1、房室传导阻滞课件v心脏的传导系统包括心脏的传导系统包括窦房结窦房结房房室结室结房室束房室束左右房室束分支左右房室束分支以及分布到心室乳头肌和心室壁以及分布到心室乳头肌和心室壁的许多的许多细支细支。v组成心脏传导系统的细胞有组成心脏传导系统的细胞有起博起博细胞细胞、移行细胞移行细胞和和浦肯野纤维浦肯野纤维。心脏传导阻滞的类型v窦房传导阻滞窦房传导阻滞：发生在窦房结与心房之间。v房室传导阻滞房室传导阻滞：发生在心房与心室之间。v房内传导阻滞房内传导阻滞：位于心房内。v室内传导阻滞室内传导阻滞：位于心室内。v临床上最常见的是房室传导阻滞。临床上最常见的是房室传导阻滞。房室传导阻滞v定义：指房室交界区
2、脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞可发生在房室结、希氏束及束支等不同部位。v分型：一度传导阻滞 二度传导阻滞：莫氏1型和2型 三度传导阻滞 一度房室传导阻滞心电图特征v心电图表现：PR间期超过0.20s；每个P波后均有QRS波群 。v 二度传导阻滞：莫氏1型心电图特征v表现为PR间期逐渐延长直至QRS波脱落（P波不能下传），RR间期逐渐缩短直至一个P波不能下传，包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍，常见房室传导比例为3：2或5：4. 二度传导阻滞：莫氏2型心电图特征v表现为PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现一个或数个心室漏搏，下传心动周期的PR可正
3、常或延长。心室漏搏次数越多，心室率越慢，预后越差。 三度传导阻滞心电图特征v心电图表现：PP间隔相等，RR间隔相等，但P波与QRS波群互不相关；心房率快于心室率；QRS波群形态正常或宽大畸形，QRS波的形态与频率取决于室内逸搏点的位置。如在希氏束附近，则心室率稍快（4060次/分），形态变异较小，心律较稳定；如离室内传导系统远，则心室率慢（40次/分），形态变异大，心律也不稳定。房室传导阻滞的病因v正常人或运动员可出现莫氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关v更多见于病理情况下：如缺血性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病、感染性心内膜炎、急性风湿热、电解质紊乱、药物中毒等。临床表现v一度房室传导阻滞常
4、无临床症状。v二度房室传导阻滞可有心悸、胸闷、心搏漏心悸、胸闷、心搏漏跳感。跳感。v三度房室传导阻滞的症状取决于心室率的快慢，心室率过慢可有头晕、眩晕、乏力、心头晕、眩晕、乏力、心绞痛、心力衰竭绞痛、心力衰竭，重者可因脑供血不足而出现意识障碍意识障碍，甚至发生阿阿-斯综合征、猝死。斯综合征、猝死。体征体征v一度房室传导阻滞时第一心音强度一度房室传导阻滞时第一心音强度减弱；减弱；v二度及三度房室传导阻滞的第一心二度及三度房室传导阻滞的第一心音可有强弱变化，心律可不整；音可有强弱变化，心律可不整；v三度房室传导阻滞听诊可闻大炮音，三度房室传导阻滞听诊可闻大炮音，并可见到颈静脉巨大并可见到颈静脉巨大
5、波。波。 治疗要点治疗要点v一度或二度一型房室阻滞心室率不太慢者无需特殊治疗。v二度2型或三度房室阻滞如心室率慢伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至阿-斯综合征发作者，应给予心脏起搏治疗心脏起搏治疗。（后面由后面由两位护士长具体陈述两位护士长具体陈述）v阿托品、异丙肾上腺素仅适用于无心脏起搏条件的应急情况。v夏传英夏传英 女女 80岁岁 住院号住院号8116于于2010年年5月月4日日10am入院入院v患者因反复胸闷、心悸患者因反复胸闷、心悸2天入院，伴有头晕。无明天入院，伴有头晕。无明显诱因，曾自服速效救心丸，症状无缓解。急诊显诱因，曾自服速效救心丸，症状无缓解。急诊心心电图发现：电图发现：2
6、：1 AVB STT异常异常，随即收入我院。，随即收入我院。v入院时神志清楚，平车送入，有紧张与焦虑情绪。入院时神志清楚，平车送入，有紧张与焦虑情绪。语言视力听力正常，口腔黏膜皮肤完整，二便正常、语言视力听力正常，口腔黏膜皮肤完整，二便正常、平素生活自理，饮食平素生活自理，饮食偏咸，偏咸，无其他嗜好，无药物过无其他嗜好，无药物过敏史。既往有胆囊切除史。病程中患者睡眠一般，敏史。既往有胆囊切除史。病程中患者睡眠一般，平时未口服地高辛等药。平时未口服地高辛等药。v 入院后初步诊断：入院后初步诊断：v 冠心病、心功能二级冠心病、心功能二级v 心律失常：二度心律失常：二度型房室传导阻型房室传导阻v 滞
7、滞 心功能级心功能级护理诊断及措施护理诊断及措施v10.5.4 11Amv一、一、 P潜在并发症潜在并发症猝死，与严重心律失常致心搏出量减少猝死，与严重心律失常致心搏出量减少引起脑和心肌血供不足有关。引起脑和心肌血供不足有关。v I、1.嘱咐患者绝对卧床休息，做好生活护理。嘱咐患者绝对卧床休息，做好生活护理。v 2.遵医嘱给予吸氧，心电监护，条件允许可安置遵医嘱给予吸氧，心电监护，条件允许可安置CCU病病房，备好急救药品、物品、仪器，做好抢救准备。积极完善房，备好急救药品、物品、仪器，做好抢救准备。积极完善介入治疗的术前准备。介入治疗的术前准备。v 3.患者入院后给予异丙肾加患者入院后给予异丙
8、肾加500ml的液体中静脉维持，的液体中静脉维持， 输液泵严格控制输液速度，严密监测心律、心率的变化。输液泵严格控制输液速度，严密监测心律、心率的变化。v 4. 定期监测电解质、心电图的变化，心电发现异常，及定期监测电解质、心电图的变化，心电发现异常，及时报告医生并协助处理。（付具体日期的电解质、心电图、时报告医生并协助处理。（付具体日期的电解质、心电图、动态心电图的结果）动态心电图的结果）v 5.指导其进低盐低脂饮食，少量多餐，避免过饱。指导其进低盐低脂饮食，少量多餐，避免过饱。v5.8 10Am O:患者起博心律正常，未发生猝死。患者起博心律正常，未发生猝死。v二、二、P紧张与焦虑紧张与焦
9、虑vI、1.创造舒适的环境，保证患者能够得到充足的休息时间；创造舒适的环境，保证患者能够得到充足的休息时间； 介绍主管医生，护士，建立和谐的医患关系，使其尽快消除介绍主管医生，护士，建立和谐的医患关系，使其尽快消除陌生感。陌生感。v 2.告知疾病的严重性及先进的医疗技术，让其了解此病告知疾病的严重性及先进的医疗技术，让其了解此病的可治性，使其做到积极配合，并树立战胜疾病的信心。的可治性，使其做到积极配合，并树立战胜疾病的信心。v 3.鼓励家人给予积极的心理支持，解除其后顾之忧。鼓励家人给予积极的心理支持，解除其后顾之忧。v v5.6 4Pm O:患者情绪基本稳定。患者情绪基本稳定。v三、三、P
10、有受伤的危险有受伤的危险 心律失常引起晕厥及活动无耐力有关。心律失常引起晕厥及活动无耐力有关。v I、1.评估危险因素：了解病人晕厥特性，告知先兆指评估危险因素：了解病人晕厥特性，告知先兆指征。征。v 2.加用床栏，加强巡视，并留陪客一人加用床栏，加强巡视，并留陪客一人24小时陪护。小时陪护。v 3.避免诱因：避免剧烈活动情绪激动，快速改变体避免诱因：避免剧烈活动情绪激动，快速改变体位，一但出现头晕等症状，立即取平卧。位，一但出现头晕等症状，立即取平卧。v 4.协助并指导床上大小便，排便时避免屏气用力。协助并指导床上大小便，排便时避免屏气用力。v5.8 10Am O:患者无受伤发生。患者无受伤
11、发生。v患者于5.6日6：25p.m.7：00 p.m. 在局麻v下行介入手术 ， 手术成功后安返病房。故于v5.6 8Pm提出第四、第五个护理问题：v四、四、P潜在并发症潜在并发症伤口出血或囊袋血肿、感伤口出血或囊袋血肿、感v 染、电极移位，心律失常等。染、电极移位，心律失常等。v I 、1.术前向病人耐心解释安装心脏起搏器的目的和方术前向病人耐心解释安装心脏起搏器的目的和方法，术中加强无菌技术操作，病人穿刺部位皮肤消毒需彻法，术中加强无菌技术操作，病人穿刺部位皮肤消毒需彻底底 。v 2.若服有抗凝药物，术前应停用。若服有抗凝药物，术前应停用。v 3.术后严格实施正确的卧位，术侧肢体制动术后
12、严格实施正确的卧位，术侧肢体制动2-3天。天。避免术肢上抬及外展；严密观察伤口、体温、血压、心率、避免术肢上抬及外展；严密观察伤口、体温、血压、心率、心律的变化。心律的变化。v 4.术后常规使用抗生素，注意保暖，防止受凉。术后常规使用抗生素，注意保暖，防止受凉。v5.10 10Am O: 患者未发生上述并发症患者未发生上述并发症 。五、五、P知识的缺乏知识的缺乏与缺乏知识来源有关。与缺乏知识来源有关。v I、1:向病人及家属讲解心律失常的常见病因，诱因及防治知识向病人及家属讲解心律失常的常见病因，诱因及防治知识v 2：嘱病人注意劳逸结合，生活规律：保持乐观，稳定情绪：戒：嘱病人注意劳逸结合，生
13、活规律：保持乐观，稳定情绪：戒烟酒，避免摄入刺激性食物，避免饱餐烟酒，避免摄入刺激性食物，避免饱餐v 3：讲解心律失常诱发因素：讲解心律失常诱发因素：v 情绪紧张情绪紧张:过度劳累过度劳累:急性感染急性感染:受凉，寒冷刺激受凉，寒冷刺激:进食刺激性食物进食刺激性食物:不不良生活习惯：如吸烟，饮酒，饮浓茶和咖啡。良生活习惯：如吸烟，饮酒，饮浓茶和咖啡。v 4.起搏器知识指导：告知病人起搏器的设置的设置频率及使用年起搏器知识指导：告知病人起搏器的设置的设置频率及使用年限。随身携带心脏起搏器卡片，注明安装时间及类型。限。随身携带心脏起搏器卡片，注明安装时间及类型。v 5.安装起搏器后，告知病人不能再
14、做磁共振检查，不能用电手术安装起搏器后，告知病人不能再做磁共振检查，不能用电手术刀。避免强磁场和高电压的场所，如强磁场对起搏器有干扰时，应立即刀。避免强磁场和高电压的场所，如强磁场对起搏器有干扰时，应立即离开现场。离开现场。v 6.保持安装起搏器囊带处皮肤清洁，指导其经常观察有无红肿，保持安装起搏器囊带处皮肤清洁，指导其经常观察有无红肿，破溃，如有上述症状。应立即就诊。破溃，如有上述症状。应立即就诊。v 7.告知患者如有心慌，心悸，头晕，心率低于出院时起搏器设置告知患者如有心慌，心悸，头晕，心率低于出院时起搏器设置频率的频率的10%时，应立即到就近医院描记心电图。时，应立即到就近医院描记心电图。v 8.为了防止移动电话对起搏器的干扰，在使用和携带时，应离起为了防止移动电话对起搏器的干扰，在使用和携带时，应离起搏器搏器15厘米以上。厘米以上。v 9.避免术侧肢体抬高或负重，避免剧烈运动，以免影响起搏器功避免术侧肢体抬高或负重，避免剧烈运动，以免影响起搏器功能及电极脱位。能及电极脱位。v 10.术后术后13个月病人需复查一次，以后每半年复诊一次。个月病人需复查一次，以后每半年复诊一次。
