1、糖尿病患者围手术期的管理糖尿病患者围手术期的管理 主主 要要 内内 容容 概概 述述手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响术前处理术前处理术中处理术中处理术后处理术后处理一、概一、概 述述糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus,DMdiabetes mellitus,DM）概念）概念 是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系
2、统损害，导致眼、肾、神经、心脏、乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性、进行性病变、功能减退及衰血管等组织器官慢性、进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（如糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）、高渗高血糖综合症。）、高渗高血糖综合症。 - -内科学内科学第第8 8版版u估计我国估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病患者总数达成人糖尿病患者总数达9240万万u糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿
3、病患者，有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等肢和溃疡的清创等u25%25%50%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术u接受外科手术的中老年患者中，有接受外科手术的中老年患者中，有10%10%15%15%为为糖尿病患者糖尿病患者u急诊手术病人急诊手术病人2323合并高血糖合并高血糖 糖尿病患病率和手术率糖尿病患病率和手术率 糖尿病患者血糖控制与手术预后糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血手术患者血糖控制不良糖控制不良代代 谢谢紊紊 乱乱急慢性急慢性并发症并发症易感染易感染高高10倍左右倍左右抵抗力
4、抵抗力减减 低低组织修复组织修复能能 力力 差差手术复杂手术复杂 性性 增增 加加手术并手术并发症多发症多风险大风险大住院期住院期延延 长长死亡率高死亡率高 2-3倍倍糖尿病糖尿病+ +手术：内患外忧雪上加霜手术：内患外忧雪上加霜v糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定糖尿糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素成败及预后的关键因素 v注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航保驾护航 v手术和糖尿病之间相互影响手术和糖尿病之间相互影响 二、手术对糖尿病的影响二、
5、手术对糖尿病的影响v中小手术可以使血糖升高中小手术可以使血糖升高1.11mmol/Lv大手术可以使血糖升高大手术可以使血糖升高2.454.48mmol/Lv麻醉剂可以使血糖升高麻醉剂可以使血糖升高0.552.75mmol/L（一）血糖的增高（一）血糖的增高一般认为:应激是围手术期血糖波动的主要因素应激是围手术期血糖波动的主要因素循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、 乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院
6、时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs v选择性手术术后选择性手术术后3 3小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍v正常人每天需正常人每天需100125g外源性葡萄糖，围手术外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分导致蛋白质、脂肪分解增加解增加 ，生成酮体，生成酮体 v手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解加等刺激脂肪分解 （二）糖尿病酮症倾向（二）糖尿病酮症倾向v应激应激v失血失血v麻醉麻醉v术后用药术后用药（三）死亡率增加（三）死亡率增加 可使原来处
7、于边缘状态可使原来处于边缘状态 的心、肾功能失代偿的心、肾功能失代偿（四）低血糖发生增加（四）低血糖发生增加v肠道及中、大型手术的围手术期禁食肠道及中、大型手术的围手术期禁食v手术前对血糖的严格控制手术前对血糖的严格控制v麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低v胰岛素剂量未及时调整等胰岛素剂量未及时调整等 三、糖尿病对手术的影响 （一）一）糖尿病增加误诊糖尿病增加误诊v糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆混淆v老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不
8、明显，因而延误治疗明显，因而延误治疗（二）（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率v糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-32-3倍倍甚至甚至5-65-6倍。倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者v主要影响因素有：主要影响因素有：1. 1.麻醉意外增加麻醉意外增加2.2.切口不愈合或延迟愈合：切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致成减少等导致组织修复能力减弱组织修复能力减弱3.3.感染（全身
9、、局部）率高：感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性的吞噬异物能力和趋化性 （二）（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率4.4.自身并发症风险高：自身并发症风险高：v微血管病变：微血管病变： 1 1）肾脏病变）肾脏病变肾功能不全肾功能不全 2 2）神经病变）神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、胃瘫、尿潴留、低体温、心脏植物神经病变、心脏植物神经病变、体位性低血压等体位性低
10、血压等v大血管病变：大血管病变： 1 1）心血管病变）心血管病变高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等律失常、心源性猝死等 2 2）脑血管病变）脑血管病变短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等 3 3）周围血管病变）周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等v1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替v2 2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退知性减退v药物影响：药物影响：受体阻滞剂
11、、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药交感神经兴交感神经兴奋的反应不足奋的反应不足掩盖低血糖掩盖低血糖v临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗心慌、手抖、出汗 神经精神症状神经精神症状视力模糊、定向障视力模糊、定向障 碍、精神障碍、昏迷碍、精神障碍、昏迷（三）（三） 低血糖的风险增加低血糖的风险增加（四）让手术的条件更严格（四）让手术的条件更严格v一般认为，术前血糖控制在一般认为，术前血糖控制在7.87.810.0mmol/L10.0mmol/L，无，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术酮症酸中毒的情况下可以考虑手术v血糖过高，易于诱发酮症酸中毒血糖过高，易于诱发酮症酸中毒v血糖
12、过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖诱发的低血糖四、术前处理（一）一般原则（一）一般原则l需要外科医师、麻醉医师、糖尿病专科医师协同需要外科医师、麻醉医师、糖尿病专科医师协同l了解病人：年龄、健康状况、病情（并发症情况了解病人：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果l手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等l制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应做好围手术期风险的评估
13、、告知，并准备好相应的防范措施的防范措施重视术前评估重视术前评估 降低手术风险降低手术风险全面评价糖代谢水平全面评价糖代谢水平 未诊断的糖尿病的患者死亡未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的率是非糖尿病患者的1818倍倍，是已确诊糖尿病患者的，是已确诊糖尿病患者的3 3倍倍。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。谢水平的检测。 充分评估糖尿病患者手术风险充分评估糖尿病患者手术风险 对糖尿病患者的对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手
14、术接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。安全的重要环节。糖尿病手术治疗的基本原则糖尿病手术治疗的基本原则安全性安全性： 确认患者对手术和麻醉的耐受性（评估）确认患者对手术和麻醉的耐受性（评估）简单性简单性： 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱（监测）有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱（监测）敏感性：敏感性： 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化（个体化）低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化（个体化）围手术期危险评估围手术期危险评估v空腹血糖：空腹血糖：术前术前FBG13.9mmol/LFBG13.9mmol/L增加并发症和死亡率增加并发症和死亡率v年龄
15、：年龄：老年老年(65(65岁岁) )病人器官功能衰退、合并症及并发症多、病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大v冠心病：冠心病：5050术后死亡为心血管疾病所致术后死亡为心血管疾病所致v病程：病程：病程病程55年年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多v手术时间：手术时间：90min90minv全麻醉全麻醉（二）手术类别（二）手术类别v小型手术小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）介入等）0.50.51 1小时小时完成，局部
16、麻醉，不需禁食，完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术无菌手术v中、大型手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）截肢等）1 1小时以上小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术肠道或非无菌手术（三）术前检查（三）术前检查病史和查体病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析酮体、电解质、血气分析、心电图等、心电图等中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、眼底检查、胸片
17、、彩超等肾功能、眼底检查、胸片、彩超等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评估和告根据结果对病人各方面的状况和功能进行评估和告知知手术常规的检查：血常规、凝血图、传染病毒检查手术常规的检查：血常规、凝血图、传染病毒检查等等（四）血糖控制（四）血糖控制控制血糖的目的：控制血糖的目的：l不影响脂肪、蛋白质代谢，不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合有利于伤口愈合 l不影响白细胞吞噬能力，不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率减少感染发生率l控制在肾糖阈内，控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失减少水和电解质丢失l麻醉和术中用药时麻醉和术中用药时不引起低血糖不引起低血糖术前糖尿病降糖方案术前糖尿病降糖方
18、案v择期手术 v急诊手术v老年病人的手术v眼科手术择期手术择期手术v应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病及肾病v术前空腹血糖水平应控制在术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L7.8mmol/L以下，餐后以下，餐后血糖控制在血糖控制在10mmol/L10mmol/L以下以下 - -中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版版择期手术择期手术- -原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者对象对象：1.21.2型糖尿病患者型糖
19、尿病患者2.2.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症3.3.单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好4.4.手术类别为小手术手术类别为小手术处理：处理：1. 1.术前术前3 3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），改用短改用短效或中效的口服降糖药（如诺和龙、格列吡嗪）等效或中效的口服降糖药（如诺和龙、格列吡嗪）等2.2.术前当晚及手术当天应停用口服降糖药术前当晚及手术当天应停用口服降糖药3.3.术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量择期手术择
20、期手术-胰岛素应用胰岛素应用 对象：对象：1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正在使用胰岛素治疗的在使用胰岛素治疗的2 2型糖尿病型糖尿病对于口服降糖药血糖控制不佳的对于口服降糖药血糖控制不佳的2 2型糖尿病患者应及时型糖尿病患者应及时调整为胰岛素治疗调整为胰岛素治疗需禁食者需禁食者手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术 椎管内麻醉或全麻者椎管内麻醉或全麻者需要进行急诊手术的所有糖尿病患者需要进行急诊手术的所有糖尿病患者胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性解决解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素胰岛素不足
21、（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）抵抗、胰岛素需要量增加）维持维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症保证能量需要保证能量需要利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染胰岛素应用的方法胰岛素应用的方法术前术前3 3天天F原口服降糖药者停口服降糖药改为胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改为胰岛素F原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗F手术当日将餐前胰岛素用量减少手术当日将餐前胰岛素用量减少1/31/31/21/2 F禁食期间停止应用餐前胰岛素禁食期间停止应用餐前胰
22、岛素胰岛素应用具体方法胰岛素应用具体方法l一日四次：三短一长一日四次：三短一长l胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗l一日两次：预混一日两次：预混l根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量急诊手术急诊手术v检测血糖和酮体水平检测血糖和酮体水平 v胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗v随机血糖随机血糖13.9 mmol13.9 mmol/L/L，可予生理盐水，可予生理盐水+ +小剂量胰岛小剂量胰岛素（素（0.10.10.15 U/kg/h0.15 U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水）持续静滴，密切监测血糖水平（平（1 1次次/h/h），保持血糖以每小时），保持血糖以每小时4 46 mmol6 mmol/L/
23、L的速度的速度平稳下降至平稳下降至11.1 mmol11.1 mmol/L/L，病情稳定即可手术，病情稳定即可手术v合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖则应首先纠正代谢紊乱，至血糖13.9 mmol13.9 mmol/L/L、酮、酮体消失、渗透压和体消失、渗透压和PHPH值恢复正常后方可手术值恢复正常后方可手术 v 围术期血糖控制在围术期血糖控制在8 810mmol/L10mmol/L较安全较安全老年病人的手术老年病人的手术v加强血糖控制和监测加强血糖控制和监测v术前检查和血糖调控同前术前检查和血糖调控同前
24、v空腹血糖空腹血糖4.5 mmol4.5 mmol/L/L，以防低血糖，以防低血糖眼科手术眼科手术v血糖控制在更接近正常的水平，即血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7 5.8-6.7 mmolmmol/L/L五、术中处理麻醉的选择麻醉的选择v硬膜外麻醉优于全麻硬膜外麻醉优于全麻v全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮v气体麻醉一般推荐使用气体麻醉一般推荐使用v麻醉前停用麻醉前停用受体阻滞剂受体阻滞剂对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接型糖尿病患者，在
25、接受小手术时受小手术时$术中不需要使用胰岛素术中不需要使用胰岛素$不加葡萄糖也不用降糖药不加葡萄糖也不用降糖药$术后监测血糖术后监测血糖术中血糖控制（一）术中血糖控制（一）术中血糖控制（二）术中血糖控制（二）需要用胰岛素者需要用胰岛素者l小型小型手术：当日术前短效胰岛素手术：当日术前短效胰岛素1/3 1/3 2/32/3剂量剂量( (皮皮下注射下注射) )l中、大型中、大型手术：手术：1. 1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：2.2.胰岛素的应用：胰岛素的应用： 术中术中血糖控制目标：血糖控制目标：5.05.011.0mmol/L11.0mmol
26、/L 术中血糖监测每术中血糖监测每1 1小时小时1 1次次，鞍区手术、心脏直视手，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等术、器官移植等 每半小时一次每半小时一次 术中胰岛素使用方法（一术中胰岛素使用方法（一) )v可采用双通道方法可采用双通道方法 v一通道给予生理盐水一通道给予生理盐水+ +短效胰岛素持续静脉输入短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入输入 v另一通道可输注另一通道可输注5%5%葡萄糖液葡萄糖液100100125ml/h125ml/hv葡萄糖葡萄糖- -胰岛素胰岛素- -钾联合输入是代替分别输入胰岛钾联合输入是代
27、替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法。需根据血糖变化及时调素和葡萄糖的简单方法。需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例整葡萄糖与胰岛素的比例术中胰岛素使用方法术中胰岛素使用方法( (二）二）生理盐水加胰岛素生理盐水加胰岛素v适应症：血糖较高的急诊手术病人适应症：血糖较高的急诊手术病人v使用时间：尽量在术前进行，使血糖使用时间：尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L13.9mmol/L，生理盐水加胰岛素，生理盐水加胰岛素 BG13.9mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵岛素泵 BG4mmol/L，停用胰岛素，停用胰岛素进食（包括鼻饲）：进食（包括鼻饲）
28、： “三短一中或一长三短一中或一长”胰岛素或胰岛素泵胰岛素或胰岛素泵术后胰岛素使用方法术后胰岛素使用方法-胰岛素泵胰岛素泵v更稳、更快、更有效地控制血糖更稳、更快、更有效地控制血糖v使用灵活方便、更安全使用灵活方便、更安全v使用口服降糖药和皮下注射胰岛素者均可直使用口服降糖药和皮下注射胰岛素者均可直接换用胰岛素泵接换用胰岛素泵v术前基础量、术中基础量术前基础量、术中基础量70100%、术后进、术后进餐加餐前量餐加餐前量v循环衰竭或明显皮下胰岛素抵抗者不宜选用循环衰竭或明显皮下胰岛素抵抗者不宜选用术后胰岛素使用方法术后胰岛素使用方法-基础胰岛素基础胰岛素v“三短一中或一长三短一中或一长”胰岛素胰
29、岛素-禁食时可选用禁食时可选用长效胰岛素（如甘精胰岛素）或中效胰岛长效胰岛素（如甘精胰岛素）或中效胰岛素（如诺和灵素（如诺和灵N）给予基础量；进餐（包括）给予基础量；进餐（包括鼻饲）时加用餐时胰岛素（如诺和锐或优鼻饲）时加用餐时胰岛素（如诺和锐或优泌乐）泌乐）术后处理术后处理中、大型手术中、大型手术5 5防止感染防止感染 加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素的氨基糖苷类抗生素6 6预防血管栓塞预防血管栓塞 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等等糖尿病术后并发症的防治糖尿病术后并发症的防治(1
30、)(1)预防心血管并发症：预防心血管并发症： 1. 1/31/3糖尿病合并心血管疾病，多表现为冠脉粥样硬糖尿病合并心血管疾病，多表现为冠脉粥样硬化和心脏植物神经病变并存，手术耐受力差化和心脏植物神经病变并存，手术耐受力差2.2. 术前评估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否术前评估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否 有心梗或无痛心梗史；心功能分级及心衰有无有心梗或无痛心梗史；心功能分级及心衰有无3.3. 术前给予冠脉扩张药物术前给予冠脉扩张药物4.4. 术后入术后入ICUICU进行心电和心肌酶谱监测进行心电和心肌酶谱监测糖尿病术后并发症的防治糖尿病术后并发症的防治(2)(2)预防感染：预防感
31、染：原因：原因：1. 1.术后感染率高达术后感染率高达7-117-112.2.程度重，难以控制程度重，难以控制3.3.易感菌多为葡萄球菌和易感菌多为葡萄球菌和/ /或格兰氏阴性杆菌或格兰氏阴性杆菌4.4.常合并厌氧菌感染常合并厌氧菌感染方法：方法：1. 1.缩短备皮与手术间期缩短备皮与手术间期2.2.尽量不用导尿管尽量不用导尿管3.3.术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤4.4.术术前前1 1天天可开始预防性给予足量广谱抗生素可开始预防性给予足量广谱抗生素5.5.发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合
32、并厌氧菌感染时加用甲硝唑或替硝唑氧菌感染时加用甲硝唑或替硝唑6.6.抗炎应足量、时间够长抗炎应足量、时间够长糖尿病术后并发症的防治(3)伤口愈合障碍：伤口愈合障碍： 原因：伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维原因：伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维表型延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等表型延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等 方法：方法： 加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢 适当延长拆线时间适当延长拆线时间低血糖：低血糖： 血糖控制不应强求正常血糖控制不应强求正常 密切监测血糖密切监测血糖 及时发现低血糖症状及时发现
33、低血糖症状 适量补充葡萄糖适量补充葡萄糖糖尿病术后并发症的防治(4)酮症酸中毒或高渗高血糖综合症：酮症酸中毒或高渗高血糖综合症： 原因：原因：1. 术前血糖控制差术前血糖控制差 2. 术前未发现糖尿病而贸然手术术前未发现糖尿病而贸然手术 3. 给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素 4. 围手术期补充葡萄糖过量围手术期补充葡萄糖过量 5. 手术应激未及时增加胰岛素用量手术应激未及时增加胰岛素用量 方法：方法： 术前血糖尽量控制在术前血糖尽量控制在13.9mmol/L 手术复杂、时间长应选择手术复杂、时间长应选择GIK方案方案 及时监测酮体和渗透压及时监测酮体和渗透压 很多临床事实告诉我们：糖尿病患者手术很多临床事实告诉我们：糖尿病患者手术所造成的并发症主要是感染和心血管事件，如所造成的并发症主要是感染和心血管事件，如果我们能在术前对糖尿病患者的健康状况、血果我们能在术前对糖尿病患者的健康状况、血糖控制、并发症情况和可能的危险因素做一个糖控制、并发症情况和可能的危险因素做一个全面评估，并进行综合管理，在围手术期保持全面评估，并进行综合管理，在围手术期保持良好的血糖控制，完全可以改善糖尿病患者手良好的血糖控制，完全可以改善糖尿病患者手术的预后！术的预后！因为懂得，所以慈悲因为懂得，所以慈悲
