1、第三十三章第三十三章 胰腺疾病病人的护理胰腺疾病病人的护理泰兴市人民医院泰兴市人民医院2727区区卜剑卜剑学习目标学习目标识记：n概述胰腺的解剖生理特点n复述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定义理解：n描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰岛素瘤病人的临床表现n阐述急性胰腺炎及胰腺癌病人的处理原则n比较胰腺癌及壶腹部癌临床表现的异同点n概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、发病机制与病理生理运用：n运用护理程序为急性胰腺炎及胰腺癌病人提供护理学习内容学习内容 第一节解剖生理概要 第二节胰腺炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 慢性胰腺炎 第三节胰腺肿瘤和壶腹部癌 胰腺癌胰腺癌 壶腹部癌 胰岛素瘤 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理
2、概要【解解 剖剖】重量：82117g，第二大腺体分为：头、颈、体、尾四部分血供：丰富；静脉回流入门静脉淋巴：注入胰上、下淋巴结与脾淋巴结神经支配：交感神经、副交感神经及内脏感觉神经支配直径23mm约85%的人胆总管与主胰管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头约15%的人胆总管与主胰管分别进入十二指肠或有间隔主胰管上方，单独开口于十二指肠副胰管副胰管胆总管胆总管主胰管主胰管识记识记【生生 理理】胰液7501500ml/d含多种消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等（以不具活性的酶原形式存在）（以不具活性的酶原形式存在）胰岛内的多种细胞参与，以（B）细胞为主，分泌胰岛素识记识记 第二节第二节 胰腺
3、炎胰腺炎一、一、急性胰急性胰腺炎腺炎( (acute pancreatitis) ) 概念：胰酶异常激活、自身消化及对周概念：胰酶异常激活、自身消化及对周围脏器产生消化作用而引起炎症性疾病。围脏器产生消化作用而引起炎症性疾病。识记识记【病因与发病机制病因与发病机制】1. 胆道疾病：我国的主要病因2. 过量饮酒：西方国家的主要病因 3. 十二指肠液反流 4. 高脂血症5. 创伤因素 6. 其他：饮食因素、感染因素、内分泌和代谢因素、药物因素等理解理解胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管主胰管与胆总管“”梗阻梗阻胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管
4、胰管管腔内压胰管管腔内压胆酸等成分激活胰酶胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰液进入胰腺实质胰腺胰腺“”我国占我国占30%30%，西方可达，西方可达6060 胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）酒精酒精 胰液内蛋白质沉淀胰液内蛋白质沉淀 胰管阻塞胰管阻塞 Oddi 扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿 酒精进食酒精进食 胰腺高分泌状态胰腺高分泌状态 酒精酒精 胃泌素分泌胃泌素分泌 胃壁细胞胃酸分泌胃壁细胞胃酸分泌 促胰液素分泌促胰液素分泌 食物食物 胰液分泌胰液分泌 胰管内压胰管内压 【病理病理】 按病理分按病
5、理分 水肿型：水肿型：80%，预后良好 出血坏死型：出血坏死型： 按病因分按病因分 胆源性 乙醇性等 损伤性 药物性 妊娠性 按病程及严重程度按病程及严重程度 轻型 重症MODS坏死急性期后胰腺假性囊肿胰腺脓肿理解理解胰蛋白酶激活其他酶造成：胰蛋白酶激活其他酶造成：糜蛋白酶消化蛋白糜蛋白酶消化蛋白组织；组织；磷脂酶磷脂酶A可使逆流胆汁中的卵磷脂变为溶血卵磷脂，可使逆流胆汁中的卵磷脂变为溶血卵磷脂，致致胰腺组织坏死胰腺组织坏死；脂肪被脂肪被脂肪酶脂肪酶分解成脂肪酸后与钙结合形成脂肪酸分解成脂肪酸后与钙结合形成脂肪酸钙，即钙，即皂化斑皂化斑；弹力纤维酶弹力纤维酶分解血管壁弹力纤维导致分解血管壁弹力
6、纤维导致血管损伤血管损伤、出、出血；血；胶原酶胶原酶使胶原纤维溶解等，上述变化结果均导致使胶原纤维溶解等，上述变化结果均导致胰胰腺出血和坏死。腺出血和坏死。急性出血坏死性胰腺炎，胰腺整体发黑【临床表现临床表现】1 1、症状、症状 腹痛:突发持续剧烈两侧腰背部放射痛，诱因 腹胀 恶心、呕吐：早、频繁、吐后痛不减轻 发热 黄疸 休克（早期低血容量、晚期感染性）和脏器功能障碍2、体征、体征 腹膜炎体征 皮下出血（皮下脂肪溶解,毛细血管破裂出血所致） Grey-Turner征 Cullen征理解理解严重腹胀严重腹胀-腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症Grey-TurnerGrey-Turner征征发生率
7、约发生率约3%3%，为重症急性胰，为重症急性胰腺炎的表现（腺炎的表现（腰部、季肋部和下腹部皮肤出腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑。）现大片青紫色瘀斑。）【辅助检查辅助检查】1 1、实验室检查、实验室检查胰酶测定胰酶测定主要诊断手段之一主要诊断手段之一血清淀粉酶：血清淀粉酶：发病2h后开始升高，24h达高峰尿淀粉酶：尿淀粉酶：发病24h后开始升高，48h达高峰其它检查其它检查血清脂肪酶升高血钙降低血糖升高白细胞增高、血气分析指标异常等熟悉熟悉2 2、影像学检查、影像学检查B超：主要用于诊断胆源性CT：重要的诊断方法，能鉴别水肿性和坏死性急性胰腺炎MRCP：有助于判断胆管及胰管的情况磁共
8、振胰胆管磁共振胰胆管造影造影正常胰腺的正常胰腺的CTCT图像图像急性胰腺炎的急性胰腺炎的CTCT图像图像监护胰腺 “休息”的措施 禁食、禁水、胃肠减压水、电解质平衡防治胰周感染 营养支持腹腔灌洗 对症处理 中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠中药静脉制剂（生脉注射液等）外敷药物（如六合丹、芒硝等）西医西医中医中医【处理原则处理原则】1、非手术治疗、非手术治疗理解理解2、手术治疗、手术治疗适应症适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、 急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并 发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊
9、肿者。 目目 的的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清 除坏死组织，解除胆道梗阻。除坏死组织，解除胆道梗阻。 术术 式式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则胰腺及胰周坏死组织清除术或规则 性胰腺切除术性胰腺切除术 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术 三造瘘：胃、空肠造瘘、三造瘘：胃、空肠造瘘、T T管引流管引流【常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题】1. 急性疼痛 与胆道梗阻、胰腺及其周围组织炎症有关2. 有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关3. 营养失调 低于机体需要量 与呕吐、禁食和大量消耗有关4. 体温过高 与胰腺坏死
10、、继发感染或并发胰腺脓肿有关5. 潜在并发症 出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、 MODS等【护理措施护理措施】（一）非手术治疗护理（一）非手术治疗护理/ /术前护理术前护理1、疼痛护理禁食、持续胃肠减压抗胰酶药、解痉镇痛药舒适的体位运用运用2、维持水、电解质及酸碱平衡观察生命体征、神志等、监测电解质及酸碱平衡、记录24小时出入液量，必要时监测CVP及每小时尿量发生休克时迅速建立静脉输液通路，补液扩容酌情补充电解质3. 维持营养需要量：PN、EN4. 降低体温5. 心理护理 维持营养素供给维持营养素供给 PN EN+PN EN+经口饮食经口饮食 （二）术后护理（二）术后护理 1、腹腔双套管灌洗引流
11、护理持续腹腔灌洗：冲洗速度为2030滴/分保持引流通畅：持续低负压吸引观察引流液颜色、量和性状：警惕出血、胰瘘、肠瘘的发生维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流液量拔管护理：体温、白细胞、引流液淀粉酶值正常，腹腔引流液5ml/d，可考虑拔管运用运用2、空肠造瘘管护理管道妥善固定于腹壁保持管道通畅营养液输注的注意事项：现配现用，使用时间不超过24h；注意输注的速度、浓度和温度；观察有无腹胀、腹泻等并发症运用运用3、并发症的观察与护理出血原因：手术创面的活动性出血、消化液腐蚀引起的腹腔大血管出血、感染坏死组织侵犯引起的消化道大出血或应激性溃疡出血等护理措施运用运用胰瘘腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流
12、管或伤口流出无色清亮液体时，应警惕发生胰瘘护理措施减少胰腺分泌：禁食、胃肠减压，生长抑素严密观察引流液体的颜色、量和性状半卧位，引流通畅，必要时作腹腔灌洗引流保护腹壁瘘口周围皮肤运用运用肠瘘出现明显的腹膜刺激征，有粪便样液体或输入的肠内营养液流出，应考虑肠瘘护理措施持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅纠正水、电解质紊乱，加强营养支持指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮肤运用运用（三）健康教育（三）健康教育1. 减少诱因：治疗胆道疾病、戒酒、预防感染、正确服药等，预防复发2. 休息与活动3. 合理饮食：少量多餐4. 控制血糖及血脂5. 定期复查：出现并发症及时就诊二、慢性胰腺炎二、慢性胰腺炎（c
13、hronic pancreatitis）了解了解【病因及病理病因及病理】1. 主要病因：胆道疾病和慢性酒精中毒2. 主要病理改变：进行性的大量纤维组织增生，取代了正常胰腺组织 【临床表现临床表现】1.腹痛腹痛最常见最常见 2.胰腺内外分泌功能下降胰腺内外分泌功能下降 3.慢性胰腺炎的慢性胰腺炎的四联征四联征 腹痛腹痛 体重下降体重下降 糖尿病糖尿病 脂肪泻脂肪泻【辅助检查辅助检查】1、实验室检查、实验室检查血、尿淀粉酶可增高粪便在显微镜下可见到脂肪球部分病人尿糖和糖耐量试验阳性2、影像学检查：、影像学检查：B超、超、CT、MRI、ERCP等等【处理原则处理原则】1、非手术治疗、非手术治疗病因治
14、疗饮食控制补充胰酶镇痛治疗糖尿病营养支持了解了解引流术胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合术胆道手术内脏神经破坏手术胰体、尾切除术2、手术治疗、手术治疗目的是缓解疼痛和去除并发症如胆目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要引流术和切除术道梗阻等，主要引流术和切除术【护理要点护理要点】1. 心理护理2. 饮食指导3. 疼痛护理：禁用吗啡、可卡因一、胰腺癌一、胰腺癌第三节第三节 胰腺肿瘤和壶腹部癌胰腺肿瘤和壶腹部癌胰腺癌是胰腺癌是恶性程度很高恶性程度很高的消化道肿瘤的消化道肿瘤4040岁以上好发，男女岁以上好发，男女 1.51.5：1 190%90%诊断后诊断后1 1年内死亡年内死亡95%95%诊断后
15、诊断后3 3年内死亡年内死亡5 5年生存率仅为年生存率仅为1-3%1-3%胰腺癌胰腺癌2/32/3是胰头癌是胰头癌识记概识记概念念【病病 因因】长期吸烟：唯一公认的危险因素，与吸烟量呈正相关其他因素：高蛋白和高脂肪饮食、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎、遗传因素等可能与本病有关理解理解【病病 理理】类型类型导管细胞腺癌多见，约占90%，其次为腺泡细胞癌和粘液性囊腺癌等胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，最常见的部位是胰头部转移和扩散途径转移和扩散途径局部浸润和淋巴转移为主部分经血行转移至肝、肺、骨等处理解理解【临床表现临床表现】1. 上腹痛首发症状2. 黄疸主要症状3. 消化道症状4. 消瘦和乏力5. 其
16、他：发热、胰腺炎发作、糖尿病等理解理解【辅助检查辅助检查】1 1、实验室检查、实验室检查 血清生化检查 胆红素升高 淀粉酶和血糖升高 肿瘤标记物 CEA升高 CA19-9升高：特异性较好2 2、影像学检查、影像学检查B超：首选检查方法EUS：发现直径1.0cm的小胰癌CT：常用检查方法MRI和MRCP：MRCP可显示胰胆管扩张、梗阻情况，具有重要诊断意义ERCP：显示胆管或胰管狭窄或扩张，进行活检PTC和PTCD：术前减黄及引流【处理原则】1. 1. 根治性手术根治性手术2. 2. 姑息性手术姑息性手术3. 3. 辅助治疗辅助治疗（Whipple）（PPPD）左半胰切除术左半胰切除术全胰切除全
17、胰切除胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术胃肠吻合术、内脏神经节毁损术化疗、放疗、免疫疗法、中医中药化疗、放疗、免疫疗法、中医中药理解理解Whipple手术图示 术前 术后胆胆肠肠吻吻合合口口胃空肠吻合胃空肠吻合口口胰空肠胰空肠吻合口吻合口红色为手术红色为手术切除范围切除范围Whipple术后消化道与引流管胰空肠胰空肠吻合口吻合口胃胃胰胰胃空肠吻合口胃空肠吻合口空肠空肠胆管胆管胆管胆管空肠空肠吻合吻合口口胆胆肠肠吻吻合合口口引引流流管管膈膈下下引引流流管管胰肠胰肠吻合吻合口处口处引流引流管管 防三瘘防三瘘 胰空肠吻合口瘘 胆空肠吻合口瘘 胃肠吻合
18、口瘘术后术后710天为高峰期天为高峰期护理评估护理评估术前评估术前评估 健康史 身体状况 心理-社会状况术后评估术后评估 手术情况：麻醉、手术方式，术中出血量、补液量及安置引流管的情况 身体状况：腹部体征、引流情况、并发症等 心理-社会状况【常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题】1. 焦虑 与对癌症的诊断、手术治疗缺乏信心及担心预后有关2. 急性疼痛 与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关3. 营养失调 低于机体需要量 与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关4. 潜在并发症 出血、胰瘘、胆瘘、感染、血糖异常等【护理目标护理目标】1. 病人焦虑减轻2. 病人疼痛缓解或消失3. 病人营养状况得到
19、改善4. 并发症得到预防或并发症被及时发现和处理【护理措施护理措施】（一）术前护理（一）术前护理1. 心理护理2. 疼痛护理：疼痛剧烈者，使用镇痛药3. 改善营养状态4. 改善肝功能：有黄疸者，静脉输注维生素K15. 肠道准备6. 其他措施：控制血糖，胆道梗阻并继发感染者予抗生素控制感染（二）术后护理（二）术后护理1. 严密的病情观察2. 营养支持3. 术后并发症：出血、胰瘘、胆瘘、感染、血糖异常（三）健康教育（三）健康教育1. 自我监测 2. 合理饮食3. 按计划化疗4. 定期复查【护理评价护理评价】1. 焦虑减轻，情绪稳定2. 疼痛缓解或得到控制3. 营养状况改善，体重得以维持或增加4.
20、并发症得到预防或并发症被及时发现和处理二、壶腹部癌二、壶腹部癌【临床表现临床表现】 区别 胰头癌胰头癌 壶腹部癌壶腹部癌 恶性程度恶性程度 高高 低低 手术切除率手术切除率 低低 高高 5 5年生存率年生存率 低低 高高 黄疸出现黄疸出现 较晚较晚 较早较早 黄疸特征黄疸特征 进行性进行性 波动性波动性理解理解三、胰岛素瘤三、胰岛素瘤了解了解【临床表现临床表现】低血糖诱发儿茶酚胺释放症低血糖诱发儿茶酚胺释放症心慌、震颤、面色苍白、出汗、心动过速、乏力、饥饿等 神经性低血糖症神经性低血糖症人格改变、精神错乱、癫痫发作和昏迷【辅助检查辅助检查】1 1、实验室检查、实验室检查Whipple三联症：对
21、诊断具有重要意义空腹血糖测定葡萄糖耐量试验血清胰岛素水平胰岛素与血糖比值测定 2 2、影像学检查：、影像学检查：B B超、超、CTCT、MRIMRI等等【处理原则及护理处理原则及护理】一旦确诊，应尽早手术切除注意血糖监测及饮食护理复习思考题 胰腺癌好发的部位是（ ） A.胰头胰尾 B.胰颈 C.胰体 D.全胰腺 壶腹部周围癌包括（ ） A.胰头癌 B.十二指肠乳头癌 C.胆总管末端癌 D.胃窦癌 E.壶腹部癌 胰腺癌最常见的首发症状是（ ） A.上腹痛及上腹饱胀不适 B.黄疸 C.食欲缺乏 D.消化不良 E.乏力、消瘦 胰头癌的临床表现包括（ ） A.腹痛 B.黄疸 C.消瘦 D.发热 E.呕吐 患者女性，56岁，右上腹刀割样绞痛、发热、黄疸，间歇性反复发作，最可能的诊断是（ ） A.胰头癌 B.肝癌 C.胆总管结石 D.阿米巴肝脓肿 胰腺癌有明显黄疸患者术前需补充的维生素是（ ） A.维生素A B.维生素B C.维生素D D.维生素K 胰头十二指肠切除术（Whipple）切除范围包括（ ） A.远端胃体 B. 幽门 C.胆囊 D.胆总管 E.空肠上段 有关胰腺癌说法正确的是（ ） A.男性多见 B.以胰头癌多见 C.腹痛是最常见的症状 D.间歇性黄疸是主要体征 E.胆瘘是术后的并发症之一 Whipple术后的并发症包括（ ）A.胆瘘 B.胰瘘 C.肠瘘 D.糖尿病 E.脂肪泻
