评估专科评估评估结果GCSE4V5M6，总分，总分15分分Autar评分评分14跌倒评分跌倒评分坠床风险坠床风险营养风险筛查（营养风险筛查（NRS 2002）3分分Barthel指数评定量表（指数评定量表（ADL）重度依赖（重度依赖（40）疼痛评分疼痛评分2Braden评分评分14引流管引流管尿管、胃管尿管、胃管护理诊断护理诊断清理呼吸道无效清理呼吸道无效误吸误吸有深静脉血有深静脉血栓的风险栓的风险01护理措施3深静脉血栓疑难病例讨论问题问题P P相关性相关性E E依据依据S S 护理措施护理措施护理评价护理评价清理呼清理呼吸道无吸道无效效
7、与长期卧床与长期卧床痰多粘稠有痰多粘稠有关有关关有关1.1.胸部胸部CTCT提提示：示：双侧上双侧上叶后段及下叶后段及下叶炎症叶炎症 1 1、保持病房空气清新，温度适宜，空气湿度、保持病房空气清新，温度适宜，空气湿度50506060 ；2 2、为保持患者颈部舒展，以利呼吸及咳嗽，做好基础护理。每、为保持患者颈部舒展，以利呼吸及咳嗽，做好基础护理。每2h2h翻身，翻身，叩背一次，保持床单元凊洁，平整，防有褶皱易形成压疮；叩背一次，保持床单元凊洁，平整，防有褶皱易形成压疮；3 3、吸痰护理。及时清除口腔内的分泌物，吸时应循无菌原则，边吸边旋、吸痰护理。及时清除口腔内的分泌物，吸时应循无菌原则，边吸
8、边旋转式上提直至退出；吸痰时间不超过转式上提直至退出；吸痰时间不超过1515秒次，总吸痰时间不超过秒次，总吸痰时间不超过3min3min。雾化吸入后，叩背再吸痰，效果更好；雾化吸入后，叩背再吸痰，效果更好；4 4、注意观察痰液的量及性质，如痰液量明显增加或成及变粘稠等，应考、注意观察痰液的量及性质，如痰液量明显增加或成及变粘稠等，应考虑感染加重的可能；虑感染加重的可能；5 5、严格执行消毒隔离制度，减少交叉感染，加强手卫生。、严格执行消毒隔离制度，减少交叉感染，加强手卫生。痰液仍粘稠，痰液仍粘稠，胸腔少量积液胸腔少量积液护理措施护理措施问题问题P P相关性相关性E E依据依据S S 护理措施护
9、理措施护理评护理评价价潜在并潜在并发症：发症：误吸误吸与患者吞咽与患者吞咽功能减退，功能减退，有关有关患者吞咽患者吞咽功能三级，功能三级，吞咽功能吞咽功能障碍。障碍。1 1、每次喂食时，要保证患者上半身抬高、每次喂食时，要保证患者上半身抬高30-4530-45度，喂食后一小时度，喂食后一小时内不要改变体位；内不要改变体位；2 2、鼻饲前应充分的吸痰，鼻饲后一小时尽量不要吸痰，以有效、鼻饲前应充分的吸痰，鼻饲后一小时尽量不要吸痰，以有效避免刺激气管；避免刺激气管；3 3、喂食前要回抽，如果残余食量在、喂食前要回抽，如果残余食量在100ml100ml以内才可喂食，喂食速以内才可喂食，喂食速度不宜过
10、快。度不宜过快。暂无误吸发暂无误吸发生生潜在并潜在并发症：发症：有深静有深静脉血栓脉血栓形成的形成的危险危险与卧床有关与卧床有关患者患者AurarAurar评评分分1414分，分，属高风险属高风险人群人群1 1、指导患者家属被动踝泵运动，或被动按摩下肢腿部比目鱼肌、指导患者家属被动踝泵运动，或被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌。每天三次，每次和腓肠肌。每天三次，每次10-1510-15分钟；分钟； 2 2、抬高下肢、抬高下肢2020度，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流；度屈髋，影响静脉回流；3 3、实施饮水计划、实施饮水计划,
11、,保持大便通畅。保持大便通畅。AurarAurar评分评分1414分，未发生分，未发生静脉血栓静脉血栓护理措施护理措施患者结局患者结局01护理讨论4深静脉血栓疑难病例讨论关键点关键点如何提高患者及其家属如何提高患者及其家属的依从性呢？的依从性呢？参考文献参考文献1山慈明,尹慧珍,杜书明,支慧,孙静,尹红梅,秦德华.围手术期深静脉血栓形成的物理预防研究进展J.中华护理杂志,2014,49(3):349-354.2叶宝霞,李亚玲,时云,王桂云.健康教育路径对下肢深静脉血栓形成病人康复的影响J.护理研究,2004,18(17):1554-15553徐园,杨1尹方,刘琰.脑出血患者下肢深静脉血栓的预防护理J.中国医科大学学报,2014,43(10):956-957.4王晓杰,陈亚萍,马玉芬.国内深静脉血栓预防护理现状的调查研究J.中华护理杂志,2015,50(10):1222-1225.5李春燕.ICU患者发生深静脉血栓的调查分析及护理对策J.中华护理杂志,2007,42(7):629-631.
