1、. . .20102010年中国高血压防治指南要点年中国高血压防治指南要点 1我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。2高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。3降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低4CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。5高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总
2、体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。6关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。7. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。. . . 1.高血压定义及测量方法高血压定义及测量方法(3种方法种方法) 1.诊室血压：在未服用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压=140和（或）舒张压=90mmHg。患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg,也诊断为高血压。 2.动态血压：24小时血压平均值=130/80mmHg,白天血压平均值=135/
3、85mmHg,夜间血压平均值=120/70mmHg 3.家庭自测血压：=135/85mmHg,建议连续测量7天，每天早晚各一次，取后6日血压平均值作为参考值. . .血压测量目前主要有以上三种方式，新指南增加对血压变异性的监测新指南在此方面更加强调（1）血压监测由之前的点对点监测，更加重视一定时间内的血压管理（2）血压变异性可以更全面预测心脑血管事件风险，血压变异性成为高血压监测的新的衡量指标，为高血压治疗提供了新的启示 新版指南指出1.诊室血压不能代表整体血压状况诊室血压不能代表整体血压状况2.动态血压监测反应不同时段血压的总体动态血压监测反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血
4、压，水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异评价短时血压变异3.家庭自测血压观察数长期变异情况，家庭自测血压观察数长期变异情况，评价长时血压变异评价长时血压变异2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南. . .新版指南在新版指南中，详细给出了干预生活方式降低血压和心血管危险的目标、做法及具体成效。包括：少吃钠盐，改用钾盐；控制体重；不吸烟；不酗酒；多运动；减轻精神压力，保持心理平衡。. . . 具体内容具体内容少吃钠盐。少吃钠盐。目标：每人每日食盐量逐步降至6克。手段：使用限盐勺，尽可能少吃钠盐；少吃味精、酱油等含钠盐的调味品；少吃或不吃含钠盐较高的食品，如咸菜、火腿、香肠以及各
5、种炒货；多吃新鲜果蔬；肾功能正常的人，平时做饭最好改用钾盐。成效：控制后，收缩压下降可达28毫米汞柱。控制体重。控制体重。目标：体重指数（千克/平方米）24；腰围：男性90厘米，女性85厘米。手段：建议采用规律运动的方式减肥，通常以每周减重0.51千克为宜。成效：每减重10公斤，可达到的收缩压下降范围在520毫米汞柱。规律运动。规律运动。目标：强度为中等量；每周35次；每次至少持续30分钟。手段：1.运动形式根据自己喜好选择，如步行、慢跑、骑车、游泳等。2.运动时做到循序渐进，首先是510分钟的轻度热身活动，然后是2030分钟的耐力活动或有氧运动，最后是放松阶段，约5分钟，逐渐减少用力，使心脑
6、血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。成效：由此达到的收缩压下降可达49毫米汞柱。低脂饮食。低脂饮食。血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的危险因素，也是影响高血压发展及预后的重要原因之一，而过高血脂常来源于饮食。目标：营养均衡。手段：建议每人每天吃的植物油要少于0.5两；少吃或不吃肥肉和动物内脏；其他动物性食物也不应超过每天12两；每天吃400500克蔬菜，和100克水果；每人每周可吃蛋类5个；适量豆制品或鱼类，奶类每日250克。成效：由此达到的收缩压下降可达814毫米汞柱戒烟限酒。戒烟限酒。吸烟和酗酒都是升高血压的原因之一，被动吸烟也同样危险。目标：彻底戒烟；避免
7、被动吸烟。白酒、葡萄酒、米酒、啤酒的量应分别控制在50毫升、100毫升、100毫升、300毫升之内。高血压患者不提倡饮酒。成效：戒烟限酒后收缩压下降可达24毫米汞柱。. . .3.实验室检查的更新实验室检查的更新2005年指南2010年指南主要变化基本项目血生化全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图血生化；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图推荐项目超声心动图颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol/或110mg/d时测量）C反应蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（若纤维素试纸检查
8、为阳性者检查此项目）眼底检查胸片24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）加入：24小时动态血压监测同型半胱氨酸脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）去掉：C反应蛋白（高敏感）更加重视对早期心血管危险因素的检测更加重视对早期心血管危险因素的检测. . . 研究显示高血压患者的血浆 Hcy水平显著高于正常人群 ,高 Hcy血症作为心脑血管疾病发生的一个独立危险因素 ,并与高血压等产生协同作用,加重高血
9、压对血管的损害 ,进而容易发生心、 脑、 肾并发症。治疗原则主要从控制 Hcy的生成 ,促进 Hcy的代谢以及对抗 Hcy的作用入手 ,进行治疗。提倡良好的生活习惯、 健康饮食、 合理补充叶酸、 维生素 B12和维生素 B6、 积极控制血压。 我国独立进行的多种维生素治疗试验以及叶酸治疗试验荟萃分析均显示，补充叶酸可显著降低脑卒中风险（-18%）。但补充叶酸对我国高血压患者脑卒中的预防作用仍有待进行更大规模临床试验研究。. . .分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高
10、血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度)160 100单纯收缩期高血压140 3.3mmol/L （130mg/dL）或或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10 mol/L心血管危险因素心血管危险因素中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版注：黄色字体为新增或改变注：黄色字体为新增或改变 . . .各国指南心血管危险因素比较危险因素JNC 72009 ESH/ESC2009 日本2010中国SBP/DBP脉压-年龄吸烟血脂异常空腹血糖糖尿病5.66.9mmol/L糖尿病6
11、.1-6.9mmol/LOGTT异常eGFR102cm,女88 cmBMI25kg/m2男90cm,女85cm代谢综合征-缺乏体力活动-早年发CVD家族史同型半胱氨酸-. . . 对于高血压合并糖尿病的患者建议常规检查24h尿白蛋白定量,采用测量晨尿或随机尿的白蛋白/肌酐比值代替24h尿白蛋白定量也是可取的。 估算的肾小球滤过率（eGFR）是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标。eGFR降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。 . . .影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素靶器官损害（TOD）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g
12、（3.5mg/mmol） 注：黄色字体为新增或改变注：黄色字体为新增或改变左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男男 125,女女 120g/m2颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度 12m/s（* 选择使用）踝/肱血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖1
13、1.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c） 6.5%. . .5. .高血压的治疗高血压的治疗高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。l抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。l定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是提出了高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概念的概念. . . 心血管综合征心血管综合征 新指南首次提出高血压是一种“心血管综合征
14、”必须综合治疗，在临床应根据心血管总体风险决定治疗措施，即在治疗时不单要注意降压，同时应关注对多种心血管危险因素（包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等）的综合干预，这样才可以有效降低死亡率。新指南强调了我国高血压与心血管风险的关联性，我国每年心血管病死亡300万人，占总死亡人数的40%以上，其中至少一半与高血压有关。 . . .：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任
15、何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。6.高血压的治疗目标高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标. . .新指南更加强调降压方式强调新指南更加强调降压方式强调和缓平稳和缓平稳 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 降压并非越快越好降压并非越快越好 对老年人、病程较长或已有对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该缓慢平稳降压速度应该缓慢平稳. . .血压目标血
16、压目标（1）针对不同人群，细化降压目标值（）针对不同人群，细化降压目标值（2）处于急性期的处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。2005年指南2010年指南一般高血压患者140/90140/90 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。 如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低； 舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老
17、年高血压SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险. . .关注儿童与青少年高血压，预防关口前移关注儿童与青少年高血压，预防关口前移 （1）近年研究显示，43%的儿童高血压20年后会发展为成人高血压，指南新增了少儿高血压章节。提出肥胖是少儿高血压发生的主要危险因素。因此，指南强调了对这类儿童从小进行健康教育和健康生活的重要性。（2）妊娠合并高血压在接受非药物治疗措施（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）以后，血压150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130 140/8090mmHg、在可耐受情况下还可进
18、一步降低；孕妇禁用ACEI及ARB。. . . 7.治疗策略： 初诊高血压 评估其他危险因素、靶器官损伤及合并的临床情况 开始改善生活方式（非药物治疗）按绝对危险分层 极高危 高危 中危 低危立即开始药物治疗治疗监测血压及其他危险因素1个月治疗监测血压及其他危险因素3个月SBP140mmHg 或DBP90mmHg 开始药物治疗SBP140mmHg和DBP90mmHg 继续监测SBP140mmHg或DBP90mmHg 考虑药物治疗SBP140mmHg和DBP90mmHg 继续监测 多次 测压多次 测压. . .降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降
19、压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压. . .常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）样硬化（去掉：妊娠）无无快速型心律失常快
20、速型心律失常, , 心力衰竭心力衰竭CCB（非二氢吡啶类（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速- -度房室传导阻滞度房室传导阻滞心力衰竭心力衰竭ACEI心力衰竭、心力衰竭、心绞痛心绞痛、左心室肥厚左心室肥厚、左心室功能左心室功能不全、不全、颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿糖尿病肾病、病肾病、蛋白尿蛋白尿/ / 微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿蛋白尿/ / 微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、冠心病冠心病、心力衰竭心力衰竭
21、、左心室肥厚、左心室肥厚、心房颤动预防心房颤动预防、ACEIACEI引起的咳嗽、引起的咳嗽、代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、高龄老年高血压、单单纯收缩期高血压纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂 (醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭心力衰竭（去掉
22、：妊娠）（去掉：妊娠）度房室阻滞度房室阻滞哮喘哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员病、糖耐量低减、运动员-受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭. . . 新增降压药物新增降压药物1.新增直接肾素受体抑制剂类药物：阿利吉仑，150-300mg2.新增固定复方制剂表：5种传统复方制剂、13种新型复方制剂及3种降压药与非降压药复方制剂（如氨氯地平/阿托伐他丁）。阿利吉仑是新一代非肽类肾素阻滞药，能在第一环节阻断RAS系统，降低肾素活性，不影响缓激肽和前列腺素的代谢，起到降血压和治疗心血管疾病的作用。从目
23、前研究来看阿利吉仑是强效的、高度选择性的、口服有效的、长效的新一代抗高血压药物。该药作用于肾素依赖性，因此加大剂量给药只会延长时间不会导致血压骤降。尽管阿利吉仑显示出较好的降压作用，但降压治疗的主要目标是防止并发症，而现在还不能确切得知阿利吉仑能否防止产生心衰等并发症以及能否对肾起保护作用。 . . . 确诊高血压确诊高血压 血压160/100mmHg 低危患者 血压血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；A
24、RB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗降压治疗流程（强调起始联合）降压治疗流程（强调起始联合）. . .明确优选联合治疗方案明确优选联合治疗方案明确优化的联合治疗方案的推荐明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势提出固定配比复方是治疗的新趋势. . .特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴
25、卒中140/90 mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般130/80mmHg；老年或伴严重冠心病
26、140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗140/90 mmHg受体阻滞剂，ACEI，. . .8.代谢综合征（定义更新）代谢综合征（定义更新）：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性男性90 cm, 女性女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血压病史，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖空腹血
27、糖 6.1 mmol/L, 糖负荷糖负荷2h血糖血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。满足上述或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。项者即可作出诊断。我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占占53.7%，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。降压药物主要推荐降压药物主要推荐ACEI或或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。 . . .指南更新要点基于中国高血压患者特点指南更新要点基于中国高血压患者特点 指南中明确指出中国高血压患者特点：l 高钠、低钾膳食, 是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素之一我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g以上INTERMAP研究中，反映膳食钠/钾量的24h尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关l 突出特点我国是脑卒中高发在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约58:1. . .
