1、NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V1非小细胞肺癌非小细胞肺癌2018 V12017.11.172017.V32016.12.16任倩楠西安交通大学临床医学中山大学肿瘤学硕博连读本科毕业在读“为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平”作为一名肿瘤学学生在不断充实自己的同时更想将这份知识分享给你！NCCN 指南者服务号译者提醒：上述知识无需通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“进入系统”开心使用吧！NCCN 指南者订阅号NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V1译者有话说译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！更新NCCN 指南非
2、小细胞肺癌 2018.V1译者提醒：以下内容在 NCCN 指南者后台也进行了同步更新，您可随时进入指南者免费查阅！译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V12018 v1 版 非小细胞肺癌 较 2017 v9 版的更新要点总体：依据 AJCC 肺癌第八版分期指南对肿瘤分期进行了修改一、DIAG-2将下列内容从 DIAG-2 和 DIAG-3 移到 DIAG-1高危患者的无症状肺部结节，通过进行 LDCT 筛查初发现二、DIAG-2依据更新的 Fleischner 标准对于胸部 CT 发现的实性肺部结节
3、的管理内容进行了修改。三、DIAG-3依据更新的 Fleischner 标准对于胸部 CT 发现的实性肺部结节的管理内容进行了修改。四、DIAG-A 1/2 纵膈分期（纵膈镜）更推荐在外科切术手术前（同一麻醉程序）进行，而不是作为一个单独操作。对于进行的是 EBUS/EUS 分期的患者，若无法同时进行原位快速细胞学分析，纵膈分期可能需要一个单独进行的操作过程。五、NSCL-1“IV 期（M1b）（局限的转移伴可切除肺病灶）”修改为“IV 期（M1b）（局限的转移伴可进行根治性治疗的胸部疾病）”六、NSCL-12脚注修改：“虽然大多数肺癌的胸腔（心包）积液是肿瘤造成的，有部分患者多次显微镜检行多
4、次穿刺活检脱落细胞肿瘤均为阴性，且为非血性、非渗出液。当这些因素和临床判断积液与肿瘤无关时，不将其作为肿瘤分期描述。心包积液同上。”七、NSCL-15新增脚注：“CT 扫描时机由临床决定”八、NSCL-17新增脚注：“分子诊断和生物标志物分析原则 NSCL-G”九、NSCL-19多发病灶 T790M-，删除：“PD-L150 见 NSCL-25”新增脚注：见 NSCL-I译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V1奥希替尼,新增脚注:”ps 分期 0-4”新增脚注：“二线治疗的数据表明免疫治疗有效率较低
5、，不论 PD-L1 表达水平”修改脚注：“对软脑膜疾病癌性脑膜炎患者考虑奥希替尼（无论 T790M 分期）、脉冲式厄洛替尼 ”十、NSCL-22多发病灶删除：“PD-L150 见 NSCL-25”进展删除：“PD-L150 见 NSCL-25”奥希替尼,新增脚注:”ps 分期 0-4”新增脚注：“若考虑进行 WBRT，在进行前停止 ALK 治疗”新增脚注： “留意闪烁现象在部分停止 alk 抑制剂的患者。如果发生闪烁，重新使用 alk 抑制剂”十一、NSCL-23新增内容 描述艾乐替尼和色瑞替尼十二、NSCL-24一线治疗，新增色瑞替尼一线治疗，新增克唑替尼作为首选进展：删除了 PD-L1 的
6、治疗后续治疗：一线治疗修改为细胞毒性药物克唑替尼,新增脚注:”ps 分期 0-4”十三、NSCL-25删除脚注;“ww 当 PD-L150且 BRAF V600E 突变阳性时，尽管使用哌姆单抗作为一线治疗是合理的，但尚无关于该亚组的药效相关数据。有数据认为不考虑 PD-L1 表达状况，对于不定突变的肿瘤，二线药物中免疫疗法疗效一般，”一线治疗：修改为“细胞毒性药物”十四、NSCL-27换药维持治疗培美曲塞 修改为“2A 类推荐”十五、NSCL-A病理评估原则该部分进行了大量修改，具体见页内十六、NSCL-C 1/10译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”
7、开心使用吧！更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V1总体原则：当需要安全地给予根治性放疗时可以选用更先进的放疗技术。这些技术包括(但不局限于)4D-CT 和/或 PET-CT 模拟，IMRT/VMAT,IGRT,运动解决方案，和质子治疗。非随机比较了先进的技术与旧技术，证实了先进技术可以减少毒性和提高生存。对于 III 期的非小细胞肺癌患者进行了一个关于化疗/RT 的前瞻性实验表明：IMRT 可减少近 60的高级别放射性肺炎的发生率（从 7.9%-3.5%），但患者的生存率和肿瘤控制情况相当。尽管 IIIB 期患者占 III 期中较大比例且多采用 3D-CRT 手段治疗。但根据该实验，I
8、MRT 是更好的选择十七、NSCL-C 2/10“不可切除期（淋巴结阳性）推荐使用同步化疗/RT，和期患者的治疗标准序贯德鲁瓦单抗巩固治疗是同期化放疗。”新增内容：“II 期随机临床试验对于寡转移灶关于巩固治疗（RT 或手术）和维持系统治疗或对于系统治疗后未进展的患者观察治疗发现局部巩固治疗相较可提高无进展生存期”十八、NSCL-C 3/10新增：“由于剂量增加会增加正常组织风险，因此应该尽可能降低正常组织的剂量而非仅达到正常组织剂量标准，这需要更先进的仪器辅助实现。”十九、NSCL-C 4/10新增：“IFI 可以更优化肿瘤组织剂量和正常组织的毒性剂量”“当需要给予高剂量时(30Gy)，应该
9、可考虑应用 3D-CRT、IMRT 或质子疗法以减少正常组织的照射。”二十、NSCL-C 8/10心脏剂量：“平均35Gy”修改为“平均26Gy”二十一、NSCL-C 9/10新增参考文献二十二、NSCL-D化疗药物新增：“卡铂AUC6 d1，吉西他滨 1000mg/m2 第 1,8,天 每 21 天为 1 周期，共 4 周期卡铂AUC6 d1，培美曲塞 500mg/m2 第 1,天 每 21 天为 1 周期，共 4 周期 对于非鳞癌患者”长春瑞滨 5mg/m2/每周 静滴 d1，8，15，22，29 接着行放疗卡铂 AUC 6 静滴至少 60 分钟 d1 每周为 1 周期，共 2 周期接着行
10、胸部放疗”二十三、NSCL-E删除：“序贯化疗/放疗方案（辅助）顺铂 100mg/m2 静滴 d1，29紫杉醇 200 mg/m2 静滴至少 3 小时 d1序贯化疗/放疗方案移入 NSCL-D二十四、NSCL-F译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V1该部分内容删除二十五、NSCL-G新增该部分：分子和生物标记物诊断原则二十六、NSCL-HHER2 突变，删除：“曲妥珠单抗、阿法替尼，”新增：“Ado-曲妥珠单抗”二十七、NSCL-I新增该部分内容：进展或转移性疾病的靶向治疗二十八、ST-1TNM
11、分期依据 AJCC 第八版分期进行了修改2017 v8 版 非小细胞肺癌 较 2017 v7 版的更新要点二十九、NSCL-2新增德瓦鲁单抗（2A 类）作为根治性放化疗后的治疗选择三十、NSCL-18在一线化疗前发现 EGFR 突变阳性，新增奥希替尼作为治疗选择在一线化疗时发现发现 EGFR 突变阳性，新增奥希替尼作为完成或中断原计划的化疗包括维持治疗后的治疗选择。三十一、NSCL-20新增一页 说明奥希替尼治疗后进展的患者的后续治疗三十二、MSCL-E放疗的同步化疗方案中新增对于不可切除的 III 期非小细胞肺癌，ps 0-1，及 2 个周期及以上的根治性放化疗后无疾病进展患者的巩固治疗方案
12、德瓦鲁单抗 10mg/kg IV 每 2 周一次共 12 个月三十三、MS-1对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V12017 v8 版 非小细胞肺癌 较 2017 v7 版的更新要点一、NSCL-17检查结果：1）腺癌、大细胞、不明确型 NSCLC ：增加“BRAF 检查”2）鳞癌：增加“考虑 BRAF 检查”二、NSCK-23新增页面描述 BRAF V600E 突变阳性，具体见指南该页三、NSCL-F 2/4一线全身系统性治疗可选择药物，腺癌、大细胞癌、组织学类型不明确型非小细胞肺癌（PS 0-1) ，新增药物：哌姆单抗/卡铂/培美曲塞新增
13、脚注:“若先前未使用过哌姆单抗”四、NSCL-F 4/4修改 16 号参考文献五、NSCL-H删除内容：“BRAF V600E 突变”六、MS-1对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。2017 v7 版 非小细胞肺癌 较 2017 v6 版的更新要点一、NSCL-20译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V1ALK 重排阳性，治疗前发现；新增艾乐替尼作为 1 类推荐（首选）治疗方案ALK 重排阳性，治疗中发现；新增艾乐替尼作为序贯治疗选择之一二、NSCL-21有症状的，脑部或全身病灶时；均新增艾
14、乐替尼作为治疗选择三、MS-1对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。2017 v6 版 非小细胞肺癌 较 2017 v5 版的更新要点一、NSCL-21无症状进展、有症状进展；头颅或多系统病灶：新增 brigatinib 作为选择之一修改脚注“rr”：新增脚注“tt”：ALK 阳性且使用克唑替尼后进展的转移性非小细胞肺癌患者，可选择艾乐替尼或 brigatinib二、MS-1对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。2017 v5 版 非小细胞肺癌 较 2017 v4 版的更新要点三、NSCL-20无论是在一线化疗前或一线化疗时，发现 ALK 重排阳性，其后续治疗新增：色瑞替尼译者提醒
15、：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V1四、NSCL-21无症状进展的 ALK 重排阳性患者，其后续治疗新增：色瑞替尼新增脚注：如果之前之前未使用过。五、MS-1对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。2017 v4 版 非小细胞肺癌 较 2017 v3 版的更新要点一.NSCL-9分散肺结节术后评估为 N2，RO 的患者其后续辅助治疗由原指南“序贯化疗+放疗”修改为“化疗或序贯化疗+放疗”二NSCL-19奥希替尼由 2A 类推荐修改为 1 类推荐脚注“nn”新增内容：对于 T790M+的患者，如果不能
16、行组织学活检，可考虑基于反射组织的测试。删除脚注“对于 EGFR T790M+的患者，奥希替尼是一种治疗手段”三、NSCL-24阿特珠单抗由 2A 类推荐修改为 1 类推荐2017 v3 版 非小细胞肺癌 较 2017 v2 版的更新要点译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V1一.MS-1对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。2017 v2 版 非小细胞肺癌 较 2017 v1 版的更新要点一.NSCL-
17、17针对鳞状细胞癌转移性疾病的治疗需依据化验检查结果的不同进行选择。新版指南对检查结果的分类进行了进一步的准确化，最后一类由“PD-L1 阳性和 EGFR，ALK，ROS1 阴性”修改为：“PD-L1 阳性和 EGFR，ALK，ROS1 阴性或不确定。”二.NSCL-24针对腺癌、大细胞癌、组织学类型不明确型非小细胞肺癌（PS 0-2)进行系统性治疗后再评估，若病情进一步进展时，若 PS 评分仍为 0-2 分，后续治疗可选择的药物由 8 种新增为 9 种，新增了药物 阿特珠单抗。故现可选择治疗方式为：“系统性免疫检查点抑制剂、尼鲁单抗/哌姆单抗/阿特珠单抗/其他系统性治疗、多西他赛/培美曲赛/
18、吉西他滨/雷莫芦单抗+多西他赛。”针对腺癌、大细胞癌、组织学类型不明确型非小细胞肺癌（PS 0-2)进行系统性治疗后再评估，若缓解或病情稳定时，后续治疗时删除埃罗替尼。调整脚注“ww”中的语序：由“哌姆单抗对 PD-L1 作用的有关实验证实：哌姆单抗在 PD-L1 表达1的非小细胞肺癌患者中是允许使用的。”修改为“有关实验证实：哌姆单抗在 PD-L1 表达1的非小细胞肺癌患者中是允许使用的。”修改脚注“aaa”：原指南为“若未完全给予下列药物；对于腺癌、大细胞癌、组织学类型不明确型非小细胞肺癌（PS 0-2)的后续治疗中可选择的有：尼鲁单抗/哌姆单抗/，多西他赛（2B）/培美曲赛（2B）/吉西
19、他滨（2B）/雷莫芦单抗+多西他赛（2B）/埃罗替尼；对于（PS 3-4）的后续治疗可选择：最佳支持治疗。疾病进一步进展的治疗选项是最佳支持治疗或临床试验。”新版指南对（PS 0-2)的后续治疗中新增了阿特珠单抗、删除了埃罗替尼。三 NSCL-25译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V1修改脚注“bbb”：原指南为：“若未完全给予下列药物，对于鳞细胞肺癌（PS 0-2)的后续治疗可选择的有：尼鲁单抗/哌姆单抗/阿特珠单抗，多西他赛（2B）/吉西他滨（2B）/雷莫芦单抗+多西他赛（2B）/埃罗替尼；对
20、于（PS 3-4）可选择状：最佳支持治疗。疾病进一步进展的治疗选项是最佳支持治疗或临床试验。” 新版指南对（PS 3-4)的后续治疗中删除了埃罗替尼。2017 v1 版 非小细胞肺癌 较 2016v4 版的更新要点一.PERV-1在非小细胞肺癌的预防和筛查的人群中新增了戒烟人群。详细内容见于指南中。二.DIAG-2 及 DIAG-3新版指南删除了原有的诊断评估内容，根据Fleischner Society指南(文献号为：237；395-400)，对非小细胞肺癌的诊治流程从两种不用的角度进行了重新梳理，使逻辑更加的清晰化、严谨化。这两种分类方式的诊治最终殊途同归，可依据临床情况选择更适合的方式。
21、具体如下： DIAG-2 内容为：胸部 CT 检查若发现实性结节 （依据患者发生肿瘤的风险程度进行分类）低风险4mm无需做进一步检查4-6mm12 月后再行胸部 CT若结节大小稳定，无需进一步检查6-8mm6-12 月后再行胸部 CT若结节大小稳定18-24 个月后再行胸部 CT8mm方法 1：分别于第 3、9、24 月时行胸部 CT 方法 2：考虑 PET/CT 或活检高风险4mm12 月后再行胸部 CT若结节大小稳定，无需进一步检查4-6mm6-12 月后再行胸部 CT若结节大小稳定18-24 个月后再行胸部 CT译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统
22、”开心使用吧！更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V16-8mm3-6 月后再行胸部 CT若结节大小稳定9-12 个月、24 个月时再行胸部 CT8mm方法 1：分别于第 3、9、24 月时行胸部 CT 方法 2：考虑 PET/CT 或活检 DIAG-3 内容为：胸部 CT 检查发现非实性结节 （依据影像学结果进行分类）孤立单一磨玻璃结节5mm无需做进一步检查5mm每隔 3 月行胸部 CT，至少 3 年孤立部分实质性结节5mm每隔 3 月行胸部 CT，至少 3 年5mm活检或外科手术切除多发亚实质性结节单一磨玻璃样 5mm 2-4 年后再行胸部 CT单一磨玻璃样5mm 且无主要组分每隔
23、3 月行胸部 CT，至少 3 年以部分实质性或实质性为主的结节方法一：每隔 3 月行胸部 CT，至少 3 年 方法二：如果病情持续发展，活检或外科手术切除（尤其是5mm 的实质性结节，建议选择方法二）三.NSCL-21IA 期（周围型 T1ab，N0）的治疗前评估：原指南为：【1.肺功能检查（如未检查过）2.支气管镜检（首选术中进行）3.纵膈淋巴结的病理学评估 4.FDGPET/CT 扫描】，新版指南将第 3 条修改为：考虑纵膈淋巴结的病理学评估。不再要求其为强制性检查项目。IB 期（周围型 T2a，N0）的治疗前评估：头颅 MRI 从 2B 类推荐改为可选择性检查。2纵隔淋巴结阴性且医学原因
24、不可手术的 1B、II、IIB、IIIA 期患者，在根治性 RT（包括 SABR）治疗结束后，高危的 IB-IIB（原指南为 IB-IIIA ）期的患者需再辅以辅助性化疗进行治疗。译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V13.补充说明了脚注“j”：PET/CT 检查应从头颅到膝盖或全身。（同样适用于 NSCL-4，NSCL-,7 NSCL-9，NSCL-11，NSCL-13）4.修改脚注“p”：高危因素的例子应包括低分化肿瘤（如肺神经内分泌肿瘤【除分化良好的神经内分泌肿瘤外】）伴脉管受侵、楔形切除术治
25、疗后、肿瘤直径4cm、累及脏层胸膜、不完全淋巴结采样活检， 淋巴结分期未知 Nx。这些因素可能不是适应症，但当存在上诉危险因素时，可考虑进行辅助化疗。 新版指南删除了：不完全淋巴结采样活检。四.NSCL-5对于可能可进行手术切除的 T4 （外侵）N0-1 期的肺上沟瘤，在术前同步放化疗完成后，行术前再评估后，依据评估后结果选择手术+化疗或完全根治性 RT+化疗。新版指南强调了术前再评估需包括：胸部 CTPET/CT。五.NSCL-81对于 T1-3,N0-1 的非小细胞肺癌患者的治疗方式不变，仅精简树状图的结构。2原指南对于（T1-2/T3【排除侵袭】、N2 期）及（T3【侵袭性】、N2 期）
26、非小细胞肺癌中未提及 M 分期，新版指南进一步明确 M 分期，为：（T1-2/T3【排除侵袭】、N2、M0 期）及（T3【侵袭性】、N2、M0 期）针对上诉两种分期肿瘤需做检查（头颅 MRI 及 PET/CT）上一页已经提及，本页删除，简化图标。3增加脚注“w”：可通过胸部 CT 及 PET/CT 来评估 T1-2/T3【排除侵袭】、N2、M0 期肿瘤的病情。六.NSCL-101，对于孤立病灶（异时行肿瘤）的无症状肺多发癌，当无根治性局部治疗可能时，除了可考虑姑息性化疗局部治疗，新版指南增加了方式“可进展性观察病情”。2，增加脚注“aa”：正如在肺脏保护的部分中所诉，应当依据肿瘤的分布、组织学
27、特性及病人的一般情况的不同采取个体化的治疗手段。七.NSCL-13在第 13 页，原版指南中对局限性转移非小细胞肺癌患者未进行 PS 评分，新版指南针对 PS 评分的不同修改了治疗方式。具体内容如下： NSCL-13 内容为：对 IV，M1b 期（有限病灶）患者 行头颅 MRI、FDG PET/CT、转移部分的组织病理学检验后，行 PS 评分更新PS 0-1证实为局限性转移NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V1转移至头部 立体定位放射手术/手术切除（当有头部症状或确诊头颅转移，并在行 SRS/头颅 RT 治疗后可选择）转移至其他部位 治疗见 NSCL-14证实为多发性转移治疗见 NSCL-
28、17PS 2-4 治疗见 NSCL-17 新增第 14 页内容，原 14 页之后的内容顺移到下一页。 NSCL-14 内容为：对胸部病变评估后，认为有根治性治疗可能时考虑系统性治疗/继续原治疗方案此步依据 TNM 分期具体治疗方案如下所述对于多发转移灶的局部治疗考虑系统性治疗T1-3，N0纵隔淋巴结活检及手术切除或 SABRT1-3，N1纵隔淋巴结活检及手术切除或 RT/化疗T1-3，N2 T4，N0-2化疗对胸部病变评估后，认为无根治性治疗可能时，治疗方法参考 NSCL-17，不再赘述。八.NSCL-151.原版指南本页的题目为“随访”，新版指南修改为“完成根治性治疗后对病人的随访”2 原版
29、指南仅罗列了随访的项目和时间，新版指南依据疾病分期和治疗方式的不同对患者的随访内容进行了细化，具体如下：I-II 期（首选治疗为外科手术化疗），随访时应每 6 月检查一次 H&P 及胸部 CT，共 2-3 年；之后每年检查一次 H&P 及低放射量非增强胸部 CT。I-II 期（首选治疗为 RT）或 III 期或 IV 期（寡转移及对各个转移灶均进行了有效治疗），随访时应每 3-6 月检查一次 H&P 及胸部 CT，共 3 年；之后每 6 月检查一次 H&P 及胸部 CT，共 2 年，此后每年检查一次 H&P 及低放射量非增强胸部 CT。无例行检查 PET /CT或头颅 MRI 的指证对于其他种
30、类的 IV 期患者，随访内容未包含在上诉中译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V1九.NSCL-161 对于局部再复发的 NSCLC 患者治疗后评估病情时的检查，新版指南明确提出这些检查为胸部 CT，头颅 MRI，PET /CT。2 新版指南对于有远处骨转移的患者的推荐治疗修改期推荐的句子结构，由：“可选择骨科手术+姑息外照射 RT 手段进行治疗，如果有骨折风险。”修改为“如果有骨折风险，可选择骨科手术+姑息外
31、照射 RT 手段进行治疗。”十.NSCL-171对于病灶转移肿瘤的检查由原版指南的 2 项（EGFR 突变检查 、ALK 检测）新增为 4 项（EGFR 突变检查 、ALK 检测、ROS 1 检测、PD-L1 检测）2新版指南将需进行 EGFR 基因突变检测的条件进行了修改。由“考虑行 EGFR 基因突变检测，尤其是对于非吸烟患者、或者可取得小的活体组织或混合组织学来源的鳞癌。”修改为“对于非吸烟患者或可取得小的活体组织或肿瘤为混合组织学来源的鳞癌可行 EGFR 基因突变检测。”3 新增脚注“ff”：如果重复的活检不可行，可采取等离子体活组织检查技术。4 将脚注“gg”：修改了措辞。由原版指南
32、“NCCN 指南认为：以罕见的驱动基因为靶点，行广谱分子分析对于病人选择有效的药物和临床实验是有极大帮助的，故强烈认可。”修改为：“NCCN 指南认为：以罕见的驱动基因为靶点，行广谱分子分析对于病人选择有效的药物和临床实验是有极大帮助的，故强烈建议。”5 新增脚注“kk”：当 PD-L1 表达水平50即为阳性结果可选择哌姆单抗做为一线治疗。6 将原脚注“kk”中的内容“若 ROS-1 检测为阳性，可选择克唑替尼进行靶向治疗。”加入算法程序中，删除原脚注。十一、NSCL-18、NSCL-191、在针对病灶转移的非小细胞肺癌一线化疗中，当行检查发现 EGFR 突变时，后续治疗由原版指南的“中断或完
33、成原化疗方案，开始采用厄洛替尼/阿法替尼/吉非替尼。” 修改为 “完成原计划的化疗方案，包括维持治疗；或者中断原化疗方案，采用厄洛替尼/阿法替尼/吉非替尼。之后再依据 T790M 检查结果，再继续下一步治疗。”（NSCLC-20 的更新内容也为此）2、针对 T790M 检查，新增脚注“nn”：“若组织活检是不可行的，可考虑采取等离子体活组织检查。”3、伴有 EGFR 基因突变阳性且有转移病灶的 NSCLC 在一线化疗后，行 T790M 检查，对于无症状患者，新增治疗手段：局部治疗。4、伴有 EGFR 基因突变阳性且有转移病灶的 NSCLC 在一线化疗后，行 T790M 检查，对于有头部转移症状
34、患者，新增治疗手段：奥希替尼译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V15、新版指南中新增内容，对于上诉的无症状、有头部转移症状或单一系统转移症状患者若病情有进一步进展时，后续治疗可参考 EGFR 阳性全身多发转移灶的治疗方法。6、新版指南依据 T790M 检查对有多系统转移症状的治疗进行了修改：对于 T790M+性患者，建议使用：奥希替尼；对于 T790M-性患者，可参考腺癌、鳞癌或 PD-L1 表达阳性（50）的一线治疗。7、修改脚注“pp”：“奥希替尼是一种推荐的治疗手段”修改为“奥希替尼是一种治
35、疗手段”。8、新增脚注“qq”：对于影像学或组织学提示病情不断恶化的患者，可考虑替代治疗。十二、NSCL-211 伴有 ALK 基因重排阳性且有转移病灶的 NSCLC 在一线化疗后，对于无症状患者，新增治疗手段：局部治疗。2 伴有 ALK 基因重排阳性且有转移病灶的 NSCLC 在一线化疗后，对于有头部转移症状或单一系统转移症状的患者，将原治疗中的“持续性使用 ALK 抑制剂”修改为“持续使用克唑替尼”3 新版指南认为对于有上诉症状的患者在完成后续治疗后，若病情仍有恶化可参考腺癌、鳞癌或 PD-L1 表达阳性（50）的一线治疗。删除了原指南中“局部治疗和或应用赛瑞替尼、艾乐替尼后，对于病情仍恶
36、化的患者可参考腺癌、鳞癌一线治疗”十三.NSCL-22新增了 ROS1基因相关内容：伴有 ROS1 基因重排阳性的转移性疾病一线治疗可选择：克唑替尼（2A 类推荐），若病情仍有恶化可参考腺癌、鳞癌或PD-L1 表达阳性（50）的一线治疗。十四.NSCL-23新增了 PD-L1 基因相关内容：伴有 PD-L1 表达阳性（50）的转移性疾病一线治疗可选择：哌姆单抗（1 类推荐），若病情仍有恶化可参考腺癌、鳞癌的一线治疗。十五.NSCL-241 新版指南将转移性鳞状细胞癌(PS 0-2)的一线治疗从“化疗”修改为“系统性治疗”，具体方式在 NSCL-F 中进行了明确阐述，此处不再赘述。译者提醒：上述
37、知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V12 新版指南 ：转移性鳞状细胞癌(PS 0-2)一线治疗后，病情进一步恶化（此时：PS 评分为 3-4）的患者，后续治疗中删除了“厄洛替尼片、阿法替尼、吉非替尼及克唑替尼”3 新增脚注“v”：如果早先未给予哌姆单抗，在鳞状细胞癌(PS 0-2)一线治疗后病情进一步恶化（此时：PS 评分仍为 0-2）的患者，后续治疗中可使用该药物。4 新增脚注“xx”：如果早先未给予该药物，在鳞状细胞癌(PS 0-2)一线治疗后病情进一步恶化（此时：PS 评分仍为 0-2）的患者，后续治疗中
38、可使用该药物。十六.NSCL-A(1/5)1 病理评估：第三条，由原指南的“依据 WHO 对肺癌的相关规定，切除标本或活体组织标本的病理结果报告应包含组织学分类，近期发表的腺癌分类可用于病理结果的组织学分类中”，修改为“依据 WHO 对肺癌的相关规定，切除标本或活体组织标本的病理结果报告应包含组织学分类。”。2 病理评估：第六条，原指南为“尤其是对于疾病有进一步进展的患者，可保留其取样组织，推荐使用限制性 IHC 检测进行组织学分类，例如检测单一表达在鳞癌细胞上的蛋白 P63/P40，单一表达在腺癌细胞上的蛋白 TTF-A/Napsin-1 则可分类大部分的病理组织。”，新版指南强调了“该方法
39、非常适用于疾病有进一步进展且病理检测难以确定组织来源的情况下推荐使用”十七.NSCL-A(3/5)1 肺癌针对 ALK 基因的分子诊断：原指南认为“当 ALK 基因重排阳性时，可选择靶点药物进行靶向治疗。经 FDA 认可的对于转移性 NSCLC 的患者可应用口服 ALK 抑制剂，如克唑替尼、色瑞替尼。” 新版指南新增了药物埃克替尼。2 肺癌针对 ALK 基因的分子诊断：原版指南为：“ALK NSCLC 最常出现在一个独特的 NSCLC 患者亚群中，这个亚群的患者具有很多有可能伴 EGFR 突变的患者的共同临床特征。然而，在大多数情况下，ALK 易位和 EGFR 突变是相互排斥的”，新版将“AL
40、K 易位”修改为“ALK 重排”。3 ALK 箭头 3：将原指南“目前对于检测 ALK 型的非小细胞肺癌的标准方法为 FISH，但其他方式如 PCR、IHC 也是推荐可用于初筛 ALK 重排的肺腺癌”，修改为“目前对于检测 ALK 型的非小细胞肺癌的标准方法为 FISH。”十八.NSCL-A(4/5)新增了关于 ROS-1 和 PD-L1 的内容译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V1 ROS-1：1、尽管 ROS-1 是一个不同的酪氨酸激酶受体，但其与 ALK 有高度的同源性。（大约有 50的同源
41、激酶域和 75的同源 ATP 结合点）2、一代 ALK 抑制剂（如克唑替尼）对于大部分 ROS-1 阳性的非小细胞肺癌患者是有效的，但其他的 ALK 抑制剂（如艾乐替尼）对 ROS-1 阳性的非小细胞肺癌患者却 无作用。3、OS 重排在 NSCLC 患者中大约有 1-2的发生率，与 ALK 一样，检测标准方法为 FISH。 PD-L11、免疫抑制剂检查点 PD-1 及其配体 PD-L12、PD-1 表达在 T 细胞上，并调节其在外周组织中的活性。PD-1 有两种配体 PD-L1（即为 B7-H1 或 CD274）及 PD-L2（B7-DC 或 CD273），这些配体可广谱表达在多种免疫效应细胞
42、、抗原呈递细胞、肿瘤细胞上。当 PD-1 与肿瘤细胞表面的 PD-L1 配体结合后，将产生一系列细胞内作用致使 T 细胞休眠和增值减少。3、治疗的原理为：采用针对 PD-1 或 PD-L1 的单克隆抗体来终止当 PD-1 与肿瘤细胞表面的 PD-L1 配体结合后产生的一系列免疫作用。4、抗 PD-L1 免疫组化检测已经成为筛选可能对免疫抑制剂有反应的 NSCLC 患者的手段。但是随着治疗学的发展，出现了大量不同的抗 PD-L1 免疫组化检测方法，关于其选择和使用已成为许多病理学家和肿瘤学家的困扰。5、PD-L1 检测的结果很大程度上取决于使用的生物标志物的不同。如对于使用哌姆单抗为一线治疗的指
43、标为 PD-L1 表达阳性（50）。十九.NSCL-A(5/5)6，7 号参考文献进行了更新，新增参考文献 33-38 号二十.NSCL-B(1/4)手术治疗的评估：由原来的 5 点新增为 6 点，新增内容为：对于吸烟患者应进行戒烟指导和教育（可参考 NCCN 戒烟指导）。尽管吸烟会轻度增加患者发生术后肺部并发症的风险，但外科手术对于早期肺癌患者仍是最主要的可延长寿命的手段，因而对于吸烟患者不能仅因为该单一原因而取消手术，手术治疗仍是最佳选择。二十一.NSCL-C(1/10)译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！更新NCCN 指南非小细胞肺癌
44、 2018.V11 放射治疗的一般原则：第 5 点，由原指南的“有用的参考文献包括ACR-ASTOR 放射肿瘤学实践指南”修改为“有用的参考文献包括ACR 实践参数及技术标准”。2 放射治疗的一般原则：第 4 点，原指南为：“当需要安全的给予根治性放疗时可选择更先进的放疗技术（但不限于）4D-CT 和或 PET/CT 模拟、 IMRT/VMAT、IGRT、运动管理和质子治疗。先进技术与旧技术的非随机比较证实了先进技术可降低毒性和提高生存率”。新版指南保留原内容，新增了关于 IMRT 的相关内容：“对于 III 期的非小细胞肺癌患者进行了一个关于化疗/RT 的前瞻性实验表明：IMRT 可减少近
45、60的高级别放射性肺炎的发生率，但患者的生存率和肿瘤控制情况相当。尽管 IIIB 期患者占 III 期中较大比例且多采用 3D-CRT 手段治疗。但根据该实验，IMRT 是更好的选择。二十二.NSCL-C(3/10)1 淋巴结阴性的早期立体定向放射治疗原则，第二条：原指南为：“在 SABR 治疗中，剂量强度 BED100Gy 的高强度方案比相对低强度方案，局部控制和生存率都显著提高。在美国只有5 分次的方案符合 SBRT 的强制规范要求，但稍延长的方案也同样适合。对于中央型肿瘤（近端气管树 2cm 范围内），4-10 分次的风险适应 SABR 方案似乎安全有效，而 3 分次 54 到 60 G
46、y 的方案是不安全的，应该避免使用。关于 5 分次方案的放疗用量的多少，目前没有明确资料，现正在进行相关临床实验研究，编码为 RTOG 0813。”新版指南修改了对中央型肿瘤的定义且增加了超中央型肿瘤的治疗的方案，为 “对于中央型肿瘤（距离近端支气管树2cm 和或紧贴纵膈胸膜）及超中央型肿瘤（紧贴近端支气管树），4-10 分次的风险适应 SABR 方案似乎安全有效，而3 分次 54 到 60 Gy 的方案是不安全的，应该避免使用。二十三.NSCL-C(4/10)1 局部进展期/常规分割 RT 治疗：第 2 条：原指南为：“在连续化疗/RT 或同步化疗/RT 治疗中，单独增加 RT 的放疗剂量在
47、非随机化对照实验中表明可明显改善生存。当满足正常组织受量限制时，同步化放疗剂量达到 74Gy 也是安全的。在 ROTC 0617 研究中对比了 60 与 74Gy 放射量的同步化疗两种治疗方式时，初步发现 74Gy 用量的 RT 治疗不能改善总生存率，因而不是当前的标准计量。”新版指南删除了对高剂量放疗的看法，修改为：“在连续化疗/RT或同步化疗/RT 治疗中，单独增加 RT 的放疗剂量在非随机化对照实验中表明可明显改善生存。但强化 RT 治疗时的最佳用量仍是个巨大难题，74Gy 的高剂量不推荐作为常规用量。”2 晚期/姑息 RT 治疗，可减少辐射量的方式，由原指南的 3D-CRT1 种增加为
48、 3 种。即为：“为若高剂量（30Gy）用于胸部症状的姑息治疗是可行的时，应同时采取措施（可采取 3D-CRT、IMRT 或质子疗法）用于减少正常组织的辐射量。”译者提醒：上述知识无需通篇记忆，微信关注“NCCN 指南者”，选择“进入系统”开心使用吧！更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2018.V1二十四、NSCL-C(7/10)特别强调需注意表格 2-5 中提供的放疗计量，要求严格遵守该表格或可参考临床试验中的用量而不再参考推荐用量。二十五、NSCL-C(8/10)表格 5 新增脚注“*”：ROTC 0617 研究中认为：即使在心脏处使用较低剂量的胸部 RT 治疗，仍会减低存活率，因此需对其进
49、行严格的限制。二十六、NSCL-C(9/10)新增参考文献：5，17二十七、NSCL-C(10/10)新增参考文献：52，53, 55，89二十八、NSCL-E1 同步化疗/RT 治疗方案：方案 4：原指南为“顺铂 75 mg/、培美曲赛 500 mg/第一天到第 21 天 ，共进行 3 个疗程；同步胸部 RT（非鳞状细胞癌）”修改为“顺铂 75mg/、培美曲赛 500 mg/第一天到第 21 天 ，共进行 3 个疗程；同步胸部 RT（非鳞状细胞癌）额外 4 个周期的 培美曲赛 500 mg/”方案 5：原指南为“紫杉醇 每周 45-50 mg/；卡铂 AUC 2；同步胸部 RT”修改为“紫杉
50、醇 每周 45-50 mg/；卡铂 AUC 2；同步胸部 RT额外 2 个周期的紫杉醇 200 mg/及 卡铂 AUC 6”2 删除“同步化疗/RT 治疗序贯化疗”的治疗方案中方案二：具体为“顺铂 50 mg/ 第 1.8.29.36 天；依托泊苷 50 mg/ 第 1.-5、29-33 天； 同步胸部RT；序贯 顺铂 50 mg/ 和 依托泊苷 50 mg/ 2 个额外周期”。二十九、NSCL-F（1/4）、NSCL-F（2/4）、NSCL-F（3/4）1 晚期或转移性肿瘤的一线治疗，第 4 条：原内容为“1-2 周期治疗结束后行疗效评估，之后每 2-4 周行胸部 CT 检查来明确已知病灶的
