1、ANCA相关性小管炎相关性小管炎ANCA相关相关肾损害慢性肾脏病基础上急性肾损害慢性肾脏病基础上急性肾损伤的护理查房肾损伤的护理查房1ANCA相关性小管炎相关性小管炎ANCA相关肾相关肾损害慢性肾脏病基础上急性肾损损害慢性肾脏病基础上急性肾损伤护理查房伤护理查房 一、一、 概述概述 二、护理评估二、护理评估 三、三、 护理问题及依据护理问题及依据 三、护理措施及目标三、护理措施及目标 四、护理评价四、护理评价 五、健康指导五、健康指导2概述 一、定义 1、血管炎 是指因血管壁炎症和坏死而导致多系统损害的一组自身免疫性疾病，分为原发性和继发性。 ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）是第一个被证实与原
2、发性血管炎相关的自身抗体。ANCA除是诊断小血管炎的标记外，参与了各种疾病的发病，尤其与血管炎的关系密切。3概述 一、定义 2、ANCA相关性血管炎 分显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎。4概述 一、定义 2、ANCA与小血管炎相关，如c-ANCA与GPA相关，p-ANCA与MPA和EGPA相关等。在中、大血管炎中极少有ANCA阳性。因此有学者将 GPA、MPA、EGPA统称为ANCA相关性血管炎。5概述 二、临床表现 主要取决于受累血管的类型和大小、常复杂多样、多脏器受累且无特殊性。 1、 全身症状 乏力、发热、体重减轻、各种皮疹、关节及肌肉疼痛等 2、累及肺、肾、胃
3、肠道、神经系统等出现相应临床表现。6概述 三、治疗原则 血管炎的治疗原则是早期诊断、早期治疗。糖皮质激素是血管炎的基础治疗，凡有肾、肺、心脏级其它重要脏器受累者，除糖皮质激素外，还要及早加用免疫抑制剂；最常用环磷酰胺，其他常用甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤、麦考酚吗乙酯等；急性期和危重者可行血浆置换、免疫吸附、静脉注射大剂量免疫球蛋白；近年来利妥昔单抗应用。7概述 四、预后 预后与受累血管的大小、种类、部位有关；重要器官的小动脉或微小动脉受累者预后差；早期诊治是改善预后的关键。8护护 理理 评评 估估 一、病一、病 史史 患者，男，67岁5月，因反复双下肢关节胀痛2年余，发现肾功能异常20天于20
4、17年5月11日入院。患者2年前无明显诱因出现双下肢关节疼痛，以双踝关节肿痛为主，活动稍受限，皮肤温度增高，无畏寒发热，自行服止痛药（具体不详）后可缓解，每年发作2到3次，反复在当地医院就诊后症状可缓解，近半年上述症状发作次数较前9护护 理理 评评 估估 一、病一、病 史史 较前增加，程度较前加重，伴明显肿痛，4月1日至4月10日在广西中医药大学第一附属医院住院治疗，诊断“痛风性关节炎”予止痛、输液（具体不详）等对症支持治疗后好转出院。出院后2天出现右侧前胸背部针刺样疼痛，呈持续性发作，于4月21日至5月11日再次入住该院，考虑“痛风性 关节炎、高血压病3级 极高危组、左耳分泌性10护护 理理
5、 评评 估估 一、病一、病 史史 中耳炎、带状疱疹”，住院期间查肌酐升高，经完善血液、泌尿系超声波及CT等检查后诊断“1、痛风性关节炎；2、慢性肾肾竭急性加重；3、左肾包膜下血肿；4、带状疱疹； 5、糖尿病；6、高血压病3级极高危组；7、左耳分泌性中耳炎”。治疗上予血液透析，伐昔洛韦抗病毒，予头孢他啶、莫西沙星、克林霉素抗感染，予曲马11护护 理理 评评 估估一、病史一、病史 多、塞来昔布、甲泼尼龙片治疗痛风，降血糖，降血压、护胃、补钙、降尿酸等治疗，近10日来逐渐出现乏力，纳差，尿量减少，小便不能自解，予插尿管，透析以来每天尿管引流小便约300-500ml，并出现无尿，语言含糊，轻度嗜睡，稍
6、有腹胀，患者家属要求出院，为进一步诊治5月11日转至我院，门诊拟“急性肾功能肾竭”收入我科。12护护 理理 评评 估估 患者自发病来嗜睡，精神欠佳，食欲下降，睡眠一般，小便如前述，大便4天未解，体重无明显变化，入院后予完善检查，予规律床旁血透、抗感染、支持、对症等治疗，患者肌酐明显升高，病情危重，有随时发生心肌梗死、脑梗死、心脏衰竭等可能，下病危通知，加强监护，5月15日18：00左右出现指脉氧偏低，波动70-80%，血气分析提示：PH7246，PCO2526mmHg，PO2725mmHg，SO2905%，ck+54mmol/l。13护护 理理 评评 估估 考虑患者有呼吸衰竭而转至重症一病区治
7、疗，患者有呼吸衰竭而转至重症一病区治疗， 经过抗感染、CRRT、补充蛋白、护肝、提高免疫力、维持电解质平衡、输血等对症支持治疗，并予16/5、18/5、22/5予丙种球蛋白冲击治疗，17/5、19/5、21/5行血浆置换。22/5患者已脱呼吸机，予鼻导管给 氧，指脉氧稳定在99-100%，呼吸平顺，24/5转回肾内科病区进一步治疗，患者谵妄，胡言乱语，时有烦躁，经治疗护理后，27/5神志清楚，言语含糊，对答切题，无谵妄及烦躁症状，29/5言语清楚， 24h尿量0-100ml，家人支持患者治疗。14护护 理理 评评 估估 二、 既往史 1、有6年高血压病史。 2、有“青霉素”、“海鲜”过敏史。
8、3、有“阑 尾炎”手术史；否认外伤史。 4、否认肝炎史、结核或其他传染病史；否认冠心病、糖尿病史；否认输血史。15护护 理理 评评 估估 三、 个人史 1、出生于原籍 2、否认烟酒嗜好； 3、否认冶游史 四、婚姻史 适龄结婚，育有1子 五、家族史 否认相似家族史及遗传史16护护 理理 评评 估估 四、查体 T37，P104次/分，R22次/分，BP135/92mmhg，患者谵妄，胡言乱语，烦躁，稍气促，检查不配合，四肢关节肿大，皮温升高，活动无受限，双下肢凹陷性水肿，右胸部中段从胸口向右向后水平延伸达后背胸椎右侧有呈片状的带状疱疹，大部分已结痂，少数水泡破损有少许渗液，左股骨大转子处皮肤有4c
9、mx4cm皮肤破损部分愈合，17护护 理理 评评 估估 无渗血渗液，右上肢及右臀部有散在瘀斑，双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及湿罗音，心律整齐。18护护 理理 评评 估估 五、实验室及辅助检查 1、实验室检查 5月11日 血常规 HG 53g/l,RBC248x10-12 /L,WBC 2190 x10-9/L,中性粒细胞体积174x10-9/l，血小板3026x10-9/l，肾功能尿素氮2499mmol/l，肌酐838umol/l，尿酸2393umol/l，CCr14ml/min。k 4980 mmol/l。 ESR 94mm，白蛋白 246 g/l，PCT 4780ng/ml， CRP 2041
10、5mg/l，19护护 理理 评评 估估 血气示 PH：738，PCO2 392mmHg，PO2 716mmHg，BE-15。抗Ro-52抗体（+-），抗核抗体（lgG）阳性，ANA核心=型：颗粒型（1：320）.抗中性粒细胞胞浆抗体阳性1：40，抗体=蛋白酶3抗体阳性，cANCA阳性，TP抗体阳性。proBNP2223200pg/ml。真菌B-葡聚糖测定（G试验）15180pg/ml。空腹血糖485-137mmol/L，尿常规：潜血+3Cell/Ul, 尿蛋白+2g/L，24h尿蛋白4780ug/ml。20护护 理理 评评 估估 5月25日 血常规 HG 9490g/l,RBC342x10-1
11、2 /L,WBC 331x10-9/L,中性粒细胞绝对值174x10-9/l，嗜酸性细胞绝对值000 x10-9/L，血小板3026x10-9/l，肾功能：尿素氮2782mmol/l，肌酐427umol/l，尿酸2303umol/l，碳酸氢根216mmol/l，CCr7ml/min。电解质：k 4980 mmol/l，氯986 mmol/l 。 ESR 94mm，白蛋白 246 g/l，PCT 4780ng/ml， CRP （全程）1013mg/l。21护护 理理 评评 估估 CD4、CD8细胞计数：T淋巴细胞绝计数2100个/uL,CD4+T淋巴细胞绝对计数139个/uL， CD8+T淋巴细
12、胞绝对计数71个/uL。补体C3 0495g/l,补体C4 0086g/l.免疫三项：免疫球蛋白A 1111g/l。免疫球蛋白M 0512g/l.降钙素原1150ng/ml，脑利钠太前体定量2281200pg/ml。22护护 理理 评评 估估 2、辅助检查 颅脑+胸部+上下腹部CT平扫描：1、左肾及肾周病变，考虑炎性病变可能并出血、累及左侧腰大，增强扫描进一步检查；双肺炎症，心包少量积液，胸腹腔积液；3、右侧上颌窦、筛窦炎症。床旁超声：胆囊增大（90 x40cm），胆汁透声欠佳，双肾实质回声增强欠均，左肾周混合性回声区（血肿？进一步检查；于肾周探及约122x77cm混合性回声区）。23护护 理
13、理 评评 估估 六、主要治疗 1、给氧，心电监护及指脉氧监测 2、强心利尿：西地兰、 3、抗感染：美平、莫西沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠（进口） 4、血浆置换或血液透析 5、抗精神病镇静药物：丙戊酸钠片 支持治疗24护护 理理 评评 估估 7、降血压治疗：苯磺酸氢氯地平、尼莫地 平 片、酒石酸美托洛尔、曲美他嗪 6、对症、支持治疗：25讨论：重讨论：重 点点 护护 理理 问问 题题 及护理及护理措施措施26张霁亮发言：（一）气体交换受损张霁亮发言：（一）气体交换受损1、定、定 义义 个体处于肺泡与肺毛细血管之间的气体交换（氧与二氧化碳）降低的状态。2、诊、诊 断断 依依 据据 主诉胸闷憋气；端坐呼
14、吸、焦虑不安；大汗淋漓。27（一）气体交换受损（一）气体交换受损3、原、原 因因 及及 促促 发发 因因 素素 肾小球滤过功能降低、尿量减少、钠水 潴留； 肾素活性增高、血管收缩、心脏压力负 荷增高； 尿毒症性心肌病； 肺毛细血管通透性增加，肺泡水肿。28（一）气体交换受损（一）气体交换受损4、护、护 理理 目目 标标 病人的胸闷气促得到有效控 制； 病人逐渐平卧入眠； 病人的胸闷气气在住院院期间逐渐消 失。29（一）气体交换受损（一）气体交换受损5、护、护 理理 措措 施施（1）协助病人取半卧位，以增强肺通气量，）协助病人取半卧位，以增强肺通气量，减轻喘憋。减轻喘憋。（2）吸氧：）吸氧：46
15、L/min，有肺水肿用，有肺水肿用20%30%酒精湿化，以降低肺内泡沫的酒精湿化，以降低肺内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，有利于肺泡通气功表面张力，使泡沫破裂，有利于肺泡通气功能改善。注意观察用氧有效指征。能改善。注意观察用氧有效指征。30（一）气体交换受损（一）气体交换受损（3）强心药：）强心药： 洋地黄类药物常用西地兰洋地黄类药物常用西地兰0.20.4mg稀稀释后静脉注射。洋地黄类药物除有正性肌力释后静脉注射。洋地黄类药物除有正性肌力作用外，还有明显的利尿作用，因其直接抑作用外，还有明显的利尿作用，因其直接抑制肾小管制肾小管Na+ -K+ ATP酶，减少肾小管对酶，减少肾小管对Na+的重吸收
16、。这类药物主要的不良反应有的重吸收。这类药物主要的不良反应有胃肠道反应，神经症状，黄绿视等，最严重胃肠道反应，神经症状，黄绿视等，最严重的是心脏毒性反应。注意推注速度要慢，同的是心脏毒性反应。注意推注速度要慢，同时观察心率及心律变化。时观察心率及心律变化。31（一）气体交换受损（一）气体交换受损（4）快速利尿：）快速利尿： 呋噻米呋噻米2040mg静推，除利尿作用外，本药静推，除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。用药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。用药后需准确记录尿量。后需准确记录尿量。（5）血液透析：血液透析： 尿毒症患者发生急性左心衰时，应立即尿毒症患者发生急性左心衰
17、时，应立即进行透析治疗，可通过超滤作用迅速缓解钠进行透析治疗，可通过超滤作用迅速缓解钠水潴留。透析过程中密切观察病人的血压、水潴留。透析过程中密切观察病人的血压、脉搏、呼吸变化，防止并发症发生脉搏、呼吸变化，防止并发症发生 32（二）潜在并发症：潜在并发症：有受伤、意外及窒息危险 1、护护 理理 目目 标标 2、护理措施（1） 密切病情：神志、生命体征、 （2）注意安全、防意外、专人护理， （3）口腔分泌物自行流出，要防口水流入气道，引起吸入性肺炎，同时把病人下颌托起，防止窝脖堵塞气管。（4）遵医嘱予抗精神病药物：丙戊酸钠片33（二）潜在并发症：潜在并发症：有受伤、意外及窒息危险（5）病人发作
18、时不要强行按压肢体或强行喂水。（6） 患者如有假牙应睡前取下，安排单人间，予上床栏保护，以防坠床，必要时予约束带（7） 持病房安静，床单元整洁，危险物品远离患者，24h留陪人陪护。34二（三） 体 液 过 多1、定、定 义义 个体处于体液滞留和水肿状态 2、诊断依据、诊断依据 皮肤水肿，绷紧光亮，有指压痕；尿少，液体摄入量大于排出量；呼吸急促，肺部有湿啰音。35（三） 体 液 过 多3、原因及促发因素 肾小球滤过率下降，尿量减少； 蛋白摄入不足、丢失过多致低 蛋白血症。36（三） 体 液 过 多4、护理目标 病人了解控制水钠摄入的必要性和重要 性； 病人及家属能够正确描述测量出入量的方 法；
19、病人水肿在住院期间逐渐减轻或消失。37（三） 体 液 过 多5、护 理 措 施 （1）卧床休息，以增加肾血流量，提高肾小球滤过率，增加尿量，减轻水肿。 （2）准确记录24小时出入量，入量包括饮水量、食物所含水量及输液量等，出量包括尿量、呕吐物、大便量，如果进行透析治疗还必须记录超滤液量等。38（三） 体 液 过 多（3）饮食护理： 限制钠盐摄入，每日23g，为增加食欲可用酱油烹饪（5ml酱油=1g食盐）。控制水的入量，量出为入，入量=出量+500ml。蛋白质摄入量为0.60.8g/kg. d 。同时增加碳水化合物摄入，保证热量供应，防止出现负氮平衡而导致低蛋白血症。39（三） 体 液 过 多（
20、4）皮肤护理： 保持床铺干燥平整，经常给病人温水洗澡并勤换内裤，男性阴囊水肿者可用阴囊托带将其托起以免擦破皮肤。对严重水肿病人行肌肉注射及静脉注射时，严格无菌操作，并将组织推向一边再进针，使穿刺点不在各层组织的同一位置，避免拔针后药液及组织液外渗，穿刺后应用无菌棉球压至不漏液为止。1 1 1 140（三） 体 液 过 多护理措施 （1）与病人及家属一起根据病情制定活动目标和计划。 （2）入院13天指导病人卧床休息，进行主动或被动的肢体活动以保持肌肉张力关节的活动范围。41（三） 体 液 过 多（3）入院47天协助病人在床边或病室内活动，并严密观察有无胸闷憋气发生。 （4）入院第2周可协助病人在
21、走廊、室外散步，时间15分钟左右，避免劳累。嘱病人若出现呼吸困难、极度疲乏、头晕等症状，应停止活动，卧床休息。42（三） 体 液 过 多（5）在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人自理，并为病人提供方便条件，如：抬高床头，使病人容易起身；将常用的物品放到病人容易拿到的地方；有些自理活动如刷牙、洗脸等可做着进行，以节省体力和保证安全。43（6）贫血病人坐起、下床时动作均宜缓慢，以免发生头晕。 （7）遵医嘱输注新鲜血液，改善组织供氧，提高活动耐力。 44（四）皮肤完整性受损（四）皮肤完整性受损 1、定义：个体表皮与真皮组织已有损害。 2、诊断依据（1）右胸部中段从胸口向右向后水平延伸达后背胸椎右侧有
22、呈片状的带状疱疹，大部分已结痂，少数水泡破损有少许渗液。（2）左股骨大转子处皮肤有4cmx4cm皮肤破损部分愈合。 3、原因及促发因素：患者抵抗力下降45（四）皮肤完整性受损（四）皮肤完整性受损 、护理目标（1）患者皮肤完整性受损在短时间内得以控制（2）患者皮肤完整性受损情况在主要期间好转愈合。 5、护理措施（1）评估患者皮肤完整性受损程度，向患者及家属讲明受损的原因及预防措施46（四）皮肤完整性受损（四）皮肤完整性受损（2）嘱患者卧床休息，协助患者定时翻身，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推的动作，以免加重皮肤损伤，破坏皮肤屏障作用，从而增加感染机会。（3）保持床铺清洁、干燥、平整，每天更换1次
23、消毒。 （4）患者最好住单间隔离室，室内桌凳几地面用消毒液擦拭消毒，室温及湿度适宜。 47（四）皮肤完整性受损（四）皮肤完整性受损（5）水疱尽量保留，水疱较大时，消毒后用注射器于大水疱最低点抽出液体。（6）做好皮肤护理，遵医嘱予受损皮肤清洗放药，无菌辅料覆盖。 48 护护 理理 评评 价价 49 护护 理理 评评 价价 患者经过以上治疗、护理 1、已解决的护理问题有：气体交换受损；体液过多；皮肤完整性受损；血压过高；病人无发生意外、受伤和窒息； 未发生感染加重；未发生心律失常。 2、护理目标部分实现的有：营养失调、活动无耐力，病人能够列举合理的饮食种类及营养搭配，营养状况逐渐改善，活动耐力逐渐
24、提高，能够在室内、走廊散步2030分钟。50讨论总结护理问题1、气体交换受损、气体交换受损 与浮浮肿，与急性左心衰致肺水肿有关2、潜在并发症、潜在并发症 ：有受伤危险和窒息危险 心律失常。3、体液过多、体液过多 与尿量明显减少、水钠潴留有关51护理问题4、皮肤完整性受损：、皮肤完整性受损： 与带状疱疹有关5、活动无耐力、活动无耐力 与下列因素有关：胸闷、气紧；贫血陈秀玉发言：陈秀玉发言：6、营养失调（低于机体需要量）、营养失调（低于机体需要量） 与下列因素有关：限制饮食摄入减 少；肠道吸收功能障碍；透析致蛋白 丢失。 52三、护理问题7、恐惧、恐惧/焦虑焦虑 与下列因素有关：心衰致胸闷、气紧；
25、担心疾病预后。8、感染加重的危险、感染加重的危险 与下列因素有关：机体抵抗力低下； 透析；营养不良。9、知识缺乏53健康指导健康指导541、休息、休息 在血压稳定、无明显负重的情况下适当进行户外在血压稳定、无明显负重的情况下适当进行户外活动，时间活动，时间30分钟左右，避免劳累。分钟左右，避免劳累。2、饮食、饮食 嘱病人进食低盐优质低蛋白饮食，适当增加热量嘱病人进食低盐优质低蛋白饮食，适当增加热量摄入，以碳水化合物为主，禁食植物蛋白，如摄入，以碳水化合物为主，禁食植物蛋白，如 花生、花生、大豆及其制品，忌油腻食物，如肥肉、动物内脏、大豆及其制品，忌油腻食物，如肥肉、动物内脏、油炸食物等，多食新
26、鲜水果、蔬菜，增加维生素摄油炸食物等，多食新鲜水果、蔬菜，增加维生素摄入。入。553、按时服药 按时服用降压、保肾、纠正贫血的药物，按时服用降压、保肾、纠正贫血的药物，注意药物副作用。注意药物副作用。4、预防感染 避免着凉，避免与流感者接触，尽量不要避免着凉，避免与流感者接触，尽量不要去人群集中的场合，如集市、电影院、商场去人群集中的场合，如集市、电影院、商场等。等。565、避免应用肾毒性药物 氨基甙类抗生素，如庆大霉素、卡那霉氨基甙类抗生素，如庆大霉素、卡那霉素、链霉素；磺胺类药物，如复方新诺素、链霉素；磺胺类药物，如复方新诺明；四环素、土霉素；多粘菌素；解明；四环素、土霉素；多粘菌素；解热镇痛类药物，如阿司匹林、扑热息痛、氨热镇痛类药物，如阿司匹林、扑热息痛、氨基比林；基比林；X线造影剂。线造影剂。576、指导病人保持良好的心态、指导病人保持良好的心态 学会调节情绪的方法，以积极的心态与疾学会调节情绪的方法，以积极的心态与疾病作斗争。病作斗争。7、定期、定期来院来院复查，复查，若有不适随时来院就诊。若有不适随时来院就诊。58小结 通过本次查房进一步熟悉掌握ANCA相关性小血管炎的主要发病病理及临床表现。 做好ANCA相关性小血管炎肾损害及其他并发症的护理。59思考题 如何护理ANCA相关性小血管炎ANCA相关性肾损害，慢性肾脏病基础上急性肾损伤？60
