1、乳腺癌改良根治术的护理配合乳腺癌改良根治术的护理配合 1、应用解剖2、疾病概述3、简要手术步骤4、巡回护士配合要点5、器械护士配合要点6、小结解剖 乳腺由乳腺由15-20个腺叶构个腺叶构成，每个腺叶又分为多成，每个腺叶又分为多个小叶。小叶是分泌乳个小叶。小叶是分泌乳汁的地方，集中了分泌汁的地方，集中了分泌乳汁的腺房，产生的乳乳汁的腺房，产生的乳汁通过输乳管运出。腺汁通过输乳管运出。腺叶和输乳管一起组成乳叶和输乳管一起组成乳腺腺体腺腺体 。乳腺淋巴回流 乳腺淋巴输出：乳腺淋巴输出：75%淋淋巴液巴液-锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结-锁骨上淋巴结。不封乳锁骨上淋巴结。不封乳房内侧淋巴液房内侧淋巴液-胸骨
2、旁胸骨旁淋巴结（淋巴结（1、2、3肋间）肋间） 腋区淋巴结以胸小肌为腋区淋巴结以胸小肌为界限，分为腋下组（胸界限，分为腋下组（胸小肌外侧组）、腋中组小肌外侧组）、腋中组（胸小肌后组）、腋上（胸小肌后组）、腋上组（锁骨下组）组（锁骨下组）疾病概述乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤。病因未明，可能有关的病因包括：雌酮、雌二醇、月经初潮年龄病因未明，可能有关的病因包括：雌酮、雌二醇、月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕、初次足月产的年龄、乳腺良性病因（乳早、绝经年龄晚、不孕、初次足月产的年龄、乳腺良性病因（乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生）、营养过剩、肥胖、脂肪饮腺小叶上皮高度增生或
3、不典型增生）、营养过剩、肥胖、脂肪饮食、遗传因素、环境因素等。食、遗传因素、环境因素等。乳房触诊 乳房上界为第乳房上界为第2肋间，乳肋间，乳头平第头平第4肋间，下界为第肋间，下界为第6肋间，内界为胸骨缘，肋间，内界为胸骨缘，外界为腋前线。外界为腋前线。 先健侧后患侧先健侧后患侧 左乳由外上象限开始顺左乳由外上象限开始顺时针方向，最后触诊乳时针方向，最后触诊乳头头 右乳由外上象限开始逆右乳由外上象限开始逆时针方向，最后触诊乳时针方向，最后触诊乳头头病理类型 非浸润性癌非浸润性癌 早期浸润性癌早期浸润性癌 浸润性特殊癌（分化程度高，预后好）浸润性特殊癌（分化程度高，预后好） 浸润性非特殊癌（最常见
4、，占浸润性非特殊癌（最常见，占80%，预后差），预后差） 其他罕见癌其他罕见癌转移途径局部扩散局部扩散淋巴转移，主要传播途径淋巴转移，主要传播途径 1.癌细胞癌细胞-同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结-锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结- 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结-胸导管淋巴结胸导管淋巴结-静脉血流静脉血流 2.乳腺内侧和中央区癌细胞乳腺内侧和中央区癌细胞-胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结-胸导管淋巴结胸导管淋巴结-静静脉血流脉血流血运转移，最常转移到肺、骨、肝血运转移，最常转移到肺、骨、肝椎旁静脉系统椎旁静脉系统 肿块常位于外上象限其次肿块常位于外上象限其次在乳头在乳头 乳晕和内上象限乳晕和内上象限乳头内陷或回缩乳
5、头内陷或回缩桔皮样变桔皮样变酒窝征酒窝征铠甲胸铠甲胸乳腺癌常见手术方式*乳腺癌根治术（乳腺癌根治术（Halsted手术）手术）*乳腺癌扩大根治术（乳腺癌扩大根治术（Urban手术）手术）*乳腺癌改良仿根治术（乳腺癌改良仿根治术（Patey手术）手术）*单纯乳房切除术单纯乳房切除术*保乳术保乳术切除范围乳腺癌根治手术：整个乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋乳腺癌根治手术：整个乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结；清扫腋上中下组淋巴结巴结；清扫腋上中下组淋巴结 乳腺癌扩大根治乳腺癌扩大根治Urban手术：手术：Halsted手术手术+2、3、4肋软肋软骨及胸廓内动静脉及其周围淋巴结；清扫腋上
6、中下组淋巴结骨及胸廓内动静脉及其周围淋巴结；清扫腋上中下组淋巴结+胸胸骨旁淋巴结骨旁淋巴结乳腺癌改良仿根治乳腺癌改良仿根治Patey手术：与手术：与Halsted手术比较，保留了胸手术比较，保留了胸大肌或同时保留胸大小肌；清扫腋中下组淋巴结大肌或同时保留胸大小肌；清扫腋中下组淋巴结单纯乳房切除：无淋巴清扫，适用于原位癌、微小癌、年老体弱单纯乳房切除：无淋巴清扫，适用于原位癌、微小癌、年老体弱不宜根治者不宜根治者保乳：完整肿块切除保乳：完整肿块切除+腋淋巴结清扫腋淋巴结清扫手术步骤 手术用物准备：中敷包、中方单、手术衣、乳冰包、手术用物准备：中敷包、中方单、手术衣、乳冰包、乳器包、乳器包、1#慕
7、丝线、慕丝线、4#慕丝线、必要时备慕丝线、必要时备7#慕丝线、慕丝线、乳器针乳器针2包、包、23号刀片号刀片2个、电刀、吸引器、纱布个、电刀、吸引器、纱布3包、包、10ml注射器、负压球、灯把。注射器、负压球、灯把。 备备4-0可吸收、组织胶水可吸收、组织胶水体位：平卧位，患侧垫一小方垫切口上方画上方画锁骨锁骨，下方画肋弓下方画肋弓背阔肌背阔肌前缘、前缘、腋窝中分，肋腋窝中分，肋弓下弓下5厘米厘米 体位消毒范围上过颈部上及上臂上过颈部上及上臂下过脐水平下过脐水平前至对侧锁骨中线前至对侧锁骨中线后至腋后线后至腋后线铺单 上头架和托盘上头架和托盘, 患侧手臂和腋下铺一个小方单，患侧手臂和腋下铺一个
8、小方单， 切口周围铺四块治疗巾，切口周围铺四块治疗巾， 两个中方单铺在切口下方，两个中方单铺在切口下方， 一个中方单双折铺在切口上方，一个中方单双折铺在切口上方， 最后铺洞巾最后铺洞巾麻醉 取冰冻标本时用局麻，盐酸利多卡因（取冰冻标本时用局麻，盐酸利多卡因（5ml，0.1g）必要时加肾上腺素必要时加肾上腺素 0.75%利多卡因：利多卡因：4支利多支利多+40ml水水 0.5%利多卡因：利多卡因：4支利多支利多+60ml水水 根治切除时用全麻根治切除时用全麻 体表局部麻醉体表局部麻醉 和乳房后间隙和乳房后间隙 阻滞麻醉阻滞麻醉 勿刺入胸腔勿刺入胸腔乳房包块活检取冰冻标本后注意事项 取下的标本由手
9、术医师、器护、巡回核对无误后，器取下的标本由手术医师、器护、巡回核对无误后，器械护士将标本交给巡回护士，巡回护士填写危急值登械护士将标本交给巡回护士，巡回护士填写危急值登记本，交由专职人员立即送检记本，交由专职人员立即送检. 所有用于切标本的器械均需要更换或者用灭菌注射用所有用于切标本的器械均需要更换或者用灭菌注射用水浸泡至少水浸泡至少20min。刀片和缝针全部换新。刀片和缝针全部换新。 清点纱布，等待冰冻结果过程中用纱布覆盖切口处清点纱布，等待冰冻结果过程中用纱布覆盖切口处. 结果为恶性肿瘤，做根治术的准备。结果为恶性肿瘤，做根治术的准备。 沿切口切开皮肤沿切口切开皮肤 电刀切除乳腺组织电刀
10、切除乳腺组织 游离皮瓣游离皮瓣 清除肌间、腋窝淋清除肌间、腋窝淋 巴结组织及脂肪巴结组织及脂肪 上：上：胸大肌胸大肌-三角肌三角肌间沟。间沟。头静脉头静脉要保护。要保护。 外：外：背阔肌背阔肌前缘胖人容易靠外，瘦人容易靠内。前缘胖人容易靠外，瘦人容易靠内。 下：下：肋弓肋弓是标志，但不是边界。乳房下内侧部是标志，但不是边界。乳房下内侧部的淋巴管，向下达的淋巴管，向下达胸骨剑突胸骨剑突处，经腹前壁上部，处，经腹前壁上部，与与腹直肌腹直肌、肝和、肝和膈肌膈肌的淋巴管丛相交通。的淋巴管丛相交通。 腋窝腋窝：有不少人清扫腋窝会扫到上臂。：有不少人清扫腋窝会扫到上臂。游离皮瓣中的解剖标志游离皮瓣中的解剖
11、标志切除乳腺组织 切除乳腺自下内开始向上外将乳腺连同其深面的切除乳腺自下内开始向上外将乳腺连同其深面的胸大胸大肌肌筋膜一并分离，直至胸大肌外缘下。筋膜一并分离，直至胸大肌外缘下。 清扫胸肌淋巴结 将翻起的乳腺向外将翻起的乳腺向外拉紧，将胸大、拉紧，将胸大、小肌向内牵拉，小肌向内牵拉，沿胸大肌外缘与沿胸大肌外缘与乳腺组织分界处乳腺组织分界处纵向切开，显露纵向切开，显露胸大、小肌间的胸大、小肌间的脂肪及脂肪及淋巴组织淋巴组织，将其全部清除将其全部清除。清扫腋窝淋巴结 将胸小肌向内向上提起，将胸小肌向内向上提起，锁骨下血管、腋血管全锁骨下血管、腋血管全程暴露。程暴露。 从从锁骨下静脉锁骨下静脉入胸处
12、开始，入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支。结扎切断所有向下分支。将腋静脉周围的将腋静脉周围的淋巴淋巴脂脂肪组织肪组织连同连同肩胛下肌肩胛下肌群群的筋膜全部清除。的筋膜全部清除。冲洗切口，负压引流 用用500ml灭菌注灭菌注射用水射用水2瓶冲洗瓶冲洗 冲洗水的温度最冲洗水的温度最佳为佳为3543度度 引流管穿刺部位引流管穿刺部位再次用酒精消毒再次用酒精消毒 引流管用皮针引流管用皮针4#线固定线固定缝合和包扎 检查切口情况，无出血后即进行缝合检查切口情况，无出血后即进行缝合 缝合前要注意纱布的清点缝合前要注意纱布的清点 加压包扎切口加压包扎切口注意事项 备
13、好钳头线备好钳头线 钳钳1和钳和钳4 提前剪好负压球的引流提前剪好负压球的引流管管,备好皮针备好皮针4#线线 点清楚纱布、刀片、针、点清楚纱布、刀片、针、器械器械 注意无瘤原则注意无瘤原则 注意标本的留取注意标本的留取介绍手术室环境介绍手术室环境 做好患者心理护理做好患者心理护理 评估病情及皮肤情况评估病情及皮肤情况 制定个性化的护理措施制定个性化的护理措施巡回护士配合要点巡回护士配合要点1、术前访视、术前访视2、术中、术中 时刻注意手术进展，及时时刻注意手术进展，及时提供手术所需物品和要求提供手术所需物品和要求 注意观察患者生命体征变注意观察患者生命体征变化化 留意台上取下的标本，和留意台上
14、取下的标本，和手术医师及器械护士做好手术医师及器械护士做好核对，及时固定核对，及时固定 做好核对工作做好核对工作 加强皮肤、眼睛、臂丛加强皮肤、眼睛、臂丛神经的保护神经的保护 使用电刀注意防止热损使用电刀注意防止热损伤伤 术中保温和等待冰冻结术中保温和等待冰冻结果时患者心理护理果时患者心理护理3、安全管理、安全管理 4、术后、术后 留意患者反映留意患者反映 保护患者安全保护患者安全 与病房护士做好交接与病房护士做好交接 做好术后回访做好术后回访备齐用物清点规范备齐用物清点规范 熟悉手术步骤密切熟悉手术步骤密切配合配合 器械护士配合要点器械护士配合要点 无菌技术无菌技术无瘤技术无瘤技术划分瘤区与
15、非瘤区划分瘤区与非瘤区手套、刀片、器械手套、刀片、器械等及时更换等及时更换器械护士配合要点 术中操作准确、轻柔。术中操作准确、轻柔。 手术需长时间使用电刀分离手术需长时间使用电刀分离皮瓣，应及时清理刀头焦痂，皮瓣，应及时清理刀头焦痂，保证电流有效传导。保证电流有效传导。 术中冰冻标本不可固定，及术中冰冻标本不可固定，及时送检。时送检。器械护士配合要点大夫喜好 乳腺一科乳腺一科 李现桥主任 1、无论手术大小都用组织胶水2、电刀用吸烟电刀3、根治术缝合要减张，所以要做纱布块4、引流球用普通的，引流球切口的敷料用敷贴大夫喜好 乳腺一科乳腺一科 吕志辉主任 1、组织胶水和可吸收线根据病人要求使用2、可吸收线不换针3、不爱用吸烟电刀4、缝合的时候，深部组织有时爱用罗锅针5、缝乳腺组织4#线，皮下和皮肤用1#线，线剪一半6、引流球用普通的大夫喜好 乳腺二科乳腺二科 韩建军主任 1、组织胶水根据病人需要使用2、电刀用吸烟电刀3、根治术的患者在术中或术后扎输液港4、引流球用高级的5、用可吸收线时换小皮针
